Wprowadzenie 

Staw skokowy jest najczęściej kontuzjowanym stawem w masie ciała, a skręcenia stawu skokowego są najczęstszym typem urazów. Zazwyczaj dotyczą one kompleksu więzadeł bocznych (zwłaszcza więzadła skokowo-strzałkowego przedniego) lub kompleksu więzadła naramiennego przyśrodkowego. Po początkowym skręceniu u wielu osób rozwija się przewlekła niestabilność stawu skokowego (CAI) - stan charakteryzujący się nawracającymi skręceniami, niestabilnością, bólem, osłabieniem i ograniczonym zakresem ruchu, jak opisano w tym wzorcu klinicznym Physiotutors. Boczne skręcenia stawu skokowego stanowią ok. 73% wszystkich skręceń stawu skokowegoa nieodpowiednia rehabilitacja po pierwszym urazie (zgłaszana w 50-70% przypadków) jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do przewlekłej niestabilności. 

Ćwiczenia w przypadku przewlekłej niestabilności stawu skokowego - w tym trening siły, równowagi i propriocepcji - są uważane za kamień węgielny rehabilitacji i przynoszą udowodnione korzyści w przypadku różnych przewlekłych schorzeń. Dowody wskazują, że pomaga zapobiegać nawracającym skręceniom stawu skokowego; jednak nadal nie ma pewności, które konkretne elementy ćwiczeń są najbardziej skuteczne.

Ostatnie badania podkreśliły pozytywne efekty treningu równowagi w CAI. Mimo to istniejące metaanalizy mają ograniczenia metodologiczne (np. nakładające się grupy kontrolowane lub włączenie mieszanych interwencji ćwiczeń), co utrudnia wyodrębnienie rzeczywistego wpływu różnych rodzajów ćwiczeń. Aby wypełnić te luki, niniejsza metaanaliza ma na celu ocenę ogólnej skuteczności ćwiczeń w przewlekłej niestabilności stawu skokowego i porównanie względnych korzyści różnych metod ćwiczeń. Co ważne, wszystkie grupy kontrolowane były prawdziwymi grupami nieinterwencyjnymi, co zapewnia czystsze porównania i bardziej wiarygodne wnioski.

Metody 

Strategia wyszukiwania:

Przeszukano cztery medyczne bazy danych. Uwzględniono tylko anglojęzyczne RCT. Kontrolowane badania obejmowały uczestników z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego (CAI), grupę interwencyjną terapii ruchowej, grupę kontrolną bez interwencji oraz ilościowe wyniki dotyczące funkcji stawu skokowego (FAAM i SEBT).

Wybór badania

Dwóch recenzentów niezależnie przeanalizowało wszystkie wyszukane tytuły i streszczenia. Badania, które wydawały się istotne, zostały przeczytane w całości w celu określenia kwalifikowalności na podstawie wcześniej zdefiniowanych kryteriów włączenia i wykluczenia. Nieporozumienia rozstrzygano w drodze dyskusji lub konsultacji z trzecim recenzentem.

Kryteria włączenia

• Populacja: Uczestnicy, u których zdiagnozowano przewlekłą niestabilność stawu skokowego (CAI).
• Interwencja: Grupa eksperymentalna otrzymała terapię ruchową (dowolny ustrukturyzowany program rehabilitacji, równowagi lub wzmocnienia).
• Kontrolowane: Grupa porównawcza otrzymała żadnej interwencji (brak ćwiczeń, placebo lub standardowa opieka bez ustrukturyzowanych ćwiczeń).
• Wyniki: Badania dostarczyły danych ilościowych oceniających funkcję stawu skokowego przy użyciu zatwierdzonych miar - w szczególności Pomiar Zdolności Stopy i Stawu Skokowego (FAAM) i/lub Test Równowagi Star Excursion (SEBT).
• Projekt badania: W celu zapewnienia wysokiej jakości dowodów uwzględniono wyłącznie randomizowane badania kontrolowane (RCT).

Kryteria wykluczenia

• Uczestnicy z ostrymi urazami stawu skokowego lub przewlekłymi stanami niestabilności.
• Nieoryginalne badania, takie jak abstrakty, materiały konferencyjne, artykuły redakcyjne, opinie ekspertów, przeglądy, opisy przypadków lub badania laboratoryjne.
• Publikacje lub artykuły nieanglojęzyczne bez pełnego tekstu.

Mierniki wyników

• Sprawność funkcjonalna: Zdolność stopy i stawu skokowego (Foot and Ankle Zdolność Measure) - Samodzielnie zgłaszany kwestionariusz niestabilności stawu skokowego składający się z dwóch części: Aktywacje życia codziennego (FAAM-ADL) i Sport (FAAM-S). FAAM jest oceniany od 0 do 100%, przy czym wyższe wyniki odpowiadają lepszemu funkcjonowaniu. 
• Równowaga dynamiczna: Test równowagi Star Excursion (SEBT) w ośmiu kierunkach: przednim (A), przednio-przyśrodkowym (AM), przednio-bocznym (AL), przyśrodkowym (M), bocznym (L), tylnym (P), tylno-przyśrodkowym (PM), tylno-bocznym (PL).

Ekstrakcja danych

Dwóch recenzentów niezależnie wyodrębniło charakterystykę badania i dane dotyczące wyników przy użyciu standardowego formularza. Badania pogrupowano na:

• Grupa terapii ruchowej (interwencja)
• Pusta grupa kontrolowana (bez interwencji)

Wszystkie wyniki były zmiennymi ciągłymi. Dla wyników wykorzystujących te same jednostki obliczono średnią różnicę (MD) i 95% przedział ufności (CI); w przeciwnym razie zastosowano standaryzowaną średnią różnicę (SMD). średnia różnica (SMD). Skontaktowano się z autorami, gdy brakowało kluczowych danych liczbowych (średnia lub SD).

