Diagnozowanie uszkodzeń ścięgna mięśnia pośladkowego średniego w praktyce klinicznej

Wprowadzenie

Patologia mięśnia pośladkowego średniego obejmuje spektrum od tendinopatii i częściowych zerwań do pełnej grubości i masywnych zerwań z tłuszczowym zwyrodnieniem mięśni i jest powszechna u starszych kobiet oraz u pacjentów po artroplastyce stawu biodrowego lub po urazie. Objawy są zgłaszane w bocznej części biodra i mogą prowadzić do zaburzeń chodu i utraty funkcjonalności. Wczesne rozpoznanie ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania nieodwracalnej atrofii. W związku z tym, niniejsze badanie analizuje Broken Wing Sign, prosty test kliniczny na brzuchu w celu wykrycia niewydolności mięśnia pośladkowego średniego, gdy konwencjonalne testy na stojąco lub MRI są niedostępne. Badanie to było konieczne, ponieważ dokładna diagnoza naderwania mięśnia pośladkowego średniego pozostaje wyzwaniem. Pominięta lub opóźniona identyfikacja patologii mięśnia pośladkowego średniego może prowadzić do przewlekłego bólu, osłabienia i nieodwracalnego zwyrodnienia mięśni. Istniejącym testom klinicznym, takim jak test Trendelenburga, często brakuje czułości lub nie można ich wykonać u pacjentów z bólem, problemami z równowagą lub ograniczeniami pooperacyjnymi, podczas gdy rezonans magnetyczny - obecny złoty standard - jest kosztowny i nie zawsze dostępny. Dzięki wprowadzeniu i walidacji wskaźnika złamanego skrzydła, niniejsze badanie zapewnia prosty, niezawodny i nieobciążający test do wczesnego wykrywania niewydolności odwodziciela biodra, a jego dokładność jest tutaj badana.

Metody

Prospektywne badanie zostało przeprowadzone w latach 2022-2025 i obejmowało pacjentów skierowanych do specjalistycznej opieki z powodu podejrzenia niewydolności odwodziciela. Pacjenci zostali poddani ocenie klinicznej przez głównego autora i chirurga. Ocena składała się ze szczegółowego wywiadu (identyfikującego charakterystykę bólu, wcześniejszy uraz lub operację biodra oraz oznaki osłabienia odwodziciela biodra) i standardowych badań fizycznych funkcji odwodziciela biodra. Tam, gdzie było to możliwe, przeprowadzono konwencjonalne oceny, takie jak test Trendelenburga i uprowadzenie biodra z oporem. Autorzy zauważyli, że wielu pacjentów nie mogło tolerować tych ocen z powodu bólu, niestabilności lub ograniczeń pooperacyjnych. Następnie zastosowano test Broken Wing Sign jako alternatywę bez obciążania.

Znak złamanego skrzydła jest opisany w następujący sposób:

Pacjent leży na brzuchu, z kolanem badanej nogi zgiętym do 90°.
Następnie pacjent jest proszony o aktywne wyprostowanie biodra wbrew grawitacji.

diagnozowanie naderwania ścięgna mięśnia pośladkowego średniego — Z: Sierra i wsp. J Bone Staw Surg Am. (2025)

Ujemny objaw złamanego skrzydła wskazuje, że pacjent może unieść udo bez dryfowania biodra na zewnątrz (rotacja zewnętrzna). Wskazuje to, że mięsień pośladkowy średni (zwłaszcza jego przednie włókna) funkcjonuje wystarczająco dobrze, aby stabilizować biodro i utrzymywać prawidłowe ustawienie podczas wyprostu. Sugeruje to, że siła i kontrola odwodziciela są prawdopodobnie zachowane, a znaczące naderwanie ścięgna lub zaawansowane zwyrodnienie jest mało prawdopodobne.

