Wprowadzenie

Odcinek lędźwiowy jest bardzo częstym i nawracającym schorzeniem mięśniowo-szkieletowym, w którym uważa się, że czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne przyczyniają się do bólu i niepełnosprawności. Aktualne zalecenia kliniczne kładą nacisk na promowanie samokontroli pacjentów, w szczególności poprzez edukację i ćwiczenia fizyczne. W tym kontekście, postrzeganie dolegliwości związanych z odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa może odgrywać ważną rolę w wynikach leczenia pacjentów, ponieważ może wpływać na strategie radzenia sobie, reakcje emocjonalne na chorobę i zaangażowanie w leczenie. Pojawiające się dowody sugerują, że postrzeganie choroby może wpływać na wyniki leczenia osób z odcinkiem lędźwiowym. Co ważne, reprezentacje choroby są uważane za czynniki modyfikowalne, które można potencjalnie rozwiązać poprzez odpowiednie zarządzanie kliniczne. Model opieki BetterBack został opracowany jako oparte na fizjoterapii podejście do bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa, mające na celu między innymi poprawę postrzegania choroby związanej z odcinkiem lędźwiowym. i promowanie możliwości pacjentów. W związku z tym w niniejszym badaniu zbadano, w jaki sposób wdrożenie tego modelu opieki wpływa na wyniki leczenia pacjentów z odcinkiem lędźwiowym.

Metody

Projektowanie

Niniejsze badanie było zaplanowaną wtórną analizą danych z poprzedniego badania klinicznego. Oryginalne badanie było randomizowanym, kontrolowanym badaniem z pojedynczą ślepą próbą, w którym oceniano opiekę fizjoterapeutyczną po wdrożeniu modelu opieki BetterBack (MoC) w porównaniu z rutynową opieką świadczoną wcześniej. 

Uczestnicy i otoczenie

Łącznie 467 pacjentów poszukujących opieki fizjoterapeutycznej z powodu bólu na odcinku lędźwiowym zostało kolejno zrekrutowanych z 15 publicznie finansowanych klinik fizjoterapii podstawowej opieki zdrowotnej. Kliniki zostały podzielone na trzy klastry w oparciu o strukturę geograficzną i organizacyjną. W badaniu zastosowano stopniową randomizację klastrową, co oznacza, że pacjenci nie byli indywidualnie randomizowani, ale otrzymywali rutynową opiekę lub model opieki BetterBack (MoC) w zależności od klastra klinicznego i czasu w trakcie badania, kiedy szukali opieki. Fizjoterapeuci z pierwszego klastra zostali przeszkoleni w zakresie BetterBack MoC na początku badania i prowadzili interwencję przez cały okres badania. przez cały okres badania. Fizjoterapeuci z drugiego klastra początkowo zapewniali rutynową opiekę, a następnie przeszli szkolenie w połowie badania, po którym wdrożyli BetterBack MoC. Fizjoterapeuci z trzeciego klastra zapewniali rutynową opiekę przez cały okres badania i stanowili grupę kontrolowaną.

Przeprowadzono również analizy wtórne w oparciu o faktycznie otrzymaną opiekę, z uczestnikami podzielonymi na kategorie w zależności od tego, czy otrzymali opiekę zgodną z wytycznymi, czy niezgodną z nimi, niezależnie od ich pierwotnego przydziału do grupy. Opieka zgodna z wytycznymi była zgodna z pięcioma kluczowymi zaleceniami zawartymi w lokalnie dostosowanych wytycznych klinicznych dotyczących ODCINKA LĘDŹWIOWEGO, w tym unikanie niepotrzebnych badań obrazowych i skierowań do specjalistów, zapewnienie edukacji pacjenta i ćwiczeń fizycznych oraz unikanie leczenia niepopartego dowodami.

