Wprowadzenie

Jako klinicysta pracujący z wieloma różnymi osobami, z których każda ma swoje unikalne cechy i osobowość, z pewnością wiesz, że każde spotkanie może wymagać unikalnego podejścia. Niektórzy ludzie mogą być pewni siebie, aby zaangażować się w ćwiczenia, podczas gdy inni obawiają się jakiegokolwiek rodzaju aktywnego ruchu. W przypadku niektórych pacjentów będziesz działać bardziej jak trener, podczas gdy w przypadku innych będziesz musiał poświęcić dużo dodatkowej uwagi i wyjaśnień. Osoby z bólem na odcinku lędźwiowym wynikającym z przepukliny dysku lędźwiowego są często spotykane w gabinetach fizjoterapeutycznych i wymagają aktywnego podejścia. Jednak u niektórych osób można zaobserwować niski poziom przestrzegania zaleceń dotyczących ćwiczeń. W związku z tym w niniejszym badaniu zbadano, w jaki sposób osoby z przepukliną dysku lędźwiowego, którym zalecono opiekę nieoperacyjną, składającą się z ustrukturyzowanego programu ćwiczeń, przestrzegają tego programu. Zaproponowano, że niskie przestrzeganie zaleceń może być czynnikiem negatywnie wpływającym na wyniki i zwiększającym częstość nawrotów. Aby zapewnić bardziej spersonalizowane podejście do interwencji fizjoterapeutycznych, w niniejszym badaniu zbadano, które profile pacjentów przewidują przestrzeganie ćwiczeń w przepuklinach krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym. 

Metody

W badaniu wykorzystano przekrojowy projekt do analizy odpowiedzi pacjentów z kwestionariusza. Kwestionariusz motywacji ochronnej został stworzony w celu zbadania przestrzegania ćwiczeń i czynników na nie wpływających. Kwestionariusz został oparty na "teorii motywacji ochronnej", która jest psychologiczną strukturą pomagającą wyjaśnić, dlaczego ludzie decydują się angażować lub unikać zachowań związanych ze zdrowiem. W tym przypadku badanym zachowaniem związanym ze zdrowiem było wykonywanie ćwiczeń fizycznych. 

Kwestionariusz ocenia sześć core'owych konstruktów Teorii Motywacji Ochrony:

1. Postrzegana dotkliwość
2. Postrzegana podatność
3. Nagrody wewnętrzne/zewnętrzne
4. POWRÓT DO ZDROWIA
5. Poczucie własnej skuteczności
6. Koszty odpowiedzi

Teoria motywacji ochronnej sugeruje, że czyjaś motywacja do ochrony zdrowia opiera się na dwóch głównych procesach myślowych:

• Ocena zagrożenia: "Jak bardzo jest źle?". Pacjent interpretuje zagrożenie zdrowia w oparciu o:
  • Postrzegana dotkliwość: Nasilenie jest interpretowane przez pacjenta, na przykład, czy doprowadzi do trwałego uszkodzenia, czy nie.
  • Postrzegana podatność: "Czy doświadczę zaostrzenia lub pogorszenia bólu, jeśli nie będę ćwiczyć?".
  • Nagrody wewnętrzne/zewnętrzne: "Co dobrego daje mi NIE wykonywanie ćwiczeń?" Nieadaptacyjne lub negatywne powody, dla których pacjent może zdecydować się na nieprzestrzeganie programu ćwiczeń. Reprezentuje ona postrzegane pozytywne korzyści (lub "nagrody"), które pacjent uzyskuje dzięki unikaniu zalecanego zachowania ochronnego (w tym przypadku ćwiczeń). Takie nagrody zmniejszają ogólną motywację do zmiany. Nagrodą wewnętrzną może być na przykład odpoczynek i relaks zamiast ćwiczeń lub uniknięcie niepokoju związanego z nieprawidłowym wykonywaniem ćwiczeń. Zewnętrzną nagrodą może być na przykład spędzenie większej ilości czasu z rodziną zamiast ćwiczeń, skupienie się na pracy zamiast robienia przerwy na ćwiczenia lub brak konieczności wydawania pieniędzy na sprzęt do ćwiczeń itp. 
• Ocena radzenia sobie: "Co mogę z tym zrobić?". Pacjent ocenia swoją zdolność do radzenia sobie z zagrożeniem na podstawie:
  • Wartość powrotu do zdrowia: "Czy leczenie (w tym scenariuszu przestrzeganie ćwiczeń) rzeczywiście przyniesie ulgę w bólu i zapobiegnie nawrotom?".
  • Poczucie własnej skuteczności: "Czy jestem w stanie robić to poprawnie i konsekwentnie, nawet w przypadku napiętego harmonogramu lub bólu?".
  • Koszty reakcji/nagrody: Koszty reprezentują bariery (czas, pieniądze, wysiłek, ból,...), a nagrody to powiązane korzyści (mniej bólu, więcej aktywności,...) z wykonywania ćwiczeń.

Wiedząc o tym, pacjent postrzegający wysokie zagrożenie, ale wierzący, że może sobie z nim poradzić (wysokie radzenie sobie), będzie prawdopodobnie bardziej zmotywowany do przestrzegania swoich ćwiczeń. 