Pozytywny objaw złamanego skrzydła występuje, gdy noga dryfuje do rotacji zewnętrznej. Wskazuje to, że pośladek średni - szczególnie jego przednie, wewnętrznie rotujące włókna - ma trudności z utrzymaniem neutralnego ustawienia biodra, co prowadzi do kompensacyjnej rotacji zewnętrznej. Pozytywny wynik testu sugeruje osłabienie lub naderwanie ścięgna mięśnia pośladkowego średniego, któremu może towarzyszyć zwyrodnienie lub zanik tkanki tłuszczowej, i uzasadnia dalszą ocenę lub obrazowanie w celu określenia stopnia niewydolności odwodziciela.

Wszystkie wyniki zostały następnie skorelowane z wynikami MRI, które posłużyły jako standard odniesienia dla potwierdzenia obecności łez, ich nasilenia i nacieku tłuszczowego. Rozerwania zostały sklasyfikowane jako brak, częściowe, pełnej grubości lub masywne (≥3 cm retrakcji). Nacieki tłuszczowe oceniano za pomocą skali Goutalliera (0-4). Obliczono również czułość, sensytyzację, PPV, NPV, diagnostyczny iloraz szans (DOR) i krzywe ROC. Wielkość rotacji zewnętrznej biodra w przypadku dodatniego objawu złamanego skrzydła została przeanalizowana jako zmienna ciągła w celu określenia optymalnych wartości granicznych.

Wyniki

Do badania włączono łącznie 59 pacjentów (75 bioder) skierowanych z powodu podejrzenia niewydolności odwodziciela biodra.Wskazania do skierowania obejmowały przedoperacyjną ocenę THA (7 bioder), wcześniejszy uraz biodra (9 bioder), ból po THA (28 bioder) lub przewlekły boczny ból biodra zgodny z zespołem bólowym krętarza większego (GTPS) (24 biodra), a 7 bezobjawowych bioder kontralateralnych również zostało uwzględnionych w analizie.

Dodatni objaw złamanego skrzydła zaobserwowano w 49 biodrach (65% z 75 bioder). Skany MRI zidentyfikowały 55 łez:

14 częściowe
13 pełnej grubości
28 massive
20 bez rozdarcia

Operację przeprowadzono u 35 pacjentów; 11 z 13 rozdarć pełnej grubości naprawiono za pomocą augmentacji ścięgna Achillesa, a 24 z 28 masywnych rozdarć naprawiono za pomocą transferu Gluteus Maximus. Wszystkie wyniki śródoperacyjne były zgodne z wynikami MRI.

Pacjenci, u których podczas badania stwierdzono dodatni objaw złamanego skrzydła, wykazywali znacznie większy naciek tłuszczowy niż pacjenci z ujemnym objawem złamanego skrzydła (24,1% +/- 11,2% vs 14,6% +/- 7,1%). Ilość nacieków tłuszczowych w mięśniu pośladkowym średnim była istotnie wyższa u pacjentów z masywnymi łzami.

Zbadano skuteczność diagnostyczną objawu złamanego skrzydła w diagnozowaniu naderwania ścięgna mięśnia pośladkowego średniego. Objaw złamanego skrzydła wykazał wysoką skuteczność diagnostyczną w identyfikacji naderwania mięśnia pośladkowego średniego, z czułością 81,8%, sensytyzacją 80,0% i dodatnią wartością predykcyjną 91,8%. Jego diagnostyczny iloraz szans (17,8) wskazywał na wiarygodne rozróżnienie między zdrowymi i naderwanymi ścięgnami. Okazał się również szczególnie przydatny w wykluczaniu masywnych łez, z ujemną wartością predykcyjną wynoszącą 96,1%. Co więcej, wyraźnie dodatni wynik - gdy biodro uległo rotacji zewnętrznej o 30° lub więcej - zawsze wiązał się z naderwaniem, osiągając 100% swoistość i PPV dla znacznego uszkodzenia mięśnia pośladkowego średniego.

Gdy naukowcy zbadali następnie, w jaki sposób kąt rotacji zewnętrznej był powiązany z ciężkością, stwierdzili, że im większy kąt rotacji, tym poważniejsza patologia. Biodra z rozdarciami wykazywały średnią rotację zewnętrzną 20°, w porównaniu z 1° w biodrach bez rozdarć. Biodra z masywnymi rozdarciami miały również znacznie większą rotację zewnętrzną podczas oceny Broken Wing w porównaniu do bioder z niemasywnymi rozdarciami (27° vs 8°). Rotacja o 30° lub więcej zawsze wiązała się z rozdarciem - osiągając 100% swoistość i PPV - podczas gdy mniejsze kąty około 10° uchwyciły szerszy zakres ciężkości rozdarcia z większą czułością.

Analiza krzywej ROC potwierdziła doskonałą wydajność diagnostyczną (AUC 0,873 dla dowolnego rozdarcia i 0,846 dla masywnych rozdarć). Optymalna wartość graniczna określona statystycznie wynosiła około 12,5°, co skłoniło autorów do zalecenia ≥10° jako czułego progu (dla każdego naderwania) i ≥30° jako wysoce specyficznego wskaźnika patologii głównych przywodzicieli (masywne naderwania).

Autorzy zbadali również związek między objawem złamanego skrzydła a obecnością nacieku tłuszczowego w ścięgnie mięśnia pośladkowego średniego. Kąt rotacji zewnętrznej korelował z odsetkiem nacieku tłuszczowego (r = 0,498, p < 0,001), co oznacza, że wyższe kąty rotacji generalnie odzwierciedlały większy zanik mięśni, choć nie w sposób idealnie liniowy. Dodatni objaw złamanego skrzydła występował znacznie częściej w biodrach z zaawansowanym naciekiem tłuszczowym, wykazując 88% czułość dla stopnia Goutalliera ≥3 i 100% czułość dla stopnia 4.

Nawet wśród pacjentów z minimalnym naciekiem tłuszczowym (Goutallier 0-1), reprezentujących bardziej ostre rozdarcia, znak złamanego skrzydła działał dość dobrze. Wykrył on każde naderwanie z 69,2% czułością i 81,8% sensytyzacją, uzyskując DOR na poziomie 10,0. W przypadku rozdarć pełnej grubości wydajność była niższa (PPV 45,5%, DOR 2,8), co sugeruje, że wczesne lub mniejsze uszkodzenia mogą jeszcze nie powodować wystarczającego osłabienia, aby wywołać zauważalną rotację zewnętrzną. Pojedyncze masywne naderwanie w tej podgrupie również dało test pozytywny, choć ten pojedynczy wynik należy interpretować z ostrożnością. Ogólnie rzecz biorąc, test pozostał pomocnym narzędziem wczesnego wykrywania, choć najlepiej sprawdzał się w przewlekłych, zwyrodnieniowych przypadkach.

Pytania i przemyślenia

Aby w pełni zrozumieć objaw złamanego skrzydła, musimy przyjrzeć się anatomicznym podstawom oceny. Mięsień pośladkowy średni pochodzi z zewnętrznej powierzchni kości biodrowej i przyczepia się do bocznej powierzchni krętarza większego. Jego włókna można funkcjonalnie podzielić na włókna przednie, które rotują wewnętrznie i zginają biodro; włókna środkowe, które odwodzą biodro; oraz włókna tylne, które rozciągają i rotują zewnętrznie biodro. Jako taki, gluteus medius jest kluczowym odwodzicielem biodra i stabilizatorem, który również przyczynia się do wewnętrznej rotacji kości udowej poprzez swoje przednie włókna. Objaw złamanego skrzydła jest szczególnie ukierunkowany na te przednie włókna mięśnia pośladkowego średniego.

Gdy pacjent leży na brzuchu z kolanem zgiętym do 90° i aktywnie wyprostowuje biodro wbrew grawitacji, mięsień pośladkowy wielki zapewnia siłę wyprostu i moment obrotowy rotacji zewnętrznej, podczas gdy mięsień pośladkowy średni (szczególnie włókna przednie) przeciwdziała rotacji zewnętrznej.

Kość udowa pozostaje neutralna, kończyna dolna pozostaje pionowa, a ruch jest płynny i kontrolowany, co oznacza ujemny objaw złamanego skrzydła. ujemny znak złamanego skrzydła.