Model opieki BetterBack został dostosowany do szwedzkiego kontekstu opieki zdrowotnej i obejmował kilka narzędzi pomocniczych, takich jak narzędzia do oceny i wnioskowania klinicznego, ścieżki opieki skoncentrowane na pacjencie, materiały edukacyjne dla pacjentów dotyczące leczenia bólu na odcinku lędźwiowym i samodzielnego radzenia sobie z nim, materiały do edukacji grupowej oraz materiały do programu przywracania sprawności funkcjonalnej. Celem było promowanie postępowania fizjoterapeutycznego zgodnego z zaleceniami. Czas trwania leczenia i liczba sesji zostały zebrane z dokumentacji medycznej.

Kryteria włączenia

• Wiek od 18 do 65 lat
• Biegła znajomość języka szwedzkiego
• Poszukiwanie opieki fizjoterapeutycznej w przypadku pierwszego lub nawracającego epizodu łagodnego odcinka lędźwiowego bólu (faza ostra, podostra lub przewlekła), z radikulopatią lub bez.

Kryteria wykluczenia

• Obecny nowotwór złośliwy lub nowotwór złośliwy w ciągu ostatnich 5 lat
• Złamanie kręgosłupowe
• Zakażenie kręgosłupowe
• Zespół ogona końskiego
• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa lub układowa choroba reumatyczna
• Operacja kręgosłupowa w ciągu ostatnich 2 lat
• Obecna ciąża lub ciąża w ciągu ostatnich 3 miesięcy
• Kwalifikacja do multimodalnej/wielospecjalistycznej rehabilitacji w przypadku złożonego długotrwałego bólu
• Ciężkie zaburzenia psychiczne

Analizy mediacyjne

Gdy mediatory (postrzeganie choroby i możliwość samoopieki) oraz wyniki (niepełnosprawność i ból) są zmiennymi ciągłymi, analizę mediacji można wykorzystać do rozbicia całkowitego efektu interwencji na różne ścieżki (rysunek 1).

Ścieżka c reprezentuje całkowity wpływ interwencji na wynik, w tym efekt, który występuje poprzez mediator.

Ścieżka a reprezentuje wpływ interwencji na potencjalny mediator. Innymi słowy, pokazuje, czy interwencja zmienia mediator.

Ścieżka b reprezentuje związek między mediatorem a wynikiem. Pokazuje, czy zmiany w mediatorze wpływają na wynik.

Efekt pośredni (ab) reprezentuje część efektu interwencji, która działa poprzez mediator. Oblicza się go poprzez pomnożenie ścieżki a i ścieżki b.

Efekt bezpośredni (c′) reprezentuje część efektu interwencji, która wpływa na wynik poprzez inne mechanizmy, z wyłączeniem badanego mediatora. 

Efekt pośredni można również interpretować przy użyciu dwóch perspektyw teoretycznych. Teoria działania koncentruje się na tym, czy interwencja skutecznie zmienia mediator (ścieżka a). Teoria konceptualna koncentruje się na tym, czy mediator faktycznie wpływa na wynik (ścieżka b).

Jeśli ścieżka a jest silna, oznacza to, że interwencja jest skutecznie ukierunkowana na mediatora. Jeśli ścieżka b jest silna, sugeruje to, że mediator jest ważnym czynnikiem wpływającym na wynik.

Mierniki wyników zgłaszanych przez pacjentów 

Zgłaszane przez pacjentów pomiary wyników (PROM) były zbierane na początku badania przez fizjoterapeutę prowadzącego podczas pierwszej wizyty. Dane kontrolne po 3 i 6 miesiącach zostały zebrane za pomocą kwestionariuszy wysłanych pocztą do pacjentów. 

W tym badaniu mediatory oceniano na początku badania i po 3 miesiącach obserwacji, natomiast wyniki mierzono na początku badania i po 6 miesiącach obserwacji. Te punkty czasowe zostały zaplanowane w celu zapewnienia prawidłowej kolejności czasowej między leczeniem, mediatorami i wynikami. Charakterystyka uczestników i potencjalne czynniki zakłócające zostały ocenione przed rozpoczęciem leczenia.

