Wprowadzenie

Zwyrodnieniowe uszkodzenia łąkotki są powszechne wśród osób dorosłych w średnim i starszym wieku. Podczas gdy artroskopowa częściowa meniscektomia (APM) od dawna jest standardem leczenia, ostatnie badania sugerują, że terapia ruchowa może oferować podobne lub nawet lepsze wyniki bez ryzyka związanego z operacją. Pomimo rosnącej liczby dowodów przemawiających za ćwiczeniami, dane dotyczące obserwacji po pięciu latach pozostają nieliczne. Dodatkowo, długoterminowy wpływ obu opcji leczenia na rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych (OA) u osób w średnim wieku ze zwyrodnieniowymi naderwaniami łąkotek pozostaje niepewny. To randomizowane, kontrolowane badanie wypełnia te luki badawcze, porównując długoterminowy wpływ APM i ćwiczeń na progresję OA kolana i ogólną funkcję kolana po 10 latach obserwacji.

Metody

Uczestnicy zostali zrekrutowani z dwóch szpitali w Norwegii i losowo przydzieleni do APM lub ćwiczeń w stosunku 1:1. Kwalifikujący się pacjenci byli w wieku 35-60 lat, doświadczali nieurazowego jednostronnego bólu kolana przez ponad dwa miesiące i mieli potwierdzone przyśrodkowe zwyrodnieniowe rozdarcie łąkotki. Dodatkowo, uczestnicy nie mieli żadnych lub minimalne radiologiczne objawy OA kolana, odpowiadające maksymalnie stopniowi 2 w skali KOLANO i Lawrence'a (K&L). Skala KOLANO klasyfikuje nasilenie OA kolana od 0 (normalne) do 4 (ciężkie). Pacjenci przydzieleni losowo do grupy APM przeszli resekcję niestabilnej tkanki łąkotki i otrzymali instrukcje pooperacyjne, w tym lekkie ćwiczenia ruchowe mające na celu odzyskanie zakresu ruchu stawu i zmniejszenie obrzęku. Ćwiczenia zostały zilustrowane poniżej.

Pacjenci randomizowani do ćwiczeń wykonywali sesje leczenia 2 do 3 razy w tygodniu przez 12 tygodni w klinice fizjoterapii, z 1 sesją tygodniowo nadzorowaną przez fizjoterapeutę. Program leczenia składał się z progresji ćwiczeń siłowych i nerwowo-mięśniowych mających na celu poprawę równowagi i stabilności funkcjonalnej kończyny dolnej. Ćwiczenia, ich zmienne treningowe i sposoby progresji przedstawiono poniżej.

Pierwszorzędowym wynikiem była radiograficzna progresja choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych oceniana na podstawie zmiany w stosunku do wartości wyjściowej w skali atlasowej Choroba Zwyrodnieniowa Stawów Research Society International (OARSI) po 10 latach. Oceniano zwężenie przestrzeni stawowej i osteofity w stawie piszczelowo-udowym. Sumaryczny wynik OARSI wynosi od 0 (prawidłowy) do 18 (ciężka OA). Drugorzędnym wynikiem była częstość występowania radiologicznej OA kolana, zdefiniowana jako pojawienie się stopnia K&L ≥2 po 10 latach w kolanach ocenionych na 0 lub 1 na początku badania. Uczestnicy, u których wystąpiła radiologiczna OA kolana, odczuwający ból kolana co najmniej raz w tygodniu, zostali sklasyfikowani jako cierpiący na objawową OA kolana.

Wyniki zgłaszane przez pacjentów oceniano na podstawie zmian w stosunku do wartości wyjściowych w pięciu podskalach skali wyników w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych (KOOS): ból, objawy, ADL, funkcja sportowa/rekreacyjna i jakość życia. Porównano również KOOS4, złożony wynik ze wszystkich podskal z wyłączeniem ADL. Wartości KOOS wahały się od 0 (kończyna z problemami) do 100 (brak problemów z kolanami). Wreszcie, zmiany w stosunku do wartości wyjściowej w sile mięśni kulszowo-goleniowych zostały ocenione i porównane przy użyciu dynamometru izokinetycznego. W przypadku wyników ciągłych (wynik OARSI, wynik KOOS i siła mięśniowa), dane uczestników analizowano na podstawie ich pierwotnego przydziału do leczenia, stosując projekt intention-to-treat (ITT). Binarne wyniki (częstość występowania OA kolana) analizowano przy użyciu pełnego zestawu analitycznego (FAS), z wyłączeniem pacjentów z brakującymi danymi. Dodatkowo, ze względu na krzyżowe leczenie, przeprowadzono analizę as-treated, w której grupa APM obejmowała pacjentów, którzy przeszli z grupy ćwiczeniowej. Dwaj oceniający radiograficznie byli zaślepieni na przydział pacjentów do grup.

Wyniki

Do badania włączono 140 pacjentów. Obie grupy wykazują porównywalną charakterystykę na początku badania.

Spośród uczestników przydzielonych do ćwiczeń 14 (20%) przeszło na APM przed 2-letnią obserwacją. Żaden z uczestników grupy APM nie przeszedł na ćwiczenia.

Utrata do kontynuacji

Podczas 10-letniej obserwacji, z 70 uczestników pierwotnie przydzielonych do każdej grupy, pozostała liczba uczestników dostarczyła dane:

Brakujące wartości spowodowane utratą do obserwacji zostały oszacowane statystycznie dla analiz wyników ciągłych.

Wynik OARSI

Po 10 latach średni wzrost sumy punktów OARSI wykazał łagodną progresję OA, z 1,81 (95% CI 1,40 do 2,23) dla APM i 1,42 (95% CI 0,98 do 1,87) dla ćwiczeń. Biorąc pod uwagę niewielką wielkość bezwzględną skumulowaną w ciągu dekady, jest mało prawdopodobne, aby zmiany te miały znaczenie kliniczne. Nie ustalono jednak zwalidowanego MCID dla zmiany wyniku sumarycznego OARSI. Różnica między grupami w zmianie OARSI wyniosła 0,39 (95% CI -0,19 do 0,97) w analizie ITT i 0,57 (95% CI -0,05 do 1,20) w analizie z uwzględnieniem leczenia, nieznacznie faworyzując ćwiczenia, ale żadna z różnic nie była istotna statystycznie, wskazując na podobną radiograficzną progresję OA w przypadku obu metod leczenia.

Częstość występowania OA

Częstość występowania radiologicznej i objawowej OA kolana była podobna w obu grupach. Chociaż współczynniki ryzyka i różnice ryzyka między grupami wskazywały na nieco niższe ryzyko wystąpienia OA w grupie ćwiczącej, różnice te prawie nigdy nie były istotne klinicznie i nie osiągnęły istotności statystycznej.

Wyniki zgłaszane przez pacjentów

Obie grupy zgłosiły znaczną poprawę w ciągu 10-letniego okresu obserwacji. W analizie pierwotnej różnica między grupami w każdej podskali KOOS nieznacznie sprzyjała progresji osiągniętej w grupie ćwiczącej. Jednak żadna z tych różnic nie osiągnęła istotności statystycznej ani znaczenia klinicznego, wskazując na podobne wyniki niezależnie od opcji leczenia.

Wyniki te są zgodne z wynikami analizy as-treated przedstawionej na wykresie leśnym poniżej.

Siła mięśniowa kolana

Nie zaobserwowano znaczących zmian w sile mięśniowej od wartości wyjściowej do 10 lat. Jedyną statystycznie istotną różnicą między grupami był spadek siły mięśni kulszowo-goleniowych o -0,07 (95% CI -0,13 do -0,01). Chociaż wskazuje to, że grupa ćwicząca doświadczyła mniejszego spadku siły niż grupa APM, ta różnica między grupami jest trywialna.

Pytania i przemyślenia

Badanie to jest wyjątkowe ze względu na wydłużony czas trwania obserwacji, co stanowi odpowiedź na brak długoterminowych danych w tym obszarze i oferuje jaśniejsze wytyczne dotyczące podejmowania decyzji klinicznych. Wraz z wcześniejszymi ocenami kontrolnymi tego badania, rozwój i progresja wyników są wyświetlane na przestrzeni czasu. Niemniej jednak badanie ma pewne ograniczenia. Długiej obserwacji towarzyszy rezygnacja 18-20 uczestników (25,7-28,6%) w grupie ćwiczącej i 11-14 uczestników (15,7-20%) w grupie APM, w zależności od mierzonego wyniku. Zwiększa to niepewność wyników, pomimo zastosowania metod statystycznych do obsługi brakujących danych.

Uczestnicy zostali sklasyfikowani jako cierpiący na objawową chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego, jeśli wystąpiła u nich radiologiczna choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego i doświadczali bólu kolana "co najmniej raz w tygodniu". To kryterium jest dość szerokie. Możliwe, że pacjenci z radiologiczną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego odczuwają regularny ból kolana o niskiej częstotliwości z przyczyn innych niż choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego.

Zarówno APM, jak i ćwiczenia wykazały podobną poprawę w wynikach zgłaszanych przez pacjentów, a poprzednie badania wykazały, że APM nie był bardziej skuteczny niż pozorowana operacja dla podobnych wyników. Ze względu na brak trzeciej grupy kontrolowanej, pozostaje niejasne, w jakim stopniu obserwowaną poprawę zarówno w APM, jak i ćwiczeniach można przypisać efektowi placebo. Jeśli chodzi o trafność zewnętrzną i możliwość uogólnienia, w badaniu rekrutowano tylko pacjentów z minimalną lub bez radiograficznej OA kolana i przyśrodkowymi uszkodzeniami łąkotki, więc wyniki niekoniecznie muszą mieć zastosowanie do osób z cięższą OA lub bocznymi uszkodzeniami łąkotki. Ponadto wyniki ćwiczeń mogą zależeć od wyboru ćwiczeń. Program w tym badaniu obejmował progresję treningu oporowego i wymagające ćwiczenia nerwowo-mięśniowe dla równowagi i stabilności funkcjonalnej, podczas gdy program z ćwiczeniami siłowymi opartymi wyłącznie na maszynach może prowadzić do mniej korzystnych wyników. Ponadto w ciągu 12 tygodni interwencji grupa ćwicząca doświadczyła większego przyrostu siły w porównaniu z grupą APM, ale przyrost ten zmniejszył się po zakończeniu interwencji. Jest prawdopodobne, że przedłużenie interwencji ćwiczeń powyżej 12 tygodni może prowadzić do poprawy wyników.

Autorzy wspominają o niejasnym znaczeniu klinicznym zmian radiograficznych (takich jak różnica 1 stopnia OARSI) u osób ze zwyrodnieniowymi łzami łąkotki i wczesną OA. Wyniki badań obrazowych nie zawsze są zgodne z objawami pacjenta. Nawet w tym badaniu znaczna część pacjentów sklasyfikowanych jako cierpiący na radiologiczną OA nie zgłaszała regularnego bólu kolana. Po 10 latach tylko 50% (5/10) pacjentów z radiologiczną OA zgłaszało regularne występowanie bólu kolana w grupie ćwiczącej i 62% (8/13) w grupie APM (patrz dodatkowa tabela 3 w wynikach powyżej). Dlatego też, podczas gdy główny wynik tego badania odnosi się do radiograficznego wyniku sumy OARSI, najważniejsze są wyniki kliniczne pacjentów, np. jakość życia, funkcja kolana i ból.

Porozmawiaj ze mną

W przypadku wyników ciągłych brakujące dane pacjentów po 10 latach zostały oszacowane statystycznie, co pozwoliło na pełną analizę z 70 uczestnikami w każdej grupie w analizie ITT. Z drugiej strony, w przypadku wyników binarnych (częstość występowania OA kolana), pacjenci z brakującymi danymi zostali wykluczeni z analizy FAS, ponieważ niedokładna imputacja zmiennych binarnych może w większym stopniu zniekształcić wyniki. Na przykład, jeśli obecność lub brak choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego w ciągu 10 lat zostanie błędnie sklasyfikowany u uczestnika z brakującymi danymi, może to mieć większy negatywny wpływ na wynik niż niewielki błąd w szacowaniu zmiennej ciągłej, takiej jak wynik KOOS.

Nie przeprowadzono obliczeń wielkości próby a priori dla 10-letniej obserwacji. Ponieważ pacjenci z brakującymi danymi zostali wykluczeni z analizy wyników binarnych, autorzy zauważają, że wielkość próby była zbyt mała, aby przeanalizować rozwój radiograficznej i objawowej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego z wystarczającą mocą statystyczną, co doprowadziło do niepewnych wyników w zakresie różnic między grupami. Niemniej jednak, w przypadku sumy punktów OARSI, skali KOOS i siły mięśniowej, przedziały ufności były wystarczająco wąskie, aby wykluczyć klinicznie istotne różnice między APM a ćwiczeniami.

Czternastu pacjentów (20%) przeszło z ćwiczeń na APM. W analizie pierwotnej dane pacjentów były jednak analizowane na podstawie ich pierwotnego przydziału do grupy, co mogło zniekształcić rzeczywisty efekt APM i ćwiczeń. W związku z tym przeprowadzono analizę po leczeniu, która w dużej mierze potwierdziła nieistotne wyniki analizy pierwotnej, chociaż różnice w wyniku OARSI i częstości występowania OA kolana sprzyjały ćwiczeniom nieco bardziej niż w analizie pierwotnej.

Jak pokazano w wynikach, prawie wszystkie różnice między grupami dla analizowanych wyników sprzyjały ćwiczeniom, choć w większości nie były istotne statystycznie, co sprawia, że wydaje się, że ćwiczenia nieznacznie przewyższały APM. Należy jednak pamiętać, że prawie żadna z tych różnic nie była istotna klinicznie.

Przesłania na przyszłość

Po 10 latach od zastosowania APM lub ćwiczeń fizycznych w leczeniu zwyrodnieniowych łez łąkotki, nie stwierdzono istotnych różnic międzygrupowych w rozwoju i progresji radiograficznej OA kolana ani poprawy wyników klinicznych związanych z funkcją kolana. Badanie to dostarcza dalszych dowodów na to, że ćwiczenia są co najmniej tak samo skuteczne jak APM w leczeniu zwyrodnieniowych łez łąkotki, oferując bezpieczniejszą, nieinwazyjną alternatywę leczenia, zmniejszając ryzyko związane z operacją.

Odniesienie

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N. i Risberg, M. A. (2025). Artroskopowa częściowa meniscektomia w porównaniu z terapią wysiłkową w przypadku zwyrodnieniowych łez łąkotki: 10-letnia obserwacja randomizowanego kontrolowanego badania OMEX. British Journal of Sports Medicine, 59(2), 91-98.