Wprowadzenie

Artykuł ten nawiązuje do zeszłotygodniowej publikacji. Podczas gdy poprzedni artykuł badał biologiczne i mechaniczne podstawy adaptacji ścięgien, niniejszy artykuł przenosi punkt ciężkości na implikacje kliniczne. Konkretnie, przedstawia kontrolowane badanie kliniczne badające ćwiczenia z dużym obciążeniem w celu readaptacji ścięgien. ćwiczenia z dużym obciążeniem w celu readaptacji ścięgien. readaptacji ścięgien.

Aby krótko powrócić do kluczowych pojęć z poprzedniego artykułu, ścięgna nie są obojętnymi strukturami; są raczej biologicznie aktywnymi tkankami, w których złożone mechanizmy mechaniczne i komórkowe oddziałują w celu wsparcia regeneracji. Wśród kluczowych regulatorów zaangażowanych w adaptację ścięgien znajdują się czynniki transkrypcyjne Scleraxis (Scx) i Mohawk (Mkx), które odgrywają kluczową rolę odpowiednio w syntezie kolagenu typu I (fibrylogenezie) i dojrzewaniu ścięgien. Aktywacja tych czynników transkrypcyjnych jest jednak zależna od obciążenia.

W kontekście urazu ścięgna, zmienione właściwości mechaniczne mogą uniemożliwić odpowiednie przenoszenie obciążenia na zwyrodniałą część tkanki. Zjawisko to, znane jako ekranowanie naprężeńwystępuje, ponieważ zdrowsze, sztywniejsze obszary ścięgna pochłaniają nieproporcjonalną ilość obciążenia, podczas gdy bardziej podatne, zwyrodniałe obszary pozostają stosunkowo nieobciążone. W wyniku tego niewystarczająca stymulacja mechaniczna uszkodzonej części przyczynia się do powstawania blizn i dezorganizacji macierzy zewnątrzkomórkowej.

Pojawiające się dowody sugerują, że starannie zaprojektowane protokoły ćwiczeń - szczególnie te wykorzystujące lepkosprężyste właściwości tkanki ścięgien - mogą pomóc przezwyciężyć ten efekt osłony przed stresem. Optymalizując zastosowanie obciążenia, można stymulować obszar zwyrodnieniowy, promując w ten sposób reorganizację macierzy i powrót do zdrowia.

Metody

Badanie to było pojedynczym, zaślepionym, kontrolowanym badaniem obejmującym 12-tygodniowy program interwencyjny. Projekt składał się z trójramiennego badania w grupach równoległych, z uczestnikami przydzielonymi do jednej z trzech grup interwencyjnych.

BADANIE PRZESIEWOWE Badanie przesiewowe zostało przeprowadzone przez specjalistów medycznych i obejmowało kompleksową ocenę kliniczną oraz formalną diagnozę. Oprócz oceny po interwencji, sześć miesięcy po zakończeniu programu przeprowadzono ocenę kontrolną online.

Kryteria włączenia

• Uczestnicy płci męskiej
• Wiek 20-55 lat
• Przewlekła Tendinopatia Ścięgna Achillesa trwająca dłużej niż 3 miesiące

Diagnoza potwierdzona przez:

• USG (pokazujące co najmniej dyskretne obszary hipoechogeniczne w ścięgnie)
• Ocena kliniczna przeprowadzana przez lekarza
• Wynik VISA-A < 80, wskazujący na co najmniej umiarkowane nasilenie objawów

Jeśli objawy były obustronne, wybierano nogę o większym nasileniu (niższy wynik w skali VISA-A i większy ból). 

Kryteria wykluczenia

• Wstrzyknięcie kortykosteroidów do ścięgna Achillesa w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
• Stosowanie antybiotyków (np. fluorochinolonów, takich jak cyprofloksacyna, lewofloksacyna) w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
• Poprzednia operacja nogi.
• Zerwanie ścięgna lub objawy częściowego zerwania.
• Ogólnoustrojowe choroby zapalne (np. reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca).
• Spondyloartropatie (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa).

