Wprowadzenie

Pomimo postępów w badaniach i wytycznych klinicznych, ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa (LBP) pozostaje główną przyczyną niepełnosprawności na całym świecie. Uporczywy ból odzwierciedla ograniczenia obecnych modeli diagnostycznych i terapeutycznych, ponieważ LBP obejmuje złożone interakcje między czynnikami biologicznymi, psychologicznymi i społecznymi.

Tradycyjna diagnoza patoanatomiczna jest często nieskuteczna, ponieważ nieprawidłowości w MRI często pojawiają się u osób bezobjawowych, co utrudnia powiązanie wyników strukturalnych z bólem. Jednak starsze badania diagnostyczne oparte na wstrzyknięciach sugerują, że identyfikacja określonych źródeł bólu - takich jak krążek międzykręgowy - jest możliwa.

Ból dyskogenny, spowodowany uszkodzeniem lub dysfunkcją krążka międzykręgowego, jest obecnie dobrze uzasadnioną koncepcją, której mechanizmy obejmują wewnętrzne uszkodzenie dysku i wrastanie nerwów. Zwykle objawia się jako nie-korzeniowy, wrażliwy na obciążenie ból. Chociaż dyskopatia prowokacyjna jest złotym standardem diagnostycznym, jej inwazyjność ogranicza jej zastosowanie, stwarzając zapotrzebowanie na wiarygodne nieinwazyjne wskaźniki kliniczne.

Jednym z takich wskaźników jest Zjawisko Centralizacji (CP) - ból przesuwający się proksymalnie lub zanikający podczas powtarzanych ruchów, jak opisano w artykule Physiotutors . CP wykazuje dobrą wartość diagnostyczną dla bólu dyskogennego, ale obejmuje tylko część jego spektrum, ponieważ nie każdy pacjent będzie prezentował CP, ale nadal może znacznie poprawić się przy powtarzanym ruchu. Pokrewne pojęcie, preferencja kierunkowa (DP), odnosi się do określonych ruchów, które zapewniają stałą poprawę objawów, nawet bez centralizacji. Testowanie preferencji kierunkowych ma znaczenie kliniczne, ale brakuje badań potwierdzających jego dokładność diagnostyczną.

Niniejsze badanie ma na celu:

1. Ocena ważności testowania preferencji kierunkowych przy użyciu dyskografii jako standardu odniesienia i porównanie go z CP.
2. Opracowanie klinicznej reguły diagnostycznej (CDR) dla pacjentów bez preferencji kierunkowych.
3. Opracowanie CDR dla przypadków, w których wielokrotne testowanie ruchu nie jest możliwe.

Metody 

Niniejsze badanie jest wtórną analizą prospektywnego, podwójnie zaślepionego badania dokładności diagnostycznej (Laslett i in., 2005b) . które było zgodne z wytycznymi raportowania STARD.

Uczestnicy:

Do badania włączono pacjentów z przewlekłym bólem odcinka lędźwiowego, którzy przeszli zarówno dyskografię prowokacyjną (złoty standard diagnostyczny dla diagnozy bólu dyskogennego), jak i fizjoterapię McKenzie Mechanical Diagnoza and Leczenie (MDT) Assessment w ośrodku opieki nad kręgosłupem w Nowym Orleanie (2001-2002). Obie oceny musiały nastąpić w ciągu trzech miesięcy od siebie, aby zminimalizować zmiany kliniczne między ocenami. Uczestnicy musieli mówić po angielsku, wyrazić zgodę i zachować zaślepienie egzaminatora. Dwóch fizjoterapeutów - jeden starszy wykładowca McKenzie i jeden certyfikowany klinicysta - przeprowadziło odpowiednio 93% i 7% wszystkich ocen. Na potrzeby tej ponownej analizy oryginalne akta pacjentów zostały przeniesione do Francji, dwukrotnie wprowadzone do nowej bazy danych i zatwierdzone przez trzeciego badacza.

Test Indeksowy (Preferencji Kierunkowych - DP):

Preferencja kierunku była testem wskaźnikowym, zdefiniowanym jako szybka, trwała, odwracalna, powtarzalna i obserwowalna poprawa bólu podczas powtarzanych testów ruchu w jednym kierunku. Poprawę rejestrowano za pomocą rysunków bólu i skal analogowych 0-100.

• Szybkie: zmiany zaobserwowane w ciągu jednej sesji.
• Trwałe: utrzymane do końca sesji.
• Odwracalne: przeciwny kierunek ruchu pogarsza objawy.
• Powtarzalny: wzorzec jest obserwowany co najmniej dwukrotnie.