Gdy gluteus medius jest słaby lub rozdarty, nie może dłużej opierać się momentowi obrotowemu rotacji zewnętrznej generowanemu przez gluteus maximus podczas wyprostu biodra. Bez tej kontroli rotacji wewnętrznej, mięsień pośladkowy wielki przeważa nad ruchem, pociągając kość udową do rotacji zewnętrznej.

Wynikiem tego jest widoczna rotacja uda na zewnątrz i ruch stopy do wewnątrz. pozytywnego znaku złamanego skrzydła.

Biorąc pod uwagę, że znak Trendelenburga już istnieje i ocenia funkcję Gluteus Medius, można kwestionować konieczność opracowania tego nowego testu. Autorzy wspomnieli, że w wielu przypadkach nie można było wykonać testu Trendelenburga, ponieważ pacjenci mieli trudności z równowagą i odczuwali zbyt duży ból podczas tej oceny w pozycji stojącej. Ponadto test Trendelenburga ma dobrą swoistość, ale zgłaszana czułość jest niższa, co może prowadzić do wyników fałszywie ujemnych. W tym przypadku test ten jest przydatny, ponieważ nie wymaga równowagi i może być testowany u pacjentów silnie dotkniętych bólem.

W podgrupie próby (35 bioder) przeprowadzono zarówno test Trendelenburga, jak i test złamanego skrzydła. Gdy możliwe było wykonanie zarówno testu Trendelenburga, jak i testu złamanego skrzydła, dokładność diagnostyczna była niemal identyczna. Każdy z nich wykazał 92,9% czułości, 100% sensytyzacji i 100% PPV oraz 77,8% NPV dla wykrycia jakiegokolwiek naderwania. Gdy którykolwiek z testów był pozytywny, czułość wzrosła do 100% bez utraty swoistości. Jednak ponad połowa kohorty nie mogła wykonać testu Trendelenburga z powodu bólu, problemów z równowagą lub korzystania z urządzenia wspomagającego. Badanie to wykazało praktyczną przewagę testu złamanego skrzydła, który można wiarygodnie wykonać w pozycji na brzuchu, nawet jeśli nie jest możliwe wykonanie testu w pozycji stojącej.

W artykule wspomniano, że kilku pacjentów leczono operacyjnie, stosując transfer pośladka maksymalnego lub augmentację ścięgna Achillesa. Jeśli zastanawiasz się, co obejmuje technika transferu pośladka maksymalnego, film z Arthroscopy Tech niques i poniższe zdjęcie dobrze to wyjaśniają.

Porozmawiaj ze mną

Główny autor był również osobą oceniającą i interpretującą wyniki badania, co może powodować stronniczość. Zgodność między obserwatorami dla klasyfikacji MRI była znacząca (κ = 0.757), co potwierdza, że test odzwierciedla rzeczywiste zmiany zwyrodnieniowe, a nie stronniczość obserwatora.

Ograniczeniem jest to, że w tekście autorzy wspomnieli, że kąt rotacji zewnętrznej był silnie skorelowany z ilością nacieku tłuszczowego. Jednakże, sprawdzenie współczynnika korelacji r=0,498, p < 0,001 mówi nam, że jest to tylko umiarkowany pozytywny związek: wraz ze wzrostem kąta rotacji zewnętrznej, naciek tłuszczowy również wzrasta, ale nie jest to idealna lub ściśle powiązana zależność.

Pomimo dużej dokładności diagnostycznej, test złamanego skrzydła nie jest pozbawiony ograniczeń. Wyniki fałszywie dodatnie mogą wystąpić u pacjentów z zapaleniem stawu biodrowego, zespołem korzeniowym odcinka lędźwiowego lub osłabieniem mięśnia pośladkowego wielkiego, ponieważ stany te mogą również ograniczać rotację wewnętrzną i tworzyć wzorce kompensacyjne. Test wymaga również od pacjentów tolerowania pozycji leżącej ze zgiętym kolanem, co może być niewygodne dla osób z problemami z odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa lub kolanami. Poważne osłabienie mięśnia pośladkowego wielkiego może nawet maskować pozytywną odpowiedź.

