Wprowadzenie

Ból w okolicy lędźwiowej u młodych osób jest rzadkością i powinien być odpowiednio identyfikowany. Aktywna spondyloliza lędźwiowa jest stanem, w którym dochodzi do złamania naprężeniowego w pars interarticularis w jednym z kręgów lędźwiowych i jest klasyfikowana jako forma specyficznego bólu odcinka lędźwiowego. Jest to schorzenie, które dotyka jedynie młodych i aktywnych nastolatków. Odpoczynek i zaprzestanie aktywności były zwykle zalecane w przeszłości. Ze względu na negatywne konsekwencje detrainingu i unikania aktywności, więcej wysiłku włożono w badanie alternatywnych sposobów pomocy młodzieży dotkniętej tym schorzeniem. W 2021 roku nakręciliśmy film o jednoramiennym badaniu prospektywnym przeprowadzonym przez Selhorsta i wsp., w którym badano wykonalność i bezpieczeństwo programu natychmiastowej progresji funkcjonalnej w przypadku aktywnej spondylolizy lędźwiowej u nastolatków. W tamtych czasach dowody były wciąż wstępne, ale obiecujące i wymagały przeprowadzenia pełnowymiarowego randomizowanego badania kontrolowanego (RCT). Teraz, gdy dostępne jest pełnowymiarowe RCT, podzielimy je krok po kroku w tym przeglądzie badań.

Metody

W badaniu wzięli udział nastolatkowie w wieku od 10 do 19 lat, u których potwierdzono za pomocą rezonansu magnetycznego aktywną spondylolizę lędźwiową, zdefiniowaną jako widoczny obrzęk tylnych elementów kręgów lędźwiowych w części międzywyrostkowej, ze złamaniem lub bez. W momencie diagnozy lub wystąpienia bólu odcinka lędźwiowego musieli oni uprawiać zorganizowany sport co najmniej dwa razy w tygodniu. Wszyscy uczestnicy zostali zrekrutowani z oddziałów medycyny sportowej dwóch szpitali pediatrycznych w USA. Kryteriami wykluczenia były: brak aktywności przez ponad 4 tygodnie z powodu bólu odcinka lędźwiowego, drętwienia lub mrowienia w dowolnym dermatomie lędźwiowym, wcześniejsza operacja kręgosłupa lędźwiowego lub wcześniejszy uraz lub stan, który sprawiłby, że plan fizjoterapii byłby nieodpowiedni (na przykład współistniejący uraz kolana).

Kwalifikujący się kandydaci zostali losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup: "wczesna fizjoterapia" lub "odpoczynek przed fizjoterapią". 

Żaden z uczestników nie otrzymał ortezy. Wszyscy uczestnicy musieli zrobić sobie przerwę od wszelkich aktywności sportowych na czas udziału w badaniu. Każdy uczestnik, niezależnie od przydziału do grupy, otrzymywał dwie spersonalizowane 1-godzinne sesje fizjoterapii tygodniowo do momentu spełnienia kryteriów powrotu do sportu.

Fizjoterapia natychmiastowa

Młodzież z aktywną spondylolizą lędźwiową, która została losowo przydzielona do grupy natychmiastowej fizjoterapii, rozpoczęła rehabilitację w ciągu siedmiu dni od diagnozy. Program ten opierał się na ustrukturyzowanym podejściu z progresją opartą na ustalonych kryteriach dotyczących funkcji i bólu.

Odpoczynek przed fizjoterapią

Uczestnicy tej grupy odpoczywali do momentu ustąpienia bólu odcinka lędźwiowego przez co najmniej dwa kolejne dni, a gdy to nastąpiło, rozpoczynali fizjoterapię w ciągu siedmiu dni od ustąpienia bólu. Stosowali oni ten sam program fizjoterapii, z wyjątkiem kryteriów progresji. W tej grupie progresja była uzależniona od czasu, ponieważ ból ustąpił przed rozpoczęciem fizjoterapii. 

Powrót do kryteriów sportu

Sportowcy, niezależnie od grupy, do której zostali losowo przydzieleni, zostali dopuszczeni do powrotu do sportu i wypisani z opieki po zakończeniu protokołu PT i spełnieniu wszystkich trzech z następujących kryteriów:

1. Bezbolesny, powtarzalny ruch do końca zakresu we wszystkich głównych kierunkach lędźwiowych.
2. Zakończenie dwutygodniowego powrotu do aktywności sportowej w PT bez bólu.
3. Brak zgłaszanego bólu lub niepełnosprawności (0% punktów w Skali Funkcjonalnej Micheli (MFS))

Pierwszorzędowym wynikiem była Skala Funkcjonalna Micheli (MFS), która jest kwestionariuszem 0-100 oceniającym ból i funkcjonowanie u nastolatków. Autorzy ustalili minimalnie istotną klinicznie różnicę (MCID) na 20 punktów, ale nie mieli odniesienia. 

Wyniki drugorzędne obejmowały:

• Czas na powrót do sportu
• Wskaźnik nawrotów bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa w kolejnym roku, zdefiniowany jako poszukiwanie leczenia.
• Gojenie na MRI po 3 miesiącach.
• Zgłaszane przez pacjentów wyniki dotyczące objawów depresji, lęku przed ruchem i jakości życia
• Zanik mięśni wielodzielnych odcinka lędźwiowego, mierzony poprzez pomiar pola przekroju poprzecznego na wysokości L4-L5.

Wyniki

W badaniu wzięło udział 64 nastolatków cierpiących na ból odcinka lędźwiowego z powodu aktywnej spondylolizy lędźwiowej. Trzydzieści osób przydzielono losowo do grupy natychmiastowej fizjoterapii, a 34 do grupy "odpoczynek przed fizjoterapią". Grupy były dobrze zrównoważone na początku badania, a ich charakterystyka była porównywalna. 

Na początku badania nie było znaczącej różnicy między grupami w zakresie podstawowej miary wyniku. Osoby z grupy natychmiastowej rozpoczęły fizjoterapię po medianie wynoszącej 6 dni (zakres międzykwartylowy (IQR): 4-7 dni). Grupa "odpoczynek przed fizjoterapią" rozpoczęła leczenie dopiero po ustąpieniu objawów, a mediana wyniosła 28 dni (IQR: 21-39 dni).

Do miesiąca uczestnicy w grupie natychmiastowej fizjoterapii poprawili się o 32 punkty, w porównaniu do 15 punktów w grupie "odpoczynku przed". Dało to znaczącą różnicę między grupami wynoszącą -21 punktów, na korzyść grupy natychmiastowej fizjoterapii. 95% przedział ufności wynosił od -30 do -12 punktów.

W trzecim miesiącu uczestnicy z grupy natychmiastowej i grupy "odpoczynek przed fizjoterapią" osiągnęli podobne wyniki w zakresie pierwotnego wyniku. Różnica między grupami wynosiła -5 (95% CI: -11 do 1) na korzyść grupy natychmiastowej, ale różnica ta nie była istotna statystycznie. To samo zaobserwowano dla pierwotnego wyniku po 12 miesiącach. 

Pytania i przemyślenia

Obecne badanie wykazało, że nie należy obawiać się wczesnego rozpoczęcia fizjoterapii w przypadku aktywnej spondylolizy lędźwiowej u młodzieży. Wyniki wtórne potwierdziły wyniki analizy pierwotnej:

• Czas powrotu do sportu wykazał, że uczestnicy z grupy natychmiastowej fizjoterapii wrócili o 38 dni wcześniej niż ci z grupy "odpoczynku przed". Uczestnicy w grupie natychmiastowej fizjoterapii powrócili po medianie 74 dni, w porównaniu z medianą 112 dni w grupie "odpoczynku przed". Wykres Kaplana-Meiera pokazuje różnicę na korzyść grupy natychmiastowej fizjoterapii.

• Wskaźnik nawrotów bólu odcinka lędźwiowego w kolejnym roku był korzystny dla grupy natychmiastowej, która doświadczyła mniejszej liczby nawrotów. Jeden uczestnik (3%) z tej grupy szukał dalszej opieki medycznej z powodu bólu na odcinku lędźwiowym, w porównaniu do 10 nastolatków (29%) w grupie "odpoczynek przed fizjoterapią". 
• Gojenie zbadano u 53 z 64 włączonych do badania nastolatków, u których wykonano rezonans magnetyczny po trzech miesiącach. U 41 (77%) z 53 uczestników zaobserwowano znaczące gojenie. W grupie natychmiastowej fizjoterapii 84% osiągnęło znaczące gojenie, w porównaniu do 71% w grupie "odpoczynek przed fizjoterapią". Nie było różnicy w gojeniu się kości w badaniu MRI.
• Zanik mięśnia wielodzielnego lędźwiowego, mierzony poprzez pomiar pola przekroju poprzecznego na wysokości L4-L5, wykazał, że zwiększył się on o 7% (1,5 cm2) w grupie natychmiastowej fizjoterapii, podczas gdy zmniejszył się o 1,4% (0,20 cm2) w grupie "odpoczynek przed fizjoterapią", co doprowadziło do różnicy między grupami wynoszącej 1,7 cm2 (95% CI: 0,2 do 3,2 cm2).
• Zgłaszane przez pacjentów wyniki dotyczące objawów depresji, lęku przed ruchem i jakości życia wykazały, że nie było istotnych różnic między grupami w całym badaniu.