Uczestnicy zostali sklasyfikowani jako DP+ jeśli spełniali podstawowe kryteria (szybki, trwały i lepszy ból). Wtórna, bardziej rygorystyczna analiza obejmowała tylko osoby spełniające wszystkie pięć kryteriów. Uczestnicy, którzy nie byli w stanie ukończyć testu, zostali wykluczeni.

Kryterium Standard (Dyskografia):

Dyskografia została uznana za pozytywną (Disco+), jeśli:

1. Wstrzyknięcie do podejrzanego dysku wywołało zgodny ból, oraz
2. Przylegający dysk kontrolowany nie powodował bólu. Zapewniło to specyficzność i zminimalizowało liczbę wyników fałszywie dodatnich (<6%).

Zaślepienie i obsługa danych:

Fizjoterapeuci byli zaślepieni na wszystkie badania obrazowe, wcześniejsze iniekcje i dane z kwestionariusza (RMDQ, MZDI, MSPQ). Dyskografię i oceny kliniczne przeprowadzono niezależnie. Wszystkie dane pacjentów były bezpiecznie przechowywane, a następnie ponownie wprowadzone do analizy wtórnej.

Analiza

Naukowcy najpierw opisali badaną populację (DP+/DP-, disco+/disco-, kompletne/niekompletne egzaminy) za pomocą średnich i odchyleń standardowych dla danych ilościowych oraz wartości procentowych dla danych kategorialnych.

Dla głównego celu obliczono czułość, swoistość i współczynniki prawdopodobieństwa (LR+ i LR-) testu preferencji kierunku w celu wykrycia bólu dyskogennego potwierdzonego dyskografią. Test preferencji kierunkowych do wykrywania bólu dyskogennego potwierdzonego dyskografią.

Dla celów drugorzędnych opracowano Kliniczne Reguły Diagnostyczne (CDR) zgodnie z ustalonymi wytycznymi. Metoda Best Subset Selection (BeSS) zidentyfikowała najlepszy model predykcyjny w oparciu o najniższe Bayesowskie Kryterium Informacyjne (BIC). Wydajność modelu i optymalne progi diagnostyczne oceniano za pomocą krzywych ROC, obszaru pod krzywą (AUC) i wskaźnika Youdena.

Brakujące dane w kwestionariuszach przed wizytą zostały zastąpione przy użyciu średniej imputacji, podczas gdy przypadki z brakującymi wynikami badań klinicznych zostały wykluczone. Istotność statystyczną ustalono na poziomie p < 0,05.

Wyniki 

Uczestnicy

Spośród 294 odwiedzających klinikę, 216 wyraziło zgodę na udział. Po wykluczeniach (brakujące dane, nadmierne opóźnienie między testami i niezdolność do wykonania testów ruchu) 81 uczestników ukończyło co najmniej część badania klinicznego, a 64 ukończyło je w pełni.

Próba odzwierciedlała typową populację opieki trzeciorzędowej z przewlekłym, silnym bólem odcinka lędźwiowego trwającym średnio ponad 45 miesięcy. Średnie oceny bólu wahały się od 33,8/100 (najlepsza) do 87,9/100 (najgorsza). Uczestnicy wykazywali wysoką niepełnosprawność (RMDQ = 19,1), umiarkowaną depresję (MZDI = 32,4; 48% z depresją) i znaczną somatyzację (MSPQ = 15,9; 57%). Ponad połowa (53%) stosowała opioidy, a 32% miało wcześniej operację kręgosłupową (12,6% wielokrotną). Większość należała do niższych grup społeczno-ekonomicznych (ponad 70% pracowników fizycznych lub umysłowych niższego szczebla).

Nie było różnic demograficznych między podgrupami diagnostycznymi (DP+/DP-, disco+/disco-). Jednak uczestnicy, którzy ukończyli pełne badanie kliniczne, zgłaszali znacznie niższy ból, niepełnosprawność i depresję niż ci, którzy ukończyli je tylko częściowo, chociaż somatyzacja, stosowanie opioidów i historia operacji nie różniły się.

Główny cel:Test preferencji kierunkowych wykazał umiarkowaną czułość i wysoką swoistość w identyfikacji bólu dyskogennego potwierdzonego w badaniu dyskograficznym.