Wskaźnik złamanego skrzydła wykazał wysoką dokładność diagnostyczną dla łez pośladkowych, z czułością 81,8%, sensytyzacją 80,0%, PPV 91,8%, NPV 61,5%, diagnostycznym ilorazem szans 17,8 i AUC 0,873. W podgrupie pacjentów, którzy przeszli operację, obserwacje śródoperacyjne były zgodne zarówno z klasyfikacjami MRI, jak i wynikami Broken Wing Sign, potwierdzając dokładność testu. Musimy jednak dodać tutaj pewne zastrzeżenie. Ponieważ populacja ta została wstępnie wybrana, dokładność diagnostyczna została zawyżona przez wysokie prawdopodobieństwo testu wstępnego. Jest to szansa, że pacjent ma już tę chorobę przed wykonaniem testu. Prawdopodobieństwo to zależy od częstości występowania tego schorzenia w populacji. Artykuł stwierdza: "To prospektywne badanie, zatwierdzone przez naszą instytucjonalną komisję rewizyjną, objęło 59 kolejnych pacjentów (75 bioder), którzy zostali skierowani do specjalistycznej kliniki biodra od grudnia 2022 r. do lutego 2025 r. z powodu podejrzenia niewydolności odwodziciela biodra.."

W grupie wysokim prawdopodobieństwie (tak jak w przypadku kohorty tego badania, gdzie większość pacjentów była już podejrzewana o naderwanie mięśnia odwodziciela), dodatni wynik testu test POZYTYWNY jest znacznie bardziej prawdopodobne, że będzie prawdziwy wynik pozytywny-PPV PPV wzrasta.
Jednakże NPV malejeco oznacza, że negatywny test staje się mniej wiarygodny w wykluczaniu choroby.
I odwrotnie, w przypadku niskim prawdopodobieństwie (np. w ogólnej klinice mięśniowo-szkieletowej, gdzie niewielu pacjentów faktycznie ma łzy), PPV spada. PPV spada-zobaczysz więcej wyników fałszywie dodatnich, ale NPV wzrastawięc negatywny wynik testu staje się bardziej uspokajający.

Przesłania na przyszłość

Znak złamanego skrzydła oferuje prosty, praktyczny sposób diagnozowania naderwania lub osłabienia ścięgna mięśnia pośladkowego średniego, szczególnie u pacjentów, którzy nie tolerują testów stojących, takich jak znak Trendelenburga. Rotacja zewnętrzna biodra podczas wyprostu w pozycji leżącej sygnalizuje, że mięsień pośladkowy wielki przeważa nad słabym lub naderwanym mięśniem pośladkowym średnim, co jest wyraźnym sygnałem niewydolności odwodziciela biodra.

Test ten nie tylko wykrywa obecność łez, ale także koreluje ze stopniem zwyrodnienia mięśni: większe kąty rotacji zewnętrznej są zwykle obserwowane przy większym nacieku tłuszczowym i przewlekłym uszkodzeniu. Dla klinicystów jest to szybkie i tanie narzędzie przesiewowe, pozwalające zdecydować, kiedy uzasadnione może być wykonanie rezonansu magnetycznego lub skierowanie na operację.

Test nie jest jednak bezbłędny. Inne przyczyny osłabienia biodra (takie jak zapalenie stawów, zespół korzeniowy odcinka lędźwiowego lub dysfunkcja mięśnia pośladkowego wielkiego) mogą naśladować wynik pozytywny. Wymaga również od pacjenta tolerowania pozycji na brzuchu ze zgiętym kolanem, co może ograniczać jego zastosowanie u osób z bólem kręgosłupowym lub kolanowym. Czynniki te stanowią potencjalne zagrożenie dla specyficzności i uogólnialności wyników. Warto pamiętać, że test był badany na próbie o wysokiej częstości występowania, a dokładność diagnostyczna zależy od środowiska, w którym pracujesz.