Wyniki

Podstawowymi wynikami tej wtórnej analizy były różnice grupowe w zakresie niepełnosprawności i intensywności bólu na odcinku lędźwiowym po 6 miesiącach od punktu odniesienia.

Niepełnosprawność mierzono za pomocą wskaźnika niepełnosprawności Oswestry'ego (ODI). Intensywność bólu oceniano za pomocą Numerycznej Skali Oceny Bólu na Odcinku Lędźwiowym (NRS-LBP), która obejmuje zakres od 0 (brak bólu) do 10 (najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić).

Zmiany w ODI i NRS-LBP w ciągu 6 miesięcy są powszechnie zalecanymi miarami oceny poprawy w zakresie bólu i funkcji u pacjentów z Odcinkiem Lędźwiowym. Stanowią one część głównych domen wyników zalecanych do badań klinicznych niespecyficznego bólu pleców.

Potencjalny mediator

W badaniu postawiono hipotezę, że model opieki BetterBack (MoC) zmniejszy niepełnosprawność i ból poprzez wpływ na dwa potencjalne mediatory: postrzeganie choroby przez pacjentów i umożliwienie im samoopieki.

Postrzeganie choroby związanej z odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa mierzono za pomocą Krótkiego Kwestionariusza Percepcji Choroby (BIPQ), który opiera się na zdroworozsądkowym modelu samoregulacji. Kwestionariusz zawiera dziewięć pozycji oceniających poznawcze i emocjonalne reprezentacje choroby. Osiem pozycji jest punktowanych od 0 do 10 i sumowanych do całkowitego wyniku w zakresie od 0 do 80, gdzie wyższe wyniki wskazują na bardziej zagrażające postrzeganie choroby.

Zdolność do samoopieki oceniano za pomocą narzędzia Patient Enablement Instrument (PEI), które mierzy postrzeganą przez pacjentów zdolność do rozumienia i radzenia sobie z chorobą. Wyniki wahają się od 0 do 12, przy czym wyższe wyniki wskazują na większe możliwości. PEI jest pomiarem przejściowym i dlatego nie jest oceniany na początku badania.

Potencjalne czynniki zakłócające 

Aby analizy mediacyjne wspierały interpretację przyczynową, należy spełnić kilka założeń, w tym brak niezmierzonych czynników zakłócających w relacjach między leczeniem, mediatorami i wynikami.

W głównym badaniu randomizacja pomogła zapewnić, że grupy leczenia były porównywalne na początku badania, co prawdopodobnie zmniejszyło zakłócenia w relacjach między leczeniem a mediatorami oraz między leczeniem a wynikami. Jednakże, zakłócenia mogą nadal istnieć w relacji między mediatorami a wynikami.

Aby temu zaradzić, na podstawie wcześniejszych badań i konsensusu w grupie badawczej uwzględniono kilka zmiennych towarzyszących przed leczeniem jako potencjalne czynniki zakłócające. Obejmowały one wiek, płeć, choroby współistniejące, poziom wykształcenia i czas trwania bólu.

W analizie eksploracyjnej porównującej opiekę zgodną z wytycznymi z opieką niezgodną z wytycznymi, pacjenci nie byli randomizowani. W związku z tym w relacjach między leczeniem, mediatorami i wynikami mogą występować czynniki zakłócające. Oprócz cech pacjenta, cechy fizjoterapeuty (płeć, wiek i doświadczenie kliniczne) zostały również uwzględnione jako potencjalne czynniki zakłócające.

Wyniki

Oceny wyjściowe zostały wypełnione przez 467 uczestników. Retencja po 3 miesiącach wyniosła 71% w grupie kontrolowanej i 75% w grupie interwencyjnej, podczas gdy retencja po 6 miesiącach wyniosła odpowiednio 56% i 62%. Charakterystyka demograficzna uczestników była podobna w każdej z grup. Fizjoterapeuci prowadzący leczenie mieli podobny poziom doświadczenia klinicznego w poszczególnych grupach.