W 2022 roku opublikowaliśmy kolejny przegląd badań, oceniający baterię testów pod kątem jej zdolności diagnostycznych w identyfikacji aktywnej spondylolizy lędźwiowej. 

Porozmawiaj ze mną

W badaniu wykorzystano dwa wyniki, dla których nie podano wybranego MCID. Jako wynik drugorzędowy, brak MCID dla przekroju poprzecznego może tak naprawdę nie ograniczać wyników, ale w przypadku wyniku pierwszorzędowego brak takiej klinicznej interpretacji istotnych różnic jest bardziej problematyczny. Autorzy zaproponowali 20-punktową różnicę w zakresie 0-100 MFS, ale nie podali żadnego odniesienia na poparcie tej tezy. 

Kolejnym ograniczeniem, na które natknęliśmy się podczas przeglądu badania, był wyraźny podział dokonany przez autorów między wynikami gojenia kości w MRI a znaczącym gojeniem. Artykuł dosłownie stwierdza: "Po 3 miesiącach 41 (77%) wszystkich badanych wykazało znaczące gojenie w badaniu MRI (natychmiastowe PT=84%, odpoczynek przed PT=71%), pięciu (9%) nie wykazało żadnych zmian (natychmiastowe PT=8%, odpoczynek przed PT=10%), a u siedmiu (13%) nastąpiło pogorszenie (natychmiastowe PT=8%, odpoczynek przed PT=18%). Gojenie kości w badaniu MRI nie wykazało znaczących różnic między grupami (p=0,30)." 

Po co więc podział na gojenie i gojenie kości? 

W tekście badania użyto terminów "znaczące gojenie" i "gojenie się kości na MRI" do opisania tego samego ogólnego wyniku - gojenia się urazu naprężeniowego spondylolizy w 3-miesięcznym badaniu MRI - ale z niewielką różnicą w kontekście:

• "Znaczące Gojenie": Termin ten jest używany do przedstawienia obserwowanych wskaźników poprawy dla każdej grupy. Radiolog, który był ślepy na przydział do grupy, porównał 3-miesięczny MRI z wyjściowym MRI pod kątem zmian w uszkodzeniu i związanego z nim obrzęku. Na podstawie tego porównania zmiany zostały sklasyfikowane jako gojenie, brak zmian lub pogorszenie, co dało obserwowane wskaźniki "znaczącego gojenia" dla każdej grupy. Zaobserwowane wskaźniki znaczącego gojenia wyniosły 84% dla grupy natychmiastowego PT i 71% dla grupy odpoczynku przed PT. 
• Gojenie kości w badaniu MRI (MRI): Termin ten odnosi się do statystycznego porównania wyników gojenia między dwiema grupami. Chociaż obserwowane wskaźniki istotnego gojenia były różne (84% vs. 71%), test statystyczny wykazał, że różnica ta nie była istotna (p=0,30). 71%), test statystyczny wykazał, że różnica ta była nieistotna (p=0.30).
• W związku z tym używanie sformułowania "znaczące gojenie" jest mylącym stwierdzeniem lub co najmniej pułapką językową. Zasadniczo nie ma podziału w mierzonym wyniku; różnica polega na sposobie raportowania wyników:

• Surowe opisowe wartości procentowe są oznaczone jako "znaczące gojenie".
• Inferencyjny test statystyczny porównujący te odsetki między grupami jest oznaczony jako "Gojenie kości na MRI" i nie był znaczący. 
• Żeby było jasne: obie grupy osiągnęły dobry wskaźnik gojenia w ciągu 3 miesięcy. Prawdopodobnie, gdyby rezonans magnetyczny został wykonany wcześniej, mógłby ujawnić różnice, ale to tylko spekulacje. 

Przesłania na przyszłość

W przypadku aktywnej spondylolizy lędźwiowej u nastolatków zidentyfikowanej za pomocą MRI, względny odpoczynek wydaje się być przestarzały. To RCT wykazało, że natychmiastowe rozpoczęcie fizjoterapii może przyspieszyć powrót funkcjonalny i powrót do zdrowia oraz zwiększyć pole przekroju poprzecznego mięśni wielodzielnych. Jednocześnie nie wpłynęło to na szybkość gojenia się złamania stresowego pars interarticularis, biorąc pod uwagę dobre wyniki w obu grupach. 

Odniesienie

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Spondylolysis Physician Group; Fischer AN. Natychmiastowa fizjoterapia jest korzystna dla młodocianych sportowców z aktywną spondylolizą lędźwiową: wieloośrodkowe badanie z randomizacją. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.