Wprowadzenie

Pomimo dziesięcioleci badań i coraz częstszego przyjmowania ram biopsychospołecznych, wyniki leczenia osób z przewlekłym bólem mięśniowo-szkieletowym pozostają słabe, a częstość występowania nadal rośnie. Klinicyści często wzdychają z powodu trudności w pracy z osobami cierpiącymi na przewlekły ból. Jedną z trudności jest to, że należy skupić się na czynnikach biopsychospołecznych, zamiast na lokalnych czynnikach tkankowych.

Podczas gdy fizjoterapeuci są świadomi, że czynniki psychologiczne i społeczne wpływają na ból, większość istniejących badań koncentrowała się na biomedycznych przekonaniach pacjentów (np. "uszkodzenie", "zwyrodnienie") lub badała czynniki psychospołeczne jako konsekwencje bólu, a nie czynniki przyczyniające się do niego. Co ważne, w żadnym z wcześniejszych badań jakościowych nie pytano osób cierpiących na przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy, czy uważają, że czynniki psychologiczne lub społeczne przyczyniły się do rozwoju lub utrzymywania się bólu. rozwoju lub uporczywego ich bólu. Stanowi to poważną lukę, ponieważ przekonania pacjentów silnie wpływają na zaangażowanie w ćwiczenia, otwartość na opiekę psychologiczną, unikanie strachu i katastrofizację, a ostatecznie na długoterminową niepełnosprawność. W związku z tym badanie to miało na celu zbadanie modeli pacjentów wyjaśniających przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy, aby w szczególności zbadać przekonania na temat psychologicznych i społecznych czynników przyczyniających się do bólu, a nie tylko biologicznych. Badanie to miało na celu zrozumienie, jakie czynniki według pacjentów przyczyniają się do występowania u nich przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego.

Metody

Badanie jest zakorzenione w jakościowym projekcie wstępnym, który służy jako kluczowy pierwszy krok w szerszej inicjatywie badawczej. Obecne badanie jest analizą eksploracyjną wywiadów z pacjentami.

Próba sześciu uczestników z przewlekłym bólem mięśniowo-szkieletowym, obecnym od co najmniej 3 miesięcy, została zaproszona do udziału w badaniu. Uczestnicy byli rekrutowani spośród ogółu społeczeństwa poprzez reklamy na listach mailingowych pacjentów i opinii publicznej na Uniwersytecie w Birmingham, specjalistycznych grupach zainteresowań i mediach społecznościowych. 

Dane zostały zebrane w drodze indywidualnych, częściowo ustrukturyzowanych wywiadów. Wywiady w ramach badania zostały przeprowadzone zdalnie za pośrednictwem Zoom z uczestnikami w ich domach. Każdy wywiad trwał od 50 do 70 minut i odbył się w ciągu trzech tygodni od uzyskania świadomej zgody. Harmonogram wywiadu, oparty na modelu biopsychospołecznym i wkładzie pacjenta, został opracowany w celu uzyskania szczerych, niezakłóconych przekonań uczestników na temat wszystkich czynników przyczyniających się do ich przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego. Badacz nie miał wcześniejszych relacji z uczestnikami.

Dane z wywiadów zostały zinterpretowane przy użyciu metody Interpretacyjnej Analizy Fenomenologicznej (IPA), która jest systematycznym podejściem jakościowym odpowiednim do dogłębnego zrozumienia osobistych doświadczeń. W tym przypadku skupia się na tym, w jaki sposób jednostki nadają sens swojemu uporczywemu bólowi, analizując przeżyte doświadczenia niewielkiej grupy uczestników, koncentrując się na ich subiektywnym postrzeganiu i interpretacjach.

IPA obejmuje cztery iteracyjne etapy:

1. Szczegółowe czytanie i wstępne kodowanie każdej transkrypcji
2. Rozwój tematów nadrzędnych
3. Porównanie przypadków
4. Synteza narracyjna wsparta dosłownymi cytatami

Wyniki

W badaniu wzięło udział sześciu uczestników: dwóch mężczyzn i cztery kobiety. Czterech uczestników pracowało w pełnym wymiarze godzin, jeden był na emeryturze, a jeden był niezdolny do pracy z powodu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego.

Objawy bólu były zróżnicowane; wszyscy uczestnicy doświadczali bólu w wielu lokalizacjach, jak pokazano w poniższej tabeli.

Poziom niepełnosprawności był różny, a autorzy podzielili uczestników na 3 grupy na podstawie wpływu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego na ich życie:

• Dwóch uczestników doświadczyło dużego wpływu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego na ich życie. Zgłosili, że znacznie ograniczyli lub zmodyfikowali swoje aktywności, w tym zaprzestali pracy: Tony, Bethany
• Umiarkowany wpływ został zgłoszony przez dwóch uczestników, którzy zmienili niektóre aktywności (modyfikacja aktywności): Catherine, Hannah
• Dwóch ostatnich uczestników wskazało na niewielki wpływ ich przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego i w dużym stopniu utrzymało swoją aktywność: Charlotte, Edward

Wyniki wywiadów wskazały, że pojawiło się sześć nadrzędnych tematów, zorganizowanych wokół przekonań psychologicznych, społecznych i biologicznych.

Temat nadrzędny 1: Negatywne doświadczenia psychologiczne nie przyczyniają się do przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego.

Osoby dotknięte przewlekłym bólem mięśniowo-szkieletowym, który miał duży lub umiarkowany wpływ na ich życie, opisywały negatywne czynniki psychologiczne, w tym cierpienie psychiczne, utratę poczucia własnej tożsamości, stres oraz negatywne myśli i emocje związane z przewlekłym bólem.

Zapytani o swoje przekonania na temat tego, czy te czynniki przyczyniły się do ich przewlekłego bólu, wszyscy zaprzeczyli, że te doświadczenia psychologiczne przyczyniły się do rozwoju lub uporczywego bólu. Dla nich był to jedynie stres jako reakcja na ból, a nie czynnik go wywołujący. 

Temat nadrzędny 2: Niezadowalająca opieka zdrowotna przyczynia się do przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego

Dwóch z sześciu uczestników opisało negatywne doświadczenia z opieką zdrowotną jako przyczyniające się do tego. Obaj mieli duży wpływ przewlekłego bólu na ich życie. 

Temat nadrzędny 3: Nieadaptacyjne strategie radzenia sobie z bólem nie przyczyniają się do przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego.

Wszyscy uczestnicy o wysokim i umiarkowanym wpływie mówili o swoich myślach, postawach i zachowaniach związanych z leczeniem przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego, które były zgodne ze znanymi "nieprzystosowawczymi strategiami radzenia sobie". Obejmowały one katastrofizację, unikanie i zewnętrzne umiejscowienie kontroli.

Kiedy zapytano ich, czy te nieadaptacyjne strategie radzenia sobie wpłynęły na ich przewlekły ból, wszyscy zgodzili się, że nie przyczyniły się one do ich bólu. Zapytani, czy zaprzestanie lub unikanie aktywności mogło pogorszyć ich przewlekły ból, stwierdzili: "Rzeczy, o których wspomnieliśmy? Nie, nie, to pomogło. Oni wszyscy pomogli". Tony (wysoki profil wpływu) przyznał, że unikanie mogło pogorszyć jego przewlekły ból. Z kolei obaj uczestnicy, którzy mieli niski wpływ bólu na ich życie, nie opisali nieadaptacyjnych strategii radzenia sobie. 

Temat nadrzędny 4: Pozytywne strategie radzenia sobie z przewlekłym bólem mięśniowo-szkieletowym poprawiają jego jakość.

Uczestnicy z niskim i umiarkowanym wpływem przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego na ich życie opisywali myśli, przekonania i zachowania zgodne z pozytywnymi strategiami radzenia sobie i wierzyli, że poprawiły one ich ból poprzez zmniejszenie go lub zapobieganie jego nasileniu.

Uczestnicy stosujący pozytywne strategie radzenia sobie z bólem wierzyli, że ich przewlekły ból jest lepszy dzięki ich podejściu. Edward dobrze wyraził to w odniesieniu do ćwiczeń i pozytywnego nastawienia: "ponieważ te [stawy] są żywymi istotami, przypuszczalnie mają moc, by naprawiać się tak bardzo, jak to tylko możliwe. Uważam więc, że używanie nadal pomaga w procesie naprawy, a nieużywanie zachęca do nienaprawiania, a tym samym do pogorszenia". "Myślę, że najważniejsze jest pozytywne nastawienie, a nie mówienie 'ojej, już nigdy nie będę chodzić', co pewnie niektórzy mówią"..

Temat nadrzędny 5: Historyczne aktywacje przyczyniają się do przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego

Uczestnicy opisali doświadczenia z przeszłości, w tym pracę, ćwiczenia i hobby, które ich zdaniem przyczyniły się do ich CMP w oparciu o postrzegany wpływ aktywności na zmiany strukturalne. 

Temat nadrzędny 6: Czynniki biologiczne są główną przyczyną przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego.

Wszyscy uczestnicy wyartykułowali czynniki biologiczne, które ich zdaniem przyczyniły się do ich przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego, w tym zmiany strukturalne i postawę. Uczestnicy często opierali inne przekonania, takie jak czynniki psychologiczne lub społeczne, na swojej zdolności do powiązania ich z postrzeganymi czynnikami biologicznymi; na przykład Tony stwierdził: "Zdecydowanie mam zapalenie stawów w obu nadgarstkach i może to być związane z, powiedziałbym, pracą IT i sposobem, w jaki ręce są cały czas w pozycji". Sugeruje to, że czynniki biologiczne były nadrzędnym przekonaniem wyjaśniającym przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy. Co więcej, pod koniec wywiadu uczestnicy zostali poproszeni o określenie swojego "głównego" przekonania na temat przyczyny ich przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego, przy czym pięciu uczestników wymieniło czynniki biologiczne.

Pytania i przemyślenia

Jak powinniśmy patrzeć na obecne wyniki? Przede wszystkim musimy zrozumieć, że zidentyfikowane tematy pochodzą tylko od 6 osób, w określonej lokalizacji, związanych z określonym systemem opieki zdrowotnej. W żadnym wypadku nie możemy uogólniać tych wyników na wszystkich pacjentów cierpiących na przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy. Nie było to jednak celem badaczy. Korzystając z metod analizy IPA, głębia tematu ma pierwszeństwo przed obszernością. Celem nie było ilościowe określenie częstości występowania doświadczeń związanych z bólem w dużej populacji, ale raczej osiągnięcie głębokiego i szczegółowego zrozumienia w jaki sposób poszczególne osoby nadają sens swojemu bólowi. Skupienie się na bogatych, empirycznych danych jest podstawą IPA i ma na celu zapewnienie wglądu w procesy tworzenia znaczeń, poznawcze, emocjonalne i społeczne wymiary życia z bólem, które mogą zostać pominięte przez metody czysto ilościowe. Możemy wykorzystać przykłady pochodzące od tych osób, aby lepiej zrozumieć ich sposób myślenia o przewlekłym bólu. Dzięki tym informacjom możemy zidentyfikować wzorce przekonań, które mogą działać jako bariery dla skutecznych interwencji fizjoterapeutycznych.

Dominującym, nadrzędnym tematem było przekonanie, że czynniki biologiczne są przyczyną przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego. Wszyscy uczestnicy podkreślili, że zmiany strukturalne w ich ciałach powodowały ich ból. Nawet uczestnicy, którzy uznali stres lub emocje, ostatecznie powrócili do wyjaśnień biologicznych, co sugeruje, że czynniki psychospołeczne były akceptowalne tylko w takim stopniu, w jakim można je było przełożyć na mechanizmy strukturalne lub mechaniczne. Zapytani bezpośrednio o główną przyczynę bólu, pięciu z sześciu uczestników wskazało czynniki biologiczne. Ta rama wydawała się organizować wszystkie inne przekonania, z doświadczeniami psychologicznymi i społecznymi interpretowanymi jako drugorzędne, konsekwentne lub nieistotne.

Uczestnicy wskazywali, że zmiany strukturalne w ich ciałach prowadzące do przewlekłego bólu były spowodowane pewnego rodzaju zużycia. Uważano, że praca spowodowała skumulowane zużycie, złą postawę lub urazy. Sport i fizyczne hobby były postrzegane jako "wystawiające ciało na zbyt wiele", prowadząc do zwyrodnienia wiele lat później.

Strategie radzenia sobie wydawały się różnić między uczestnikami z wysoką i umiarkowaną niepełnosprawnością a tymi z niską lub umiarkowaną niepełnosprawnością. Pierwsza grupa ogólnie opisywała nieadaptacyjne radzenie sobiew tym katastrofizację, unikanie i zewnętrzne umiejscowienie kontroli. Ci drudzy mieli bardziej adaptacyjne lub pozytywne strategie radzenia sobie, myśleli o zachowaniu skoncentrowanym na rozwiązaniach, pozytywnym nastawieniu, ruchu i ćwiczeniach.

• Osoby z wysokim wpływem przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego wykazały więcej 
  • Katastroficzne myśli, często skupione na przesadnych przekonaniach o uszkodzeniach strukturalnych (np. "kruszące się dyski", "kość na kości"). 
  • Zachowania związane z unikaniem obejmowały zaprzestanie ćwiczeń, zmniejszenie aktywności, zwiększenie odpoczynku, zmianę pracy lub całkowite odejście z pracy. 
  • Zewnętrzne umiejscowienie kontroli było widoczne w poleganiu na lekach lub rozwiązaniach medycznych jako jedynych środkach przynoszących ulgę.
• Osoby z umiarkowanym lub niskim wpływem bólu na ich życie mówiły więcej na ten temat
  • Radzenie sobie skoncentrowane na rozwiązaniach: uczestnicy opisywali poszukiwanie informacji, zmianę postrzegania swojego stanu, rozwiązywanie problemów i przejmowanie odpowiedzialności za podejmowane decyzje. Ból był postrzegany jako coś, z czym należy pracować, a nie walczyć.
  • Pozytywne nastawienie: obejmowało pewność siebie, racjonalizowanie zaostrzeń, wytrwałość w wykonywaniu cenionych aktywności i utrzymywanie poczucia kontroli. Uczestnicy ci często przeciwstawiali siebie innym, którzy mogliby "poddać się" lub ulec katastrofie.
  • Ćwiczenie jako pozytywna strategia radzenia sobie: uczestnicy uważali, że dalsze korzystanie z ciała jest korzystne, często ujmując to w kategoriach quasi-biologicznych (np. stawy wymagają użycia, aby zachować zdrowie). Nawet gdy ból był odczuwany, aktywność nie była postrzegana jako zagrażająca.

Co najważniejsze, większość uczestników nie wierzyła że te nieprzystosowawcze strategie radzenia sobie pogarszały ich ból. Wręcz przeciwnie, unikanie i odpoczynek były często postrzegane jako pomocne lub chroniące przed dalszymi uszkodzeniami. Nawet gdy wyraźnie pytano, czy takie zachowania mogą być czynnikami przyczyniającymi się do przewlekłego bólu, uczestnicy na ogół odrzucali to pojęcie.

Oznacza to, że w praktyce potrzebujemy innego podejścia. Zamiast wiązać czyjś ból z obecnością lub brakiem strukturalnych "uszkodzeń", co często ma miejsce w różnych placówkach opieki medycznej, powinniśmy zbadać przekonania osoby, która stoi przed nami. Po zidentyfikowaniu czynników stresogennych i znanych czynników nieprzystosowawczych przyczyniających się do przewlekłego bólu, możemy zacząć od potwierdzenia tego doświadczenia bez przypisywania przyczynowości. Wdrażając edukację w zakresie neuronauki bólu i wyjaśniając, w jaki sposób może ona zwiększyć czułość układu nerwowego, zamiast wskazywać na czyjąś psychologię, możemy spróbować dać tej osobie poczucie zrozumienia. Na przykład, ktoś z niewyjaśnionym bólem, który usłyszał, że będzie musiał z tym żyć i któremu powiedziano, że "nic" nie można z tym zrobić, ponieważ "wszystko" zostało wypróbowane (z czym osobiście często spotykam się w praktyce), możesz potwierdzić jego doświadczenie, mówiąc na przykład: "Biorąc pod uwagę wszystko, z czym miałeś do czynienia, ma sens, że twój układ nerwowy jest w stanie wysokiej gotowości, ale to nie znaczy, że jest to "w twojej głowie".".  

W przypadku osób, które miały negatywne doświadczenia z poprzednimi kontaktami z opieką zdrowotną, musimy zdawać sobie sprawę, że nadal mogą istnieć otwarte drzwi do odzyskania ich zaufania do pracowników służby zdrowia, ale należy mieć świadomość, że mogą istnieć uczucia nieufności i złości wobec "systemu". W tym przypadku należy przede wszystkim skupić się na poprawie sojuszu terapeutycznego. Należy pamiętać, że większości tych pacjentów powiedziano, aby zrobili A lub B. "Próbowali wszystkiego", ale "wszystko zawiodło". W takich okolicznościach, w praktyce klinicznej, staram się skupić na tym, co nie zostało jeszcze "zrobione". Czasami możesz zapytać o to, co było nieprzydatne, a co było pomocne do tej pory. Albo co ich zdaniem jest potrzebne, aby to spotkanie różniło się od poprzednich doświadczeń. Poświęć trochę czasu, aby spróbować odróżnić swoje podejście od wcześniejszych nieprzydatnych spotkań. I staraj się pozwolić im wyrazić to, co mają w myślach, zamiast wypełniać ciszę. Twoje interwencje muszą być spójne, przejrzyste, pełne empatii i tworzyć bezpieczną przestrzeń. Postaraj się jednak wdrożyć rozumowanie oparte na współpracy, aby pacjent poczuł się częścią procesu, a nie "obiektem otrzymującym określone leczenie". Unikaj nadmiernego optymizmu lub używania ogólnych zapewnień, takich jak na przykład "naprawię to za ciebie", "wszystko będzie dobrze", ale staraj się używać języka współpracy, takiego jak "wymyślmy to razem". A co najważniejsze, wyjaśnij, dlaczego coś robisz, zamiast wyjaśniać, co robisz. Stopniowaną ekspozycję można wykorzystać jako strategię do zbadania, do czego zdolne jest ciało, i można ją wykorzystać jako sposób na przetestowanie reakcji układu nerwowego. 