Ryzyko stronniczości i ocena jakości

Jakość metodologiczną oceniono za pomocą narzędzia Cochrane Risk of Bias Tool (RoB 2). Ramy GRADE (za pośrednictwem GRADE Profiler 3.0) wykorzystano do oceny ogólnej siły dowodów dla głównych wyników jako Wysoka, Umiarkowana, Niskalub Bardzo niski.

Analizy statystyczne 

Wyniki zostały wyrażone jako średnia różnica (MD) lub standaryzowana średnia różnica (SMD) z 95% przedziałami ufności (CI).

Heterogeniczność - stopień zróżnicowania między wynikami badań - oceniano za pomocą statystyki statystyki I². Jeśli zmienność była niska (I² < 50%), zastosowano model z ustalonymi efektami; jeśli wysokie (I² ≥ 50%), wybrano model efektów losowych w celu uwzględnienia różnic między badaniami.

Aby sprawdzić stabilność wyników, przeprowadzono analizę sensytyzacji, usuwając poszczególne badania w celu sprawdzenia, czy wyniki uległy zmianie. Gdy dostępna była wystarczająca ilość danych (≥10 badań), w analizach podgrup i metaregresji zbadano czynniki, które mogą wyjaśniać różnice w wynikach (np. rodzaj ćwiczeń lub jakość badania). Wykresy lejkowe zostały wykorzystane do sprawdzenia tendencyjności publikacji. Istotność statystyczną ustalono na poziomie p < 0.05.

Wyniki 

Wybór studiów 

Z 1,607 początkowo zidentyfikowanych rekordów, po usunięciu duplikatów pozostało 1,062. Po sprawdzeniu tytułu, abstraktu i pełnego tekstu, 16 badań spełniło kryteria włączenia i zostało uwzględnionych w metaanalizie.

Ocena ryzyka stronniczości 

Ogólnie rzecz biorąc, włączone badania wykazały ogólnie dobrą jakość metodologiczną, jak oceniono za pomocą narzędzia Cochrane RoB 2. Większość badań zawierała jasne metody randomizacji, odpowiednie procedury interwencji i kompletne dane dotyczące wyników. Jednak kilka badań miało niejasne procesy randomizacji lub brak zaślepienia osób oceniających wyniki, co wprowadziło pewne ryzyko stronniczości.

W sumie 11 badań oceniono jako obarczone niskim ryzykiem, jedno wzbudziło pewne obawy, a trzy uznano za obarczone wysokim ryzykiem. Szczegółowy rozkład stronniczości w każdej dziedzinie przedstawiono na rysunku 2.

Wyniki metaanalizy - FAAM 

Sześć badań dotyczyło wpływu ćwiczeń w przypadku przewlekłej niestabilności stawu skokowego na samoocenę zdolności funkcjonalnych u pacjentów z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego, przy użyciu narzędzia Foot and Ankle Zdolność Measure (FAAM) zarówno dla podskal Activities of Daily Living (FAAM-ADL), jak i Sport (FAAM-Sports).

Metaanaliza wykazała, że ćwiczenia na przewlekłą niestabilność stawu skokowego znacząco poprawiły samoocenianą funkcję kostki w obu pomiarach. Wstępne analizy ujawniły wysoką heterogeniczność (I2= 68%) między badaniami dla FAAM-ADL, ale dalsze badanie podgrup wykazało, że czas trwania interwencji był kluczowym czynnikiem - programy trwające dłużej niż cztery tygodnie programy trwające dłużej niż cztery tygodnie przyniosły bardziej spójną i lepszą poprawę w porównaniu z krótszymi interwencjami. Szczegółowe wyniki i analizy podgrup przedstawiono na rysunku 3.

Wyniki metaanalizy - Równowaga dynamiczna (SEBT)

W jedenastu badaniach oceniano wpływ ćwiczeń na przewlekłą niestabilność stawu skokowego na równowagę dynamiczną u pacjentów z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego przy użyciu testu równowagi Star Excursion Równowaga Test (SEBT) w ośmiu kierunkach.

Ogólnie rzecz biorąc, terapia ruchowa doprowadziła do znacznej poprawy w większości kierunków SEBT, pokazując, że takie programy skutecznie poprawiają kontrolę równowagi i stabilność posturalną. Nie stwierdzono jednak istotnych różnic w kierunku przednio-bocznym i bocznym. Co ciekawe, po usunięciu dwóch badań dla celów analizy czułości, wyniki dla kierunku przednio-przyśrodkowego SEBT stały się nieistotne. 

Pomimo dużej niejednorodności między badaniami, korzyści z terapii ruchowej pozostały spójne, szczególnie w kierunku przednim, tylno-przyśrodkowym i tylno-bocznym. Analizy sensytyzacji potwierdziły, że pozytywne efekty utrzymywały się nawet po wykluczeniu poszczególnych badań.

Przeprowadzono dalsze analizy podgrup i metaregresji w celu zbadania źródła heterogeniczności. Zdefiniowano trzy podgrupy: czas trwania interwencji (< lub > 4 tygodnie), rodzaj ćwiczeń (propriocepcja, wzmacnianie, aktywacja nerwowo-mięśniowa lub mobilizacja stawów) i kraj pochodzenia. kraj. Szczegółowe wyniki i porównania podgrup przedstawiono na rysunku 4.

Wyniki metaregresji i analizy podgrup

Przeprowadzono analizę metaregresji w celu zbadania potencjalnych źródeł różnic między badaniami. Nie zidentyfikowano znaczących różnic w podgrