Wprowadzenie

Ból zlokalizowany w okolicy przyczepu ścięgna Achillesa jest często przypisywany Tendinopatii Ścięgna Achillesa. Jednak pacjenci, którzy nie reagują na oparte na dowodach interwencje dotyczące tendinopatii, mogą wymagać oceny pod kątem Zespół bocznego przyparcia stawu skokowego jako ważną diagnozę różnicową. Ta narracyjna opinia eksperta zapewnia kompleksowe badanie Zespół bocznego obrzęku stawu skokowegow tym jego podstawy anatomiczne, patofizjologię, diagnozę kliniczną i różnicową, ocenę diagnostyczną i strategie leczenia.

Zespół bocznego przyparcia stawu skokowego dotyczy głównie struktur kostnych, takich jak tylno-boczny wyrostek kości skokowej lub os trigonum, chociaż często obserwuje się również zajęcie tkanek miękkich, w tym zapalenie błony maziowej i patologię więzadła tylnego. Ponadto, ścięgno zginacza palucha długiego (FHL) może wykazywać zmiany tendinopatyczne. Łatwy do wdrożenia test kliniczny do diagnozy tylnego stawu skokowego jest również szczegółowo opisany w tym przeglądzie.

Metody

Niniejszy artykuł jest przeglądem opinii ekspertów napisany przez jednego klinicystę (J.-C. Moati) i opublikowany w recenzowanym czasopiśmie. Nie opisano ram metodologicznych, w tym strategii wyszukiwania, kryteriów wyboru badań ani krytycznej oceny literatury. Treść nie jest zatem oparta na systematycznym lub powtarzalnym wyborze dostępnych dowodów, ale przede wszystkim odzwierciedla doświadczenie kliniczne autora i interpretację wybranych referencji. W związku z tym ogólny poziom dowodów przedstawionych w tym artykule jest niski.

Wyniki 

Zagadnienia anatomiczne

Tylny przedział stawu skokowego jest ograniczony od góry przez dystalną krawędź nasady kości piszczelowej i od dołu przez tylną część kości piętowej. 

Rysunek 1 

Tylny przedział stawu skokowego: osteologia. 

Tylny aspekt kości skokowej

Pomiędzy tylnym brzegiem kości piszczelowej i kości piętowej znajduje się tylna część kości skokowej, która może być mniej lub bardziej widoczna (rysunek 2). Ma dwa tylne guzki: mniejszy tylno-przyśrodkowy i większy tylno-boczny. To ostatnie pochodzi z fuzji wtórnego centrum kostnienia, które pojawia się między 8 a 13 rokiem życia. Jego rozmiar jest różny i może być powiększony, czasami przekraczając 1 cm (wyrostek mieczykowaty). Pomiędzy dwoma guzkami znajduje się rowek międzyguzkowy, w którym przebiega ścięgno mięśnia zginacza długiego (FHL).

Rysunek 2: Aspekt tylny kości skokowej: 1 Guzek tylno-boczny 2: Rowek międzykostny

Kość trójgraniasta 

Gdy wtórne centrum kostnienia kości skokowej nie ulegnie fuzji, powstaje os trigonum (rysunek 3). Ta dodatkowa kość występuje u 8-13% populacji i jest obustronna w niecałych 2% przypadków. Jego rozmiar jest różny, ale zwykle poniżej 1 cm; może być dwudzielny lub nawet pofragmentowany. Łączy się z tylno-bocznym guzem kości skokowej poprzez synchondrozę, a czasami z kością piętową na jej dolnej powierzchni. Niepowodzenie fuzji wydaje się być promowane przez powtarzające się mikrourazy w zgięciu podeszwowym, co może wyjaśniać jego większą częstotliwość u piłkarzy, którzy rozpoczęli trening w dzieciństwie.

Rysunek 3: Kość trójgraniasta. 

Więzadła

W obrębie tylnego przedziału kostki leży głęboka część więzadła piszczelowo-strzałkowego tylno-dolnego, więzadło tylne więzadło skokowo-piszczelowebiegnące od kostki strzałkowej do guzka boczno-bocznego kości skokowej oraz więzadło międzykostne tylne. więzadło międzykostne tylnenie występuje u wszystkich osób. Rozciąga się od kostki strzałkowej do kostki przyśrodkowej i czasami może wystawać w kierunku tylnego wgłębienia kości skokowej.

Ścięgno mięśnia zginacza długiego (FHL)

Ścięgno, otoczone pochewką maziową, biegnie pionowo przez rowek kości piszczelowej, a następnie przez rowek międzykostny, który jest zamknięty przez więzadło pierścieniowe tylne. Następnie zmienia kierunek, biegnąc w dół i do przodu pod sustentaculum tali (Rysunek 4). Tuż przyśrodkowo od niego leży tylny pęczek nerwowo-naczyniowy kości piszczelowej.

Rysunek 4: Ścięgno mięśnia zginacza długiego. 

Fizjopatologia

Ostry mechanizm urazu 

• Makrouraz: Odbiór na zgiętej podeszwowo stopie. 

Urazy są zwykle kostne, spowodowane tylnym mechanizmem kompresji: złamanie guzka tylno-bocznego (złamanie Shepherda), rzadziej guzka tylno-przyśrodkowego (złamanie Cedella) lub złamanie os trigonum.

Przewlekły mechanizm urazów  

• Mikrouraz: powtarzające się zgięcie podeszwowe w końcowym zakresie. 

Wiele struktur w obrębie tylnego kompleksu stawu skokowego jest narażonych na powtarzający się ucisk. Tancerze baletowi, którzy często pracują w ekstremalnym zgięciu podeszwowym, a także sportowcy, tacy jak biegacze i szermierze, są szczególnie podatni na rozwój zespołu tylnego stawu skokowego.

Strukturalne źródła bólu

Uderzenie jest najczęściej kostne, z powodu wydłużonego guzka tylno-bocznego lub obecności kostki trójgraniastej.

Rzadziej jest to tkanka miękka lub chrzęstna, gdy nie ma wyraźnej struktury kostnej:

• Uderzenie piszczelowo-skokowe, z powtarzającym się kontaktem między tylną kością skokową a dolnym brzegiem kości piszczelowej, prowadzącym do zlokalizowanej chondropatii.
• Ucisk tylnych wnęk maziowychktóre często są rozciągnięte i przerost - szczególnie u tancerzy baletowych - w wyniku czego dochodzi do znacznego zapalenia błony maziowej.
• Ucisk więzadeł tylnychpowodując zgrubienie i wtórne zwłóknienie. Więzadło międzywyrostkowe tylne, gdy jest obecne, jest szczególnie wrażliwe.
• Zajęcie ścięgna zginacza długiego (FHL)z zapaleniem pochewki ścięgna, wysiękiem w pochewce, a nawet częściowym rozerwaniem z powodu stenozy spowodowanej grubym więzadłem międzyguzkowym. Występuje to w ponad 30% uderzeń kostnych i może być promowane przez duże os trigonum. Izolowany uraz FHL może również wystąpić, gdy nisko położone włókna mięśniowe uderzają o więzadło.
• Mięsień płaszczkowaty dodatkowy jest zwykle bezobjawowy, ale może stać się problematyczny, jeśli jest zbyt duży.

Diagnoza kliniczna

Subiektywne wyniki sugerujące zespół tylnego obrzęku stawu skokowego (posterior ankle impingement syndrome): 

• Mechanizm urazu. 
• Progresja: ból końcowego zakresu przeszedł w ból występujący przy niższym stopniu zgięcia podeszwowego stawu skokowego.
• Obecność kliknięć/trzasków.
• Poprzednie urazy stawu skokowego.

Badanie kliniczne: 

• obrzęk 
• test uderzenia tylnej kostki.

Według autorów badania test ten jest bardziej wskazujący na uderzenie kostne. Test jest uważany za pozytywny, jeśli odtwarza objawy pacjenta i może być wykonany przy użyciu dwóch różnych technik: 

Pacjent siedzący: Pacjent siedzi na krawędzi stołu do badania z nogami zwisającymi i kolanem zgiętym pod kątem 90°. Egzaminator siłą zgina stopę, podczas gdy druga ręka stabilizuje piętę.

Pacjent na brzuchu: Pacjent leży na brzuchu z kolanem zgiętym pod kątem 90°, a stopa jest zginana podeszwowo w ten sam sposób (rysunek 5).

Rysunek 5: Test impakcji tylnej. Pacjent w pozycji leżącej na brzuchu. 

To wideo Physiotutors dodatkowo prezentuje trzecią technikę.

• Powtarzający się ból w tylnej części stawu skokowego podczas zgięcia grzbietowego stawu skokowego i haluksa przy wyprostowanym kolanie, zwłaszcza w połączeniu z uciskiem okolicy tylno-miednicznej, może sugerować tendinopatię FHL.
• Ocenazakresu ruchu w stawie skokowym i test szuflady przedniej stawu skokowo-goleniowego mogą odtworzyć objawy pacjenta spowodowane kompresją. 
• Można zastosować bardziej zaawansowane techniki diagnostyczne, takie jak infiltracja miejscowym środkiem znieczulającym (ksylokainą), a złagodzenie objawów podczas badania tylnego stawu skokowego pomaga potwierdzić diagnozę.

Egzaminy uzupełniające

Badania uzupełniające w przypadku tylnego stawu skokowego koncentrują się głównie na ocenie kości i tkanek miękkich. Standardowe zdjęcia radiologiczne są niezbędne do oceny guzka tylno-bocznego, identyfikacji os trigonum i wykrycia choroby zwyrodnieniowej stawów lub skostnień w tylnej części kości skokowej. Skany CT zapewnia szczegółowe obrazowanie kości i rekonstrukcje 3D, pomagając odróżnić os trigonum od złamań lub pseudoartrozy oraz ocenić tylne stawy piszczelowo-strzałkowe i podskokowe. MRI ocenia zarówno kości, jak i tkanki miękkie, ujawniając obrzęk kości, zapalenie błony maziowej, pogrubienie więzadła tylnego lub torebki stawowej oraz zapalenie pochewki ścięgna FHL, a także nisko położone włókna mięśniowe FHL. Ultrasonografia ma ograniczone zastosowanie, ale może wykryć zmiany w tkance miękkiej i wykluczyć Tendinopatię Ścięgna Achillesa. Scyntygrafia kości może wykazywać zwiększony wychwyt w tylnej części stawu skokowego i w razie potrzeby może być połączona z tomografią komputerową w celu dokładnej lokalizacji.

Diagnostyka różnicowa

Głównym schorzeniem, które należy wykluczyć jest artropatia podskokowaktóra może dawać podobne objawy. Może współistnieć z os trigonum lub powiększonym wyrostkiem tylnym, a nierozpoznanie go może prowadzić do złych wyników po wycięciu kości; w takich przypadkach szczególnie przydatna jest scyntygrafia kości połączona z CT.

Tendinopatia Ścięgna Achillesa. to kolejna klasyczna choroba różnicowa, zwykle diagnozowana na podstawie bólu podczas badania palpacyjnego ścięgna i potwierdzana za pomocą USG lub MR.I. Zapalenie kaletki przedramiennej Achillesa może być trudniejsze do wykrycia i może wymagać obrazowania (USG lub MRI z iniekcją). Złamania naprężeniowe kości piętowej mogą naśladować tylne uderzenie kostki; radiogramy boczne pokazują charakterystyczną gęstą linię prostopadłą do beleczek, w razie potrzeby potwierdzoną za pomocą CT lub MRI.

Bardziej szczegółowe omówienie diagnoz różnicowych w przypadku bólu tylnej części stawu skokowego można znaleźć na stronie Recenzja tego badania konsensusu Delphi opracowana przez Physiotutors..

Leczenie 

Ostry tylny zespół bolesnego stawu skokowego 

Według autorów badania, złamania tylnego wyrostka kości skokowej lub kości trójgraniastej wymagają od 4 do 6 tygodni unieruchomienia.

Przewlekły zespół bocznego przyparcia stawu skokowego 

Zarządzanie medyczne

W przypadku pacjentów z wyraźnym lub uporczywym bólem, odpowiedni może być krótki okres unieruchomienia od 1 do 3 tygodni przy użyciu ortezy lub gipsu. Postępowanie medyczne obejmuje również doustne leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, a także krioterapię i przeciwzapalne opatrunki okluzyjne. W większości przypadków należy rozważyć wstrzyknięcie kortykosteroidów i można je powtórzyć, zwłaszcza gdy dotyczy to tkanek miękkich.

Zarządzanie zachowawcze

Rehabilitacja, opisana przez Ledoux, koncentruje się na przywróceniu zakresu ruchu kostki i zmniejszeniu napięcia mięśni, szczególnie poprzez głęboki masaż mięśni zginaczy podeszwowych. Pomocne mogą być również metody fizjoterapeutyczne, takie jak ultradźwięki. Trening chodu jest niezbędny, kładąc nacisk na kontrolę pięty i prawidłowe przetaczanie stopy. Rozciąganie posturalne odpowiednich łańcuchów mięśniowych jest połączone ze wzmacnianiem mięśnia czworogłowego, mięśni czworogłowych pośladkowych i triceps surae. Trening proprioceptywny ma kluczowe znaczenie, szczególnie w przypadku luźności kości piszczelowej. W przypadku sportowców nie należy zapominać o dostosowaniu warunków treningowych i zarządzaniu obciążeniem.

Zarządzanie chirurgią

Jeśli leczenie zachowawcze zawiedzie, można rozważyć interwencję chirurgiczną. Dokładna identyfikacja źródeł bólu na podstawie opisanych powyżej badań uzupełniających jest niezbędna przed przystąpieniem do zabiegu. Artroskopia jest preferowaną techniką chirurgiczną. Opieka pooperacyjna obejmuje zwykle od 4 do 6 tygodni względnego odpoczynku przed wznowieniem regularnych aktywności, przy czym powrót do sportu jest zwykle oczekiwany po około 6 do 8 tygodniach.

Pytania i przemyślenia  

Opieranie się na publikacji z 1991 roku w celu informowania o leczeniu zachowawczym podkreśla istotne ograniczenia metodologiczne. Niniejszy artykuł stanowi raczej narracyjny przegląd opinii ekspertów niż systematyczną syntezę literatury. Jako taka, nie jest ona zgodna z przejrzystą lub powtarzalną metodologią identyfikacji lub selekcji źródeł, a jej zalecenia w dużej mierze odzwierciedlają doświadczenie kliniczne autorów. Chociaż ta perspektywa może być cenna - szczególnie w zachęcaniu klinicystów do rozważenia tylnego stawu skokowego u pacjentów, u których nie nastąpiła poprawa - należy ją interpretować z ostrożnością.

Ponadto, część dotycząca postępowania zachowawczego opiera się na metodach fizjoterapii, które są obecnie uważane za przestarzałe. Praktyka kliniczna uległa znacznej ewolucji w ciągu ostatnich dwóch dekad, a interwencje takie jak terapeutyczne ultradźwięki lub masaż głębokiego tarcia nie są już uważane za leczenie pierwszego rzutu w przypadku zespołu bocznego przedziału stawu skokowego. zespołu ciasnoty tylnej stawu skokowego.ograniczając znaczenie tych zaleceń we współczesnej praktyce.

Chociaż nowsze badania dostarczają dodatkowych informacji na temat zespołu uderzenia tylnego stawu skokowegoto ogólna liczba dowodów pozostaje ograniczona. Przegląd z 2011 roku skupiający się na leczeniu zachowawczym u profesjonalnych tancerzy baletowych podkreśla początkową fazę mającą na celu kontrolę stanu zapalnego poprzez zmniejszenie obciążenia i unikanie prowokacyjnych ruchów, w szczególności zgięcia podeszwowego. W tej wczesnej fazie można rozważyć zastrzyki w celu zmniejszenia stanu zapalnego. Terapia manualna może być stosowana w celu przywrócenia ruchomości stawu skokowego, a następnie strategii specyficznych dla aktywności w celu poprawy stabilności stawu skokowego. Biorąc pod uwagę związek między upośledzoną stabilnością rdzenia a urazami kończyn dolnych, zalecane są również zindywidualizowane ćwiczenia stabilności rdzenia. Trening siłowy powinien postępować logicznie - od otwartego do zamkniętego łańcucha kinetycznego, od zadań ogólnych do specyficznych dla sportu, od zadań bez obciążenia do zadań z obciążeniem - z włączeniem treningu skocznościowego. Warto zauważyć, że terapeutyczne ultradźwięki nie są zalecane.

Wreszcie, ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że większość istniejącej literatury przyjmuje głównie perspektywę strukturalną, co może wpływać na rozumowanie kliniczne. Pacjenci nie powinni być leczeni wyłącznie przez pryzmat ich anatomicznej diagnozy, ale raczej w szerszych, zindywidualizowanych ramach biopsychospołecznych.

Porozmawiaj ze mną jako frajer

Chociaż niniejszy artykuł stanowi kompleksowy i klinicznie przydatny przegląd zespołu bocznego przyparcia stawu skokowego, jego narracyjna konstrukcja oparta na opiniach ekspertów wyraźnie kontrastuje z ramami dowodów wyższego poziomu. W przeciwieństwie do przeglądów systematycznych lub metaanalizW przeciwieństwie do przeglądów systematycznych lub metaanaliz, przeglądy systematyczne nie stosują predefiniowanej metodologii identyfikacji, selekcji lub oceny literatury, co ogranicza przejrzystość i odtwarzalność. Z kolei przeglądy systematyczne mają na celu zminimalizowanie interpretacji zależnej od autora poprzez zastosowanie wyraźnych strategii wyszukiwania, kryteriów włączenia i oceny ryzyka stronniczości.

Podobnie, artykuł różni się od randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) i prospektywnych badań kohortowychktóre pozwalają na wnioskowanie przyczynowe i porównawczą ocenę skuteczności leczenia. Takie projekty dostarczają wymiernych danych wynikowych i umożliwiają ocenę skuteczności interwencji, podczas gdy niniejszy dokument zawiera zalecenia opisowe bez porównawczych miar wyników.