Temat 3 podkreśla, że pacjenci z wysokim i umiarkowanym stopniem niepełnosprawności powszechnie przyjmują zachowania radzenia sobie, takie jak katastrofizacja, unikanie aktywności i zewnętrzne umiejscowienie kontroli, ale nie postrzegają tych strategii jako przyczyniających się do ich przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego. W praktyce fizjoterapeutycznej oznacza to, że unikanie i odpoczynek mogą być aktywnie bronione jako ochronne, a nie uznawane za potencjalnie przyczyniające się do bólu. Określając te zachowania jako nieadaptacyjne lub próbując skorygować przekonania, można odczuwać opór, który prawdopodobnie podważa sojusz terapeutyczny. Dlatego też priorytetem oceny powinno być zrozumienie rozumowania pacjenta stojącego za unikaniem i jego oczekiwań dotyczących szkody, a nie natychmiastowe kwestionowanie tych poglądów. Interwencje mogą być bardziej skuteczne, gdy stopniowana aktywacja i ekspozycja są traktowane jako bezpieczne eksperymenty mające na celu zebranie dowodów na tolerancję (tkanek), a nie jako leczenie mające na celu zmianę przekonań. Takie podejście pozwala fizjoterapeutom na promowanie zmian funkcjonalnych przy jednoczesnym poszanowaniu istniejących modeli wyjaśniania bólu przez pacjentów.

Porozmawiaj ze mną

Raportowanie tego badania jakościowego jest ściśle zgodne z wytycznymi COREQ (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research). Zobowiązanie to zapewnia maksymalną przejrzystość i rygor metodologiczny, umożliwiając czytelnikom pełną ocenę wiarygodności i możliwości przenoszenia wyników. Przestrzeganie wytycznych COREQ świadczy o zaangażowaniu w wysokiej jakości praktyki sprawozdawczości jakościowej.

Ograniczeniem badania jest mała liczebność próby (6 uczestników). Ponadto, trzy różne grupy poziomów niepełnosprawności zostały ustalone poprzez klasyfikując te osoby na podstawie wpływu ich przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego na ich życie. Chociaż może to może prowadzić do szerszego zrozumienia czynników przyczyniających się do przewlekłego bólu, klasyfikacja tych kategorii nie była oparta na ustandaryzowanej metodzie.

Przesłania na przyszłość

Ci, którzy doświadczają największej niepełnosprawności z powodu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego, mogą być najmniej skłonni do popierania biopsychospołecznych wyjaśnień swojego stanu, pomimo często występującego silnego stresu i nieadaptacyjnego radzenia sobie.  

Podczas pracy z osobami cierpiącymi na przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy, zanim rozpoczniemy program rehabilitacji, ważne jest, aby zbadać ich wyjątkową sytuację. Jako część ich historii i obrazu bólu, możemy zbadać ich przekonania na temat natury urazu lub bólu, którego doświadczają. 

Ocena przekonań i sojusz terapeutyczny będą prawdopodobnie warunkami wstępnymi skutecznej interwencji, szczególnie u osób z zakorzenionymi biomedycznymi modelami wyjaśniającymi. Próby bezpośredniej modyfikacji przekonań lub wprowadzenia ram psychospołecznych bez odpowiedniego zaufania mogą grozić brakiem zaangażowania lub wzmacniać opór. W klinice lepiej jest zacząć od strategii zmiany zachowania, takich jak stopniowana aktywacja lub ekspozycja, zanim podejmie się próbę zmiany przekonań. Pozwala to pacjentom poczuć się bezpieczni i sprawni, zanim zaczną inaczej myśleć o tym, co spowodowało ich problem. Dlatego tak ważne jest stosowanie elastycznej, skoncentrowanej na pacjencie komunikacji, która na pierwszym miejscu stawia funkcjonowanie, zaufanie i uczenie się poprzez doświadczenie, a nie natychmiastowe próby zmiany zdania.

Odniesienie

Dunn M, Rushton AB, Heneghan NR, Soundy A. Dlaczego uważasz, że nadal odczuwasz ból? Przekonania osób na temat czynników biopsychospołecznych, które przyczyniają się do ich przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego: badanie jakościowe. BMC Musculo-szkieletowy Disord. 2025 Dec 24;26(1):1103. doi: 10.1186/s12891-025-09243-1. PMID: 41444878; PMCID: PMC12729344.