Przydział i zaślepienie 

Czterdziestu ośmiu kwalifikujących się uczestników zostało zapisanych i ukończyło wszystkie oceny wyjściowe (PRE T1-T3) przed przydzieleniem do grupy. Sekwencja przydziału została wygenerowana i zachowana w tajemnicy przez jednego badacza (G.R.) i pozostała ukryta przed wszystkimi innymi osobami zaangażowanymi w rekrutację, ocenę, nadzór i analizę danych. Dopiero po zakończeniu pomiarów wyjściowych oceniający został poinformowany o przydziale uczestnika do grupy. Wszystkie oceny zostały ustandaryzowane, hipotezy badania nie zostały ujawnione, a dane zostały zebrane i przeanalizowane anonimowo bez informacji o przydziale, zapewniając zaślepienie podczas przetwarzania i analizy danych.

Interwencja

Podczas okresu interwencji, w tygodniach 1, 2, 4, 8 i 11 przeprowadzono monitorowanie i nadzór za pośrednictwem telefonu i/lub poczty elektronicznej w celu zapewnienia przestrzegania protokołu. Uczestnicy otrzymali dzienniczek treningowy do dokumentowania częstotliwości treningów, obciążenia i progresji obciążenia. Dzienny poziom bólu rejestrowano za pomocą skali numerycznej (NRS). Udokumentowano również częstotliwość i treść sesji fizjoterapeutycznych. Dodatkowo, ogólny poziom aktywności fizycznej był śledzony za pomocą dziennika.

Uczestnicy mogli utrzymać swoje zwykłe rutyny treningu fizycznego, z jednym ograniczeniem: ból musiał pozostać poniżej 3/10 w skali NRS podczas ćwiczeń i przez 24 godziny po ich zakończeniu. Żaden dodatkowy trening siłowy ukierunkowany na zginacze podeszwowe nie był dozwolony podczas okresu interwencji.

Grupa terapii pasywnej: 

Uczestnicy w grupie terapii biernej otrzymali 12 sesji leczenia biernego. W okresie interwencji nie wykonywano żadnych ćwiczeń obejmujących zgięcie podeszwowe lub aktywne wzmacnianie.

Grupa Alfredson: 

Zalecana interwencja była zgodna z protokołem ekscentrycznego unoszenia pięty wykonywanego jednostronnie na stopniu, z 3-sekundową fazą ekscentryczną.

Uczestnicy ukończyli dwie sesje dziennie. Każda sesja składała się z:

• 3 zestawy po 15 powtórzeń z wyprostowanym kolanem
• Następnie 3 zestawy po 15 powtórzeń ze zgiętym kolanem
• Pomiędzy seriami zaobserwowano 1-minutowy okres odpoczynku.

Progresja obciążenia zewnętrznego była opcjonalna i polegała na cotygodniowym zwiększaniu obciążenia o 5 kg, jeśli było to tolerowane.

Grupa wysokiego obciążenia: 

Uczestnicy grupy ćwiczenia z dużym obciążeniem dla ścięgien otrzymali zindywidualizowane, dopasowane do ich potrzeb urządzenie do treningu w domu.

W celu wykonania ćwiczenia uczestnicy zostali poinstruowani, aby usiąść na podłodze z wyprostowanymi kolanami i przednią częścią stopy umieszczoną na podnóżku. Urządzenie zostało skonfigurowane tak, aby umożliwić maksymalny skurcz izometryczny przy 90° zgięcia kostki.

W ramach rozgrzewki uczestnicy wykonali 3 serie 3-sekundowych skurczów izometrycznych, po których nastąpiła 1 minuta odpoczynku.

Aby określić obciążenie treningowe, zarejestrowano pięć maksymalnych dobrowolnych skurczów (MVC). Zalecana intensywność treningu została ustalona na poziomie 90% średniej wartości pięciu MVC.

Główny protokół ćwiczeń składał się z:

• 3-sekundowe skurcze izometryczne przy 90% MVC
• 3 sekundy odpoczynku między powtórzeniami
• Pięć zestawów po cztery powtórzenia
• 1-minutowy odpoczynek między seriami

Trening odbywał się cztery razy w tygodniu przez 12 tygodni. Progresję obciążenia ustalono na poziomie 5% indywidualnego obciążenia treningowego tygodniowo.

Zarówno w przypadku grupy Alfredsona, jak i grupy z dużym obciążeniem, progresja obciążenia nie była dozwolona przez pierwsze dwa tygodnie interwencji. Następnie progresja była dozwolona tylko wtedy, gdy ból podczas ćwiczeń utrzymywał się poniżej 6/10 w skali numerycznej, a indywidualna ocena odczuwanego wysiłku (RPE) była niższa niż 3/10.

Zmniejszenie obciążenia było zalecane, jeśli ból przekraczał 5/10 lub jeśli RPE było większe niż 5/10. Gdy zmniejszenie obciążenia zewnętrznego nie było możliwe, odpowiednio dostosowano liczbę powtórzeń, serii lub częstotliwość treningu.

Wskaźnik rezygnacji osiągnął 8,33%, a uczestnicy zostali przydzieleni w następujący sposób: Grupa terapii pasywnej (n=14), grupa Alfredsona (n=15) i grupa wysokiego obciążenia (n=15).

Podstawowe wyniki

MECHANIZM i właściwości materiałów

Sztywność, pole przekroju poprzecznego (CSA) i moduł Younga oceniano za pomocą dynamometrii, elektromiografii (EMG), ultrasonografii i MRI. 

Pomiar sztywności ŚCIĘGNA

Sztywność ścięgna została oceniona za pomocą dynamometru izokinetycznego, gdy uczestnicy siedzieli, kostka była unieruchomiona w pozycji neutralnej (90°), kolano było wyprostowane, biodro zgięte (~110°), a miednica ustabilizowana. Po standardowej rozgrzewce składającej się z submaksymalnych skurczów zginaczy podeszwowych i 1-3 maksymalnych dobrowolnych skurczów (MVC), uczestnicy wykonali pięć 5-sekundowych MVC z 2-minutowymi przerwami na odpoczynek, aby zapewnić wiarygodność pomiaru, a następnie 2-3 dodatkowe izometryczne MVC zginaczy podeszwowych z podobnymi okresami odpoczynku i standardową zachętą słowną. Sztywność ścięgna obliczono jako stosunek siły ścięgna do jego wydłużenia. Siła ścięgna Achillesa została oszacowana poprzez podzielenie momentu zgięcia podeszwowego przez ramię dźwigni ścięgna (uwaga: autorzy uwzględnili rolę momentu oporu antagonisty podczas obliczania siły ścięgna Achillesa), która została określona przy użyciu metody wycieku ścięgna poprzez odniesienie przemieszczenia przyśrodkowego połączenia ścięgna mięśnia brzuchatego łydki, mierzonego za pomocą USG w trybie B, do wychylenia kątowego stawu skokowego. Zmiany długości ramienia dźwigni podczas skurczu zostały uwzględnione w obliczeniach przy użyciu współczynnika korygującego.

Sztywność ścięgna Achillesa obliczono jako nachylenie zależności między siłą ścięgna a wydłużeniem ścięgna, wykorzystując dane zebrane między 50% a 100% maksymalnej siły ścięgna.

Moduł Younga, miara wewnętrznej sztywności materiału, Ścięgno Achillesa obliczono mnożąc sztywność ścięgna przez stosunek długości spoczynkowej ścięgna do pola przekroju poprzecznego ścięgna. 

Wyniki kliniczne

Nasilenie kliniczne oceniano za pomocą zwalidowanego wyniku VISA-A jako miary wyniku zgłaszanego przez pacjenta (PROM), ocenianego na początku badania (PRE, osobiście), po interwencji (POST, osobiście) i podczas obserwacji (online). Za klinicznie istotną różnicę uznano minimalną klinicznie istotną różnicę (MCID) wynoszącą 15 punktów. Ból był dodatkowo monitorowany za pomocą codziennej Numerycznej Skali Oceny (NRS, 0-10) zapisywanej w dzienniczku pacjenta. Wyjściowe wartości bólu obliczono jako średnią z pierwszych 14 dni po wstępnej ocenie, podczas gdy wartości po interwencji wyprowadzono ze średniej z ostatnich 14 dni okresu interwencji.

Wyniki drugorzędne

Właściwości funkcjonalne 

Właściwości funkcjonalne zostały ocenione przy użyciu Counter Ruch Jump (CMJ) i Drop Jump (DJ). Po standardowej rozgrzewce składającej się z 12 skoków o niskiej lub umiarkowanej intensywności, uczestnicy wykonali pięć maksymalnych skoków CMJ i pięć skoków DJ, boso z rękami na biodrach i 1-minutowym odpoczynkiem między próbami. Skoki z wyskoku wykonywano z 15-centymetrowej skrzyni. Siły reakcji podłoża zostały zarejestrowane w celu określenia wysokości skoku, obliczonej przy użyciu metody impulse-momentum dla CMJ i metody flight-time dla DJ. Do analizy wykorzystano średnią z trzech najwyższych skoków z pięciu prób dla obu typów skoków.

Naczyniowość

Unaczynienie wewnątrzścięgniste oceniano za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej. Wykonano skany w celu uwidocznienia zarówno proksymalnej kości piętowej, jak i ścięgna Achillesa. Późniejsza analiza obrazu umożliwiła kwantyfikację unaczynienia poprzez konwersję kolorowych pikseli Dopplera na pomiar powierzchni wyrażony w mm².

Wyniki

Podstawowe wyniki

Na początku badania siła zginaczy podeszwowych, siła ścięgien, sztywność ścięgien, maksymalne naderwanie ścięgien, moduł Younga i długość spoczynkowa ścięgien nie różniły się istotnie między trzema grupami. 

Od okresu PRE do POST, wystąpiła znacząca interakcja między czasem a grupą dla pomiarów MVC, przy czym znaczącą poprawę zaobserwowano tylko w grupie z dużym obciążeniem ścięgien. ćwiczenia z dużym obciążeniem dla grupy ŚCIĘGNO. ścięgna.

Dane dotyczące siły ścięgien wykazały znaczący główny wpływ czasu od PRE do POST, wskazując na ogólny wzrost siły ścięgien. Nie zaobserwowano znaczącej interakcji między grupami. W różnych grupach siła ścięgien wzrosła.

W przypadku sztywności ścięgien nie zaobserwowano ogólnych zmian w czasie. Jednak zmiany różniły się między grupami: sztywność wzrosła w grupie ćwiczenia z dużym obciążeniem na ścięgno ŚCIĘGNO ścięgna, zmniejszyła się w grupie terapii biernej i pozostała stabilna w grupie Alfredsona.

Maksymalne naderwanie ścięgna nie wykazywało ogólnych zmian w czasie. Jednak odpowiedzi specyficzne dla grupy różniły się: naderwanie zmniejszyło się w grupie wysokiego obciążenia, podczas gdy nie zaobserwowano znaczących zmian w grupach Alfredsona lub terapii pasywnej.

Nie zaobserwowano znaczących zmian w poziomie stresu w czasie lub między grupami.

Moduł Younga nie wykazał wyraźnej ogólnej zmiany. Chociaż zaobserwowano zmienność specyficzną dla grupy, w żadnej grupie nie wykryto znaczących różnic przed i po.

Długość spoczynkowa ścięgna nie zmieniała się w czasie i nie wykazywała znaczących różnic między grupami.

Właściwości morfologiczne 

Średnie pole przekroju ścięgna achillesa (CSA) nie różniło się między grupami na początku badania. Z biegiem czasu, zmiany w CSA różniły się w zależności od interwencji: przerost ścięgna obserwowano na całej długości ścięgna w grupie High-Load, podczas gdy żadne znaczące zmiany CSA nie wystąpiły w grupach terapii biernej lub Alfredsona.

Wyniki VISA-A 

Wyjściowe wyniki VISA-A były porównywalne między grupami. Wszystkie grupy wykazały klinicznie znaczącą poprawę wyników VISA-A od okresu przed interwencją do okresu po interwencji, przy czym korzyści utrzymały się w okresie obserwacji. Zaobserwowano poprawę w różnych grupach i nie wykryto znaczących różnic w wielkości zmian między grupami. Wyniki VISA-A pozostały stabilne między okresem po interwencji a okresem obserwacji.

Ból 

Wyjściowe wyniki bólu były porównywalne między grupami. Ból zmniejszał się z czasem we wszystkich trzech grupach, wykazując znaczące zmniejszenie zgłaszanych objawów. Nie zaobserwowano znaczących różnic w wielkości redukcji bólu między grupami.

Wyniki drugorzędne 

Wydajność skoku

Wyniki wyjściowe były porównywalne między grupami zarówno w przypadku skoków w miejscu (CMJ), jak i skoków z miejsca (DJ). Wysokość CMJ wykazała niewielki ogólny spadek w czasie, podczas gdy nie zaobserwowano znaczących zmian w wysokości skoku w dal z miejsca.

Naczyniowość 

Wewnątrzścięgniste unaczynienie uszkodzonego ścięgna Achillesa było porównywalne między grupami na początku badania i nie wykazywało znaczących zmian w czasie.

Analizy dzienników treningowych 

Zgodność

Ogólny poziom przestrzegania zaleceń był wysoki we wszystkich grupach, bez znaczących różnic między nimi. Dodatkowa frekwencja na sesjach terapii biernej była różna, ale pozostawała umiarkowana. Nie zgłoszono żadnych zdarzeń niepożądanych związanych z interwencjami.

Poziom Aktywacji

Samoocena poziomu aktywności pozostała stabilna przez cały okres interwencji, bez znaczących różnic między grupami lub zmian w czasie.

Progresja

Obie grupy ćwiczeniowe stopniowo zwiększały obciążenie treningowe podczas interwencji, ale wielkość progresji była podobna między grupami.

Leczenie metodą terapii biernej

Fizjoterapeuci stosowali szereg interwencji nieobciążających kończyn dolnych, dostosowanych do poszczególnych pacjentów, w tym terapię manualną, ćwiczenia stabilizujące rdzeń, masaż i techniki tkanek miękkich oraz metody elektro- lub termoterapii. Strategie leczenia różniły się między uczestnikami, ale były zgodne ze wspólnymi podejściami fizjoterapeutycznymi.

Pytania i przemyślenia

Wyniki dotyczące bólu nie różniły się między grupami, co dodatkowo podważa związek między poprawą strukturalną ścięgien a złagodzeniem objawów. Chociaż ćwiczenia z wysokim obciążeniem dla ŚCIĘGNO zwiększyły sztywność ścięgien, produkcję siły i wywołały przerost ścięgien, tym adaptacjom strukturalnym nie towarzyszyła znacząca redukcja bólu w grupie High-Load. Niemniej jednak, zdolność treningu z dużym obciążeniem do poprawy właściwości mechanicznych ścięgien sugeruje potencjalną wartość w zapobieganiu urazom, zgodnie z dowodami wskazującymi na zmniejszoną częstość występowania tendinopatii w populacjach młodocianych sportowców piłki ręcznej narażonych na wyższe strategie obciążenia.

Z mechanobiologicznego punktu widzenia zaobserwowane ograniczone adaptacje strukturalne mogą być związane z niewystarczającym czasem trwania obciążenia. Trzymanie izometryczne przez trzy sekundy stosowane w tym ćwiczenia z dużym obciążeniem dla ŚCIĘGNO mogły nie generować odpowiedniego rozluźnienia naprężeń i pełzania, aby skutecznie obciążać zwyrodniałe regiony ścięgien w modelu ekranowania naprężeń. Nie wykryto różnic w unaczynieniu lub jakości tkanki między grupami, co potwierdza koncepcję, że bodźce mechaniczne były poniżej progu wymaganego do napędzania mierzalnej przebudowy macierzy. Dowody eksperymentalne z badań na zwierzętach i badania zwłok ludzkich wykazały, że obciążenie izometryczne przy dłuższym przytrzymaniu - około 30 sekund - jest niezbędne do osiągnięcia znaczącego naderwania mechanicznego i aktywacji szlaków mechanizmu przewodzenia w ścięgnie rzepki. Biorąc pod uwagę, że napięcie ścięgien znacznie spada w tym przedziale czasowym, krótsze przytrzymanie może nie przekazywać wystarczających bodźców mechanicznych do macierzy zwyrodnieniowej. Może to wyjaśniać zmniejszoną adaptację strukturalną zaobserwowaną w niniejszym badaniu w porównaniu z protokołami wykorzystującymi długotrwałe obciążenie izometryczne.

Porozmawiaj ze mną

W badaniu uwzględniono zarówno Tendinopatię Ścięgna Achillesa, jak i Tendinopatię Ścięgna Achillesa, co mogło wprowadzić heterogeniczność w odpowiedziach pacjentów i potencjalnie wpłynąć na wyniki. Jak omówiono w zeszłotygodniowym artykule, ścięgna nie mają identycznych właściwości mechanicznych, ponieważ zależą one od rodzaju obciążenia, na które są przewlekle narażone. Ścięgna poddane większym obciążeniom ściskającym mają tendencję do rozwoju cech włóknisto-chrzęstnych. W związku z tym badania ćwiczenia z dużym obciążeniem dla ścięgien mogły skorzystać na bardziej szczegółowej klasyfikacji fenotypowej uczestników.

Chociaż badacze podjęli próbę standaryzacji charakterystyki grupy na początku badania (np. wiek, wzrost, waga, poziom aktywności), takie zmienne mogą być niewystarczające do odpowiedniego uchwycenia klinicznie istotnych różnic między pacjentami. Te rozważania rodzą ważne pytania dotyczące fenotypowej prezentacji i klasyfikacji osób z Tendinopatią Ścięgna Achillesa.

Powszechnie wiadomo, że wyniki badań obrazowych słabo korelują z intensywnością bólu i ograniczeniami funkcjonalnymi w tej populacji. W związku z tym czysto patoanatomiczna klasyfikacja wydaje się niewystarczająca. Istnieje potrzeba opracowania bardziej kompleksowych systemów klasyfikacji, które uwzględniałyby wieloczynnikowy charakter Tendinopatii Ścięgna Achillesa. Przyszłe badania powinny mieć na celu identyfikację czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych, które przyczyniają się do bólu i upośledzenia funkcji. Głębsze zrozumienie tych wymiarów może ułatwić dokładniejsze fenotypowanie pacjentów i ostatecznie wesprzeć rozwój precyzyjnych interwencji fizjoterapeutycznych.

Przesłania na przyszłość

• Obciążenie ma znaczenie - ale objawy i struktura nie zawsze idą w parze. Ćwiczenia z dużym obciążeniem dla ścięgien poprawiły właściwości mechaniczne (sztywność, wytwarzanie siły, przerost), ale ból i wyniki VISA-A poprawiły się podobnie we wszystkich grupach - w tym w terapii biernej. Adaptacja strukturalna nie przekłada się automatycznie na lepsze złagodzenie objawów.
• Adaptacja mechanizmu wymaga wystarczającego bodźca. Ścięgna są biologicznie aktywnymi i zależnymi od obciążenia tkankami. Jednak krótkie, 3-sekundowe skurcze izometryczne mogą nie zapewniać wystarczającej relaksacji naprężeń i pełzania, aby skutecznie pokonać ekranowanie naprężeń i stymulować obszary zwyrodnieniowe. Jeśli celem jest przebudowa strukturalna, parametry obciążenia (intensywność, czas trwania skurczu, czas pod napięciem) prawdopodobnie mają większe znaczenie niż tradycyjnie zakładamy.
• Leczenie bólu jest bezpieczne i wykonalne. Oba aktywne protokoły pozwoliły na monitorowaną objawami progresję i osiągnęły wysoki poziom przestrzegania zaleceń bez zdarzeń niepożądanych. Stosowanie progów bólu (np. kontrolowany ból <5-6/10) wydaje się klinicznie akceptowalne i praktyczne.
• Terapia pasywna może zmniejszyć ból - ale nie poprawia wydolności ścięgien. Podczas gdy ból zmniejszył się we wszystkich grupach, tylko trening z dużym obciążeniem poprawił właściwości mechaniczne. Jeśli celem jest długoterminowa odporność ścięgien lub zapobieganie urazom, strategie obciążeniowe pozostają kluczowe.
• Tendinopatia ścięgna achillesa nie jest jednorodnym schorzeniem. Tendinopatia w miejscu wstawienia i tendinopatia pośrodkowa prawdopodobnie różnią się pod względem mechanicznym i biologicznym. Klasyfikacja czysto strukturalna lub oparta na obrazowaniu jest niewystarczająca. Przyszłe rozumowanie kliniczne powinno integrować czynniki mechaniczne, biologiczne i psychospołeczne, aby dążyć do precyzyjnej fizjoterapii.

Odniesienie

Radovanović, G., Bohm, S., Peper, K.K. et al. Dowody - High-Loading Ścięgno Exercise for 12 Weeks Leads to Increased Ścięgno Stiffness and Cross-Sectional Area in Tendinopatia Ścięgna Achillesa: Kontrolowane badanie kliniczne. Sport Med - Open 8, 149 (2022).