Ważne jest również, aby zdawać sobie sprawę, że biorąc pod uwagę charakter poruszanego tematu - mianowicie diagnozę kliniczną, anatomię, patofizjologię oraz zarówno postępowanie medyczne, jak i zachowawcze - tradycyjne projekty badawcze, takie jak randomizowane badania kontrolowane lub prospektywne badania kohortowe, nie zawsze mogą być odpowiednie lub wykonalne. Wiele aspektów zespołu bolesnego stawu skokowego tylnego opiera się na rozumowaniu klinicznym, rozpoznawaniu wzorców przez ekspertów i względach anatomicznych, które są trudne do standaryzacji lub wyizolowania w ramach projektów eksperymentalnych. W tym kontekście przeglądy narracyjne mogą być odpowiednim formatem do syntezy wiedzy klinicznej i przełożenia doświadczenia ekspertów na praktyczne wytyczne.

Jednak jakość i wiarygodność przeglądów narracyjnych można znacznie poprawić dzięki bardziej ustrukturyzowanym podejściom metodologicznym. Badania konsensusu Delphi, na przykład, oferują solidną alternatywę, łącząc ocenę kliniczną ekspertów z przejrzystymi, powtarzalnymi ramami. Poprzez iteracyjne rundy wkładu ekspertów, wstępnie zdefiniowane progi konsensusu i klasyfikację zaleceń, metody Delphi pomagają zmniejszyć stronniczość poszczególnych autorów, jednocześnie wzmacniając wiarygodność i możliwość zastosowania wniosków wyciągniętych przez ekspertów.

W związku z tym, podczas gdy recenzowany artykuł jest odpowiedni pod względem formatu, biorąc pod uwagę kliniczny charakter tematu, przyszłe prace w tej dziedzinie skorzystałyby z ustrukturyzowanych metodologii konsensusu ekspertów w celu zwiększenia rygoru metodologicznego i znaczenia klinicznego.

Wnioski na przyszłość

Think beyond Tendinopatia Ścięgna Achillesa

• Ból tylnej części stawu skokowego, który nie ustępuje po zastosowaniu opartego na dowodach leczenia tendinopatii ścięgna Achillesa, powinien skłaniać do rozważenia zespołu tylnego stawu skokowego. zespół bocznego przyparcia stawu skokowego..

Identyfikacja zagrożonych populacji

• Powszechne u sportowców narażonych na powtarzające się lub długotrwałe zgięcie podeszwowe w końcowym zakresie (np. tancerze baletowi, piłkarze, biegacze, szermierze).
• Może być związany zarówno z kostnymi (os trigonum, powiększony tylny wyrostek kości skokowej) i Tkanka miękka. struktury.

Ukierunkowana ocena kliniczna

• Progresja bólu od zgięcia podeszwowego w zakresie końcowym do wcześniejszego wystąpienia objawów jest sugestywna.
• A Pozytywny wynik testu na tylne nadwichnięcie stawu skokowego silnie wspiera diagnozę.
• Ból odtwarzany przy ruchu stawu skokowego i haluksa oraz ucisku za kostkę może wskazywać na zajęcie FHL. zajęcie FHL.
• Rozważ niestabilność kostki i wcześniejsze skręcenia kostki.

Odpowiednie kierowanie na badania obrazowe i skierowania

• Uporczywe lub niejasne przypadki mogą wymagać obrazowania (RTG, TK, MRI) w celu identyfikacji czynników kostnych i tkanek miękkich.

Priorytet dla aktywnego, nowoczesnego leczenia zachowawczego

• Początkowy nacisk na zarządzanie obciążeniem i unikaniu prowokacyjnego zgięcia podeszwowego.
• Przywracanie ruchomości stawu skokowego i progresja stabilności i siły stawu skokowego. stabilność i siłę stawu skokowego.
• Progresja rehabilitacji w sposób logiczny (nieobciążony → obciążony, ogólny → specyficzny dla aktywności).
• Zintegruj core stability i trening skocznościowy w razie potrzeby.
• Pasywne metody ze starszej literatury (np. ultradźwięki, głęboki masaż tarcia ścięgien) nie powinny być uważane za metody pierwszego rzutu.

Rozpoznaj, kiedy potrzebna jest eskalacja

• Niepowodzenie leczenia zachowawczego może uzasadniać interwencje medyczne (np. zastrzyki) lub opinię chirurgiczną.
• Wczesne rozpoznanie może zapobiec przedłużającym się objawom i niewłaściwym ścieżkom leczenia.

Odniesienie

J.-C. Moati, Zespół du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.