Opierając się na tej teorii, autorzy zebrali dane za pomocą ankiet internetowych. Uczestnicy z potwierdzoną MRI i kliniczną diagnozą objawowej przepukliny dysku lędźwiowego byli rekrutowani z ośrodków opieki medycznej w Chinach. Do udziału w badaniu kwalifikowali się wyłącznie pacjenci leczeni zachowawczo za pomocą zaleconego programu ćwiczeń. 

Oprócz informacji demograficznych, w ankietach zebrano również wyniki Kwestionariusza Motywacji do Ochrony oraz wyniki dotyczące przestrzegania zaleceń. Za pomocą analizy profili ukrytych (LPA) ujawniono wzorce w odpowiedziach i pogrupowano je w celu skonstruowania profili pacjentów, którzy mają podobne myśli na temat swojego zdrowia i ćwiczeń. Profile te zostały porównane pod kątem przestrzegania zaleconego programu ćwiczeń.

Wyniki

Za pomocą 372 kwestionariuszy przeanalizowano dane tych osób z przepukliną dysku lędźwiowego i średnim wiekiem 48 lat. Połowa badanych miała objawy przez mniej niż 3 lata i zgłaszała łagodny ból (VAS 1-3/10). Prawie dwie trzecie miało jedną chorobę współistniejącą. 

Analiza profili latentnych (LPA) zidentyfikowała trzy odrębne profile motywacji do ochrony przed wysiłkiem fizycznym wśród pacjentów z przepukliną dysku lędźwiowego, które różniły się istotnie pod względem stopnia przestrzegania zaleceń. 

1. Profil 1: Wysoka motywacja do ochrony - autonomiczne zarządzanie (26,1%)
   1. Charakterystyka: Wysokie wyniki w zakresie oceny zagrożenia i radzenia sobie oraz niskie wyniki w zakresie nagrody/kosztów. Osoby te wyraźnie postrzegały ryzyko i miały wysokie poczucie własnej skuteczności.

1. Profil 2: Średnia motywacja do ochrony - rozłączenie poznawczo-behawioralne (43,8%)
   1. Charakterystyka: Wysokie wyniki w ocenie zagrożenia, ale niskie wyniki w ocenie radzenia sobie (niskie lub umiarkowane poczucie własnej skuteczności i wartości powrotu do zdrowia). Osoby te wykazywały podwyższone wewnętrzne i zewnętrzne nagrody oraz koszty reakcji. Osoby te rozpoznają zagrożenie dla zdrowia, ale brakuje im pewności siebie i postrzeganej zdolności do działania. Wystąpił rozdźwięk między ich interpretacją (poznawczą) a reakcją (zachowaniem) na zagrożenie. 
2. Profil 3: Niska motywacja do ochrony - negatywne unikanie (30,1%)
   1. Charakterystyka: Niskie wyniki w większości wymiarów motywacji ochronnej, co oznacza, że ogólnie w tym profilu pacjenta występuje słabe postrzeganie zagrożenia i niska skuteczność. 

Osoby z pierwszego profilu wykazywały najwyższe wyniki w zakresie przestrzegania zaleconego programu ćwiczeń. Z drugiej strony, osoby z trzeciego profilu najrzadziej stosowały się do swoich ćwiczeń. Pacjenci z drugiego profilu mieli niższy poziom przestrzegania zaleceń niż osoby z pierwszego profilu, ale wyższy niż osoby z trzeciego profilu.

Pytania i przemyślenia

Wyniki te uczą nas, jak podchodzić do poszczególnych pacjentów w oparciu o ich unikalne cechy. Pacjenci o charakterystyce profilu 1 są autonomicznymi menedżerami: mają wysoką ocenę zagrożenia opartą na wysokiej dotkliwości i podatności, co łączy się z silnym poczuciem odpowiedzialności, co prowadzi do wysokiej własnej skuteczności i pewności siebie. Są to pacjenci, których nie powinniśmy często widywać. W większości przypadków wystarczy wyjaśnić im kilka podstawowych pojęć dotyczących ich programu ćwiczeń i progresji. W przypadku tych pacjentów możemy wcielić się w rolę trenera lub konsultanta, który udoskonali niektóre ćwiczenia, zapewni subtelne wyzwania związane z progresją i wesprze ich wysiłki związane z samokontrolą.

Pacjent z profilem 2 ma rozdźwięk między swoimi myślami na temat przepukliny dysku lędźwiowego a sposobem działania. Są świadomi tego, dlaczego powinni ćwiczyć, ale mają niski poziom poczucia własnej skuteczności, a koszty reakcji (bariery) oceniają jako wysokie. Osoby te zdają sobie sprawę, że przepuklina dysku lędźwiowego stanowi pewne zagrożenie, ale brakuje im wiary w ich zdolność do działania i podążania za nimi, co skutkuje średnim poziomem przestrzegania ćwiczeń. Zrozumiałe jest, że osoby te powinny być bardziej uważnie obserwowane, a my jako fizjoterapeuci powinniśmy działać w celu przezwyciężenia luki w poczuciu własnej skuteczności. Można to zrobić za pomocą rozmowy motywacyjnej, dzieląc program ćwiczeń na małe, ale osiągalne kroki i próbując pomóc w rozwiązaniu barier, których doświadczają.

Pacjenci z profilu 3 to osoby unikające negatywnych zachowań. Mają niską ocenę zagrożenia w tym sensie, że nie rozumieją powagi lub związanego z nią ryzyka przepukliny dysku lędźwiowego. W połączeniu z niską oceną radzenia sobie, nie angażują się w program ćwiczeń. Jak możemy podejść do tych pacjentów bez "zmuszania" ich do przestrzegania zaleceń? Autorzy proponują psychoedukację z wykorzystaniem pomocy wizualnych, takich jak skan MRI i wykresy progresji choroby, w celu stworzenia poczucia pilności i zrozumienia dlaczego dlaczego konieczne jest przestrzeganie ćwiczeń. Tylko wtedy interwencje ukierunkowane na zmianę zachowań mogą być skuteczne. 

Wielokrotna regresja liniowa potwierdziła, że przynależność do profilu była niezależnym predyktorem przestrzegania ćwiczeń, nawet po dostosowaniu do zmiennych towarzyszących, takich jak wiek i intensywność bólu. W porównaniu z grupą o wysokiej motywacji, osoby z profili 2 i 3, które wykazywały niższe przestrzeganie zaleceń, były częściej młodsze, miały niższą intensywność bólu i niższy status ekonomiczny. 

Porozmawiaj ze mną

Ważne jest, aby podkreślić, że wyniki reprezentują tylko pewną populację w jednym momencie, a ich odpowiedzi na kwestionariusz nie można uogólnić na wszystkich pacjentów z przepukliną dysku lędźwiowego na całym świecie. Korzystanie z kwestionariuszy samoopisowych może wprowadzać błędy w odpowiedziach, w taki sposób, że pacjenci mogą zawyżać swoje dane dotyczące przestrzegania ćwiczeń. 

Co więcej, przekrojowy projekt może pokazać nam związki między przestrzeganiem ćwiczeń u pacjentów z przepukliną dysku lędźwiowego, ale nie możemy być pewni, że przynależność do określonego profilu pacjenta powoduje niskie przestrzeganie zaleceń. 

Ponadto wyjaśniona wariancja w ostatecznym modelu regresji wyniosła tylko 37,6%, co oznacza, że ponad 60% wariancji jest prawdopodobnie spowodowane innymi niemierzonymi czynnikami. Może to być na przykład rodzaj i nasilenie przepukliny dysku, ale także jakość programu ćwiczeń, który został im przepisany, interakcja pacjent-terapeuta, czynniki związane z pracą lub rodziną, a może nawet więcej! Należy pamiętać, że zaobserwowane profile pacjentów niekoniecznie odnoszą się do każdej osoby z przepukliną dysku lędźwiowego. 

Przesłania na przyszłość

Niniejsze badanie dotyczące stosowania się do ćwiczeń u pacjentów z przepukliną dysku lędźwiowego pokazuje, że na stosowanie się do ćwiczeń rehabilitacyjnych silny wpływ mają trzy różne profile motywacyjne, co stanowi wyzwanie dla tradycyjnego, uniwersalnego podejścia do leczenia. Motywacja pacjenta może być zatem silnym predyktorem sukcesu programu.

Pacjent z profilu 1 "Autonomiczni menedżerowie" wykazuje najwyższy stopień przestrzegania zaleceń. Doskonale rozumieją ryzyko związane z chorobą i są bardzo pewni swojej zdolności do wykonywania zaleconych ćwiczeń.

Z drugiej strony, najczęstszą grupą są "Odłączenie poznawczo-behawioralne" pacjenci. Chociaż rozumieją powagę przepukliny dysku lędźwiowego, brakuje im pewności siebie potrzebnej do ćwiczeń i obawiają się wymaganego wysiłku lub związanych z nim kosztów.

Trzecia grupa jest najtrudniejsza do zmotywowania i najmniej prawdopodobne jest, że będzie przestrzegać swoich ćwiczeń.

Zidentyfikowanie tych odrębnych typów motywacji jest krytycznym pierwszym krokiem do skutecznego dostosowania planów leczenia. Należy jednak pamiętać, że ze względu na ograniczoną możliwość uogólnienia na inne kraje i populacje pacjentów (badanie zostało przeprowadzone w jednym momencie w Chinach), mogą istnieć inne profile pacjentów niż te przedstawione w tym badaniu. 

Odniesienie

Gao C, Wang R, Zhang J, Han L, Zhou H. Identyfikacja profili pacjentów w oparciu o teorię motywacji ochronnej w celu przewidywania przestrzegania ćwiczeń u pacjentów z przepukliną dysku lędźwiowego: analiza profilu utajonego. BMC Mięśniowo-szkieletowy Disord. 2026 Jan 30. doi: 10.1186/s12891-026-09554-x. Epub przed drukiem. PMID: 41612303.