• Dla uczestników spełniających ≥3 z 5 kryteriów DP:
  • Czułość: 0.45
  • Specyfika: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• Dla uczestników, którzy ukończyli pełny 5-kryterialny egzamin:
  • Czułość: 0.48
  • Specyfika: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

Dla porównania, Fenomen Centralizacji wykazał nieco niższą czułość (0,33-0,35), ale podobną sensytyzację (0,91-0,94).

Cele drugorzędne: 

Pierwszy cel drugorzędny - opracowanie klinicznej reguły diagnostycznej (CDR) dla pacjentów, którzy nie wykazywali preferencji kierunkowych - nie mógł zostać osiągnięty, ponieważ zbiór danych zawierał zbyt mało uczestników DP z pełnymi danymi dotyczącymi wymaganych zmiennych objaśniających. Ponadto w przypadku kilku zmiennych brakowało wystarczającej liczby obserwacji na kategorię, co uniemożliwiało modelowanie statystyczne.

Drugim celem drugorzędnym było ustalenie CDR dla sytuacji, w których nie można było przeprowadzić powtórnego badania ruchu. Analiza obejmowała 55 kompletnych przypadków (53,4% próby). Wynikowy model łączył kilka cech klinicznych, w tym ograniczony zakres ruchu wyprostu, obecność przesunięcia bocznego, nawracające wzorce bólu z uporczywym bólem między epizodami, pozytywny test rozproszenia, negatywny test Gaenslena, pozytywny test sprężynowy, poprawę objawów ze zginaniem, staniem lub chodzeniem, pogorszenie objawów w miarę postępu dnia oraz ból wywołany kaszlem. Każda zmienna przyczyniła się do całkowitego wyniku, z punktem odcięcia 0,70 wybranym w celu optymalizacji czułości i sensytyzacji. Jednak wydajność diagnostyczna modelu była słaba, z obszarem pod krzywą ROC wynoszącym 0,57, czułością 0,66, sensytyzacją 0,52, LR+ 1,38 i LR- 0,66. Żaden pojedynczy parametr nie osiągnął istotności statystycznej. 

Pytania i przemyślenia 

Fizjoterapeutyczne leczenie bólu odcinka lędźwiowego znacznie ewoluowało w ciągu ostatnich dwóch dekad. Wykorzystanie danych z lat 2001-2002 może zatem ograniczyć trafność badania. Metodologia badania jest dodatkowo ograniczona przez trzymiesięczne opóźnienie między testami preferencji kierunkowych a dyskografią, bez podania informacji na temat konkretnego czasu oceny. Przegląd systematyczny sugeruje, że spontaniczną regresję przepukliny dysku lędźwiowego można zaobserwować w ciągu dwóch do trzech miesięcy, co rodzi pytania o czasową stabilność źródła bólu dyskogennego. Jeśli dyskografia została wykonana trzy miesiące po wstępnej ocenie klinicznej, trudno jest upewnić się, że ból uchwycony w obu punktach czasowych pochodzi z tej samej zmiany strukturalnej. W tym okresie zmiany takie jak częściowa resorpcja przepukliny, zmienione napięcie mięśniowe, nieprzystosowawcze zachowania motoryczne lub poznawczo-afektywne czynniki wywołujące ból mogły wpłynąć na profil objawów i percepcję bólu przez pacjenta.

Co więcej, średni czas trwania bólu wynoszący 43,5 miesiąca zaobserwowany w tym badaniu podważa pogląd, że uporczywy ból koniecznie odzwierciedla trwającą patologię strukturalną. Przewlekły ból - powszechnie definiowany jako ból trwający dłużej niż trzy miesiące - może być częściowo spowodowany centralną sensytyzacją i zmianami neuroplastycznymi. Budzi to wątpliwości co do zdolności dyskografii, która koncentruje się na nocycepcji strukturalnej, do wiarygodnej identyfikacji głównego generatora bólu w populacji z długotrwałymi objawami. Wydłużony czas trwania bólu może również pomóc wyjaśnić, dlaczego w tym badaniu zidentyfikowano stosunkowo niewielu pacjentów z preferencjami kierunkowymi. Badania nad bólem odcinka lędźwiowego kręgosłupa u pacjentów w ostrym stanie, u których czynniki nocyceptywne z większym prawdopodobieństwem wyjaśniają ból pacjenta, mogłyby dostarczyć cennych dodatkowych informacji.

Na poziomie strukturalnym rezonans magnetyczny może pomóc w identyfikacji bólu dyskogennego ze zmianami typu Modic 1 związanymi z bólem dyskogennym, wykazując wysoki dodatni współczynnik prawdopodobieństwa pomimo jedynie umiarkowanego ujemnego współczynnika prawdopodobieństwa. Co ciekawe, jak wspomnieli autorzy w dyskusji, osoby ze zmianami Modic typu 1 zazwyczaj nie reagują na powtarzane testy ruchu i dlatego rzadko są klasyfikowane jako mające preferencje kierunkowe. Sugeruje to, że ból dyskogenny związany ze zmianami typu Modic 1 i ból dyskogenny u pacjentów z preferencjami kierunkowymi może reprezentować dwa odrębne fenotypy kliniczne.

Porozmawiaj ze mną 

Aby docenić wyniki tego badania, najpierw omówmy, czym są czułość i swoistość. Obie wartości są wyrażone w procentach, a im są one bliższe 100%, tym lepsze wyniki osiąga test. CZUŁOŚĆ odnosi się do zdolności testu do prawidłowej identyfikacji pacjentów, którzy naprawdę cierpią na daną chorobę. Test o wysokiej czułości rzadko pomija osoby dotknięte chorobą, co oznacza, że daje bardzo mało wyników fałszywie ujemnych. 

Z drugiej strony, swoistość odzwierciedla zdolność testu do prawidłowej identyfikacji osób, które nie cierpią na daną chorobę. Test o wysokiej swoistości daje bardzo mało wyników fałszywie dodatnich, co oznacza, że rzadko oznacza zdrową osobę jako chorą. 

Współczynniki prawdopodobieństwa (LR) przenoszą czułość i sensytyzację o krok dalej i pomagają nam zrozumieć, co wynik testu faktycznie oznacza dla indywidualnego pacjenta. Pozytywny współczynnik prawdopodobieństwa (LR+) mówi nam, o ile bardziej prawdopodobne jest, że osoba z chorobą ma pozytywny wynik testu w porównaniu z osobą bez choroby, podczas gdy negatywny współczynnik prawdopodobieństwa (LR-) mówi nam, o ile mniej prawdopodobne jest, że osoba z negatywnym wynikiem testu ma chorobę. Mówiąc prościej, LR+ pomaga wykluczyć diagnozę (dobry LR+ wynosi zazwyczaj powyżej 5, idealnie powyżej 10), a LR- pomaga wykluczyć diagnozę (dobry LR- wynosi zazwyczaj poniżej 0,3, idealnie poniżej 0,1). WYNIK W przeciwieństwie do czułości i swoistości, które opisują ogólną wydajność testu, współczynniki prawdopodobieństwa pozwalają klinicystom połączyć prawdopodobieństwo pacjenta przed testem (jak prawdopodobne jest wystąpienie choroby przed testem) z wynikiem testu, aby oszacować prawdopodobieństwo po teście, dając jaśniejszy obraz rzeczywistego ryzyka pacjenta.

W przypadku tego badania pacjenci wykazujący trzy lub więcej oznak preferencji kierunkowej prawdopodobnie mają ból dyskogenny, ponieważ test ma wysoką swoistość (0,91). Czułość jest jednak niska (0,45), co oznacza, że wielu pacjentów, u których faktycznie występuje ból dyskogenny, może nie zostać zidentyfikowanych za pomocą testu. LR+ wynoszący 5,16 wskazuje, że pozytywny wynik testu znacznie zwiększa prawdopodobieństwo, że pacjent rzeczywiście cierpi na ból dyskogenny, dzięki czemu test jest przydatny do wykluczenia diagnozy. I odwrotnie, test nie jest zbyt skuteczny w wykluczaniu bólu dyskogennego, gdy wynik jest ujemny (LR- = 0,60). W przypadku pacjentów wykazujących wszystkie pięć oznak preferencji kierunkowej, czułość pozostaje stosunkowo niska (0,48), co oznacza, że wielu pacjentów, którzy faktycznie mają ból dyskogenny, może nie zostać wykrytych przez test. Jednak swoistość jest bardzo wysoka (0,94), co wskazuje, że pacjenci, którzy uzyskali pozytywny wynik testu, z dużym prawdopodobieństwem rzeczywiście cierpią na ból dyskogenny, z bardzo małą liczbą wyników fałszywie dodatnich. LR+ na poziomie 7,65 wskazuje, że pozytywny test jest przydatny do wykluczenia diagnozy, podczas gdy LR- na poziomie 0,56 wskazuje, że negatywny wynik testu nie jest zbyt skuteczny w wykluczaniu bólu dyskogennego.  W konsekwencji, test preferencji kierunkowych wydaje się mieć ograniczoną użyteczność jako narzędzie przesiewowe w tej populacji pacjentów.