Ogólnie rzecz biorąc, nie było znaczących różnic między grupami interwencyjnymi i kontrolowanymi pod względem niepełnosprawności, intensywności bólu pleców, postrzegania choroby lub możliwości samoopieki. Analiza wykazała jednak, że pacjenci, którzy posiadali bardziej nieprzystosowawcze przekonania na temat swojej choroby po trzech miesiącach, mieli tendencję do doświadczania większej niepełnosprawności i większej intensywności bólu po sześciu miesiącach. I odwrotnie, wyższy poziom samoopieki po trzech miesiącach wiązał się z mniejszą niepełnosprawnością i mniejszym bólem po sześciu miesiącach. Podczas gdy sama interwencja nie była bezpośrednio lepsza od rutynowej opieki, pacjenci, którzy otrzymali opiekę zgodną z wytycznymi klinicznymi, wykazywali bardziej pozytywne postrzeganie choroby i większe możliwości samoopieki. Czynniki te były z kolei powiązane z lepszymi wynikami poprzez efekty pośrednie, co sugeruje, że sposób, w jaki opieka wpływa na przekonania pacjentów i zdolność do samodzielnego zarządzania, może być ważny dla poprawy długoterminowych wyników.

Pytania i przemyślenia

Wyniki analizy mediacji rodzą ważne pytania dotyczące mechanizmów, poprzez które interwencje fizjoterapeutyczne mogą wpływać na wyniki u pacjentów z odcinkiem lędźwiowym bólu. Chociaż postrzeganie choroby i umożliwienie samoopieki były istotnie związane z niepełnosprawnością i wynikami w zakresie bólu, model opieki BetterBack (MoC) nie zmodyfikował znacząco tych mediatorów, podczas gdy podejście oparte na opiece zgodnej z wytycznymi tak. Sugeruje to, że chociaż czynniki te wydają się być istotnymi determinantami powrotu do zdrowia, strategie stosowane w BetterBack MoC - głównie edukacja pacjentów i ćwiczenia - są niewystarczające, aby znacząco zmienić postrzeganie choroby przez pacjentów. postrzegania bólu odcinka lędźwiowego przez pacjentów. i strategii radzenia sobie.

Alternatywne podejścia mogą oferować obiecujące możliwości. Na przykład, Terapia Funkcjonalna (Cognitive Terapia Funkcjonalna - CFT) wykazała zachęcające wyniki, jak podkreślono w poprzednim przeglądzie, w leczeniu bólu odcinka lędźwiowego poprzez ukierunkowanie przekonań, zachowań i wzorców ruchowych poprzez zindywidualizowaną edukację i stopniową ekspozycję na obawy związane z ruchem. Zmniejszając kinezjofobię i zajmując się nieprzystosowawczymi przekonaniami poprzez uczenie się przez doświadczenie, takie podejścia mogą skuteczniej modyfikować postrzeganie bólu odcinka lędźwiowego. 

Ogólnie rzecz biorąc, wyniki te podkreślają znaczenie dalszego badania i opracowywania interwencji zaprojektowanych specjalnie w celu ukierunkowania na psychologiczne i behawioralne mediatory, takie jak postrzeganie choroby i umożliwienie samoopieki. Przyszłe badania powinny zbadać, czy interwencje, które bardziej bezpośrednio odnoszą się do tych mechanizmów, mogą przynieść większą poprawę w zakresie bólu i niepełnosprawności.

Porozmawiaj ze mną

Z perspektywy metodologicznej w badaniu wykorzystano modelowanie równań strukturalnych (MECHANIZM) w celu zbadania mechanizmów leżących u podstaw efektów leczenia. Podejście to pozwala badaczom na jednoczesne modelowanie kilku ścieżek przyczynowych i oszacowanie efektów bezpośrednich (ścieżka c′), a także efektów pośrednich (ścieżka ab) poprzez analizę mediacji. W tych ramach ścieżka a reprezentuje wpływ interwencji na mediatora, podczas gdy ścieżka b reprezentuje związek między mediatorem a wynikiem.

Każda ścieżka odpowiada równaniu regresji opisującemu, w jaki sposób zmiany w jednej zmiennej są powiązane ze zmianami w innej zmiennej. Wyniki przedstawione w tabeli 3 pokazują, że interwencja nie wpłynęła znacząco na mediatory (nieistotne ścieżki a). Jednak mediatory były istotnie związane z wynikami (istotne ścieżki b), co wskazuje, że zmienne te są związane z wynikami pacjentów, ale nie zostały silnie zmodyfikowane przez interwencję.

Kolejna kwestia metodologiczna dotyczy wierności interwencji. Ważne jest ustalenie, czy fizjoterapeuci z grupy BetterBack MoC konsekwentnie stosowali protokół interwencji podczas konsultacji. Jeśli model opieki nie został wdrożony zgodnie z założeniami, mogło to zmniejszyć obserwowane efekty interwencji i przyczynić się do braku istotnej mediacji.

Zgodnie z opublikowanym protokołem badania BetterBack Model of Care, fizjoterapeuci otrzymali dwudniowy program szkoleniowy, dostęp do internetowej platformy edukacyjnej oraz dwugodzinne interaktywne warsztaty trzy miesiące po wdrożeniu programu. Chociaż środki te miały na celu wsparcie przyjęcia modelu opieki, protokół nie zawiera wyraźnego raportu z ilościowych pomiarów przestrzegania interwencji, takich jak kontrole wierności, audyty konsultacyjne lub znormalizowana punktacja przestrzegania.

Bez systematycznego monitorowania wierności leczenia trudno jest określić, czy interwencja była prowadzona konsekwentnie przez różnych klinicystów.

Przesłania na przyszłość

• Przekonania pacjentów silnie wpływają na wyniki leczenia.Negatywne Negatywne postrzeganie choroby na odcinku lędźwiowym kręgosłupa są związane z większą intensywnością bólu i niepełnosprawnością w czasie. To, jak pacjenci rozumieją swój stan, ma znaczenie dla powrotu do zdrowia.
• Pewność siebie jest kluczowa.Pacjenci, którzy czują się zdolni do radzenia sobie ze swoją chorobą (wyższy poziom samoopieki), zgłaszają mniej bólu i niepełnosprawności miesiące później.
• Opieka oparta na wytycznych może kształtować przekonania.Pacjenci otrzymujący opiekę zgodną z wytycznymi wykazywali bardziej pozytywne postrzeganie choroby i większe możliwości samoopieki w porównaniu z tymi, którzy nie otrzymywali opieki zgodnej z wytycznymi.
• Sama edukacja może nie zmienić przekonań w wystarczającym stopniu.Tradycyjna edukacja i programy ćwiczeń mogą niewystarczająco modyfikować postrzegania choroby, jaką jest lędźwiowy odcinek kręgosłupa.sugerując, że mogą być potrzebne bardziej ukierunkowane strategie psychologiczne lub behawioralne.
• Ukierunkowane przekonania jako część leczeniat.Podejścia takie jak fizjoterapia oparta na wiedzy psychologicznej, coaching behawioralny i stopniowana ekspozycja mogą pomóc w zmianie przekonań pacjentów i poprawić długoterminowe wyniki.

Odniesienie

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. Are illness perceptions and patient self-care enablement mediators of treatment effect in best practice physiotherapy low back pain care? Wtórne analizy mediacyjne w badaniu BetterBack. Physiother Theory Pract. 2024 Aug; 40 (8): 1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 May 19. PMID: 37204261.