Aby osiągnąć swoje drugorzędne cele, naukowcy starali się zidentyfikować najlepszą kombinację objawów klinicznych, która mogłaby dokładnie przewidzieć ból dyskogenny, skutecznie opracowując kliniczną regułę decyzyjną (CDR). Korzystając z metody wyboru najlepszego podzbioru (BeSS), systematycznie testowano różne kombinacje wyników klinicznych - takich jak ograniczenie wyprostu odcinka lędźwiowego, obecność przesunięcia bocznego, uporczywy lub nawracający ból oraz kilka testów prowokacyjnych - w celu ustalenia, która kombinacja zapewnia najlepszą dokładność predykcyjną. Następnie zastosowano Bayesian Information Criterion (BIC), aby wybrać najbardziej efektywny model.

Po wybraniu optymalnego podzbioru predyktorów, naukowcy ocenili skuteczność diagnostyczną modelu. Zastosowali oni krzywą ROC (Receiver Operating Characteristic) w celu zbadania kompromisu między czułością i swoistością, obliczając pole pod krzywą (AUC) wynoszące 0,57, co wskazuje na słabą zdolność dyskryminacyjną. Optymalny próg diagnostyczny, zidentyfikowany za pomocą wskaźnika Youdena, dał czułość 0,66 i sensytyzację 0,52, z odpowiednimi dodatnimi i ujemnymi współczynnikami prawdopodobieństwa (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Wyniki te pokazują, że proponowany CDR miał ograniczoną wartość diagnostyczną i nie był w stanie wiarygodnie odróżnić bólu dyskogennego od niedyskogennego u pacjentów, którzy nie są w stanie poddać się testowi preferencji kierunkowych. test preferencji kierunkowych. Przed zastosowaniem w praktyce klinicznej należy przeprowadzić dalsze badania RCT. 

Wiadomości na wynos 

• Wysoka swoistość, niska czułość: Test preferencji kierunkowych ma wysoką swoistość (0,91-0,94), ale niską czułość (0,45-0,48) w wykrywaniu dyskogennego bólu odcinka lędźwiowego. Oznacza to, że pozytywny test DP silnie sugeruje prawdziwy ból dyskogenny, ale negatywny test go nie wyklucza.
• Przydatne do orzekania, a nie do badań przesiewowych: Dodatni współczynnik prawdopodobieństwa (LR+ 5,16-7,65) wskazuje na test preferencji kierunkowych jest cenne w potwierdzaniu bólu dyskogennego u pacjentów, ale jego ograniczona zdolność do wykrywania wszystkich przypadków czyni go nieodpowiednim jako ogólne narzędzie do badań przesiewowych.
• Przewlekły charakter ma znaczenie: W populacjach z długotrwałym bólem odcinka lędźwiowego kręgosłupa (średni czas trwania >3,5 roku) prawdopodobne jest, że badanie preferencji kierunkowych może zidentyfikować mniej pozytywnych przypadków ze względu na szersze implikacje różnych czynników wywołujących ból. test preferencji kierunkowych może zidentyfikować mniej pozytywnych przypadków ze względu na szersze implikacje różnych czynników wywołujących ból.
• Pacjenci w ostrym i przewlekłym stanie: test preferencji kierunku może być bardziej pouczające u pacjentów z bardziej ostrym odcinkiem lędźwiowym bólu, u których czynniki nocyceptywne częściej wywołują objawy.
• Odrębne fenotypy: Ból dyskogenny związany ze zmianami typu Modic 1 może nie reagować na powtarzane testy ruchu i rzadko wykazuje preferencję kierunkową. preferencje kierunkowesugerując różne fenotypy kliniczne, które fizjoterapeuci powinni wziąć pod uwagę.
• Ocena uzupełniająca: Badanie preferencji kierunkowych powinno być stosowane wraz z innymi wynikami klinicznymi, wywiadem z pacjentem i, w stosownych przypadkach, obrazowaniem w celu ukierunkowania zindywidualizowanego postępowania, a nie jako samodzielne narzędzie diagnostyczne.

Oto pomocny przewodnik Physiotutors wspierający ocenę LBP.

Odnośnik 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Concurrent validity of the directional preference phenomenon compared to kontrolowane lumbar discography: Dodatkowa analiza badania dokładności diagnostycznej. Mięśniowo-szkieletowy Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub przed drukiem. PMID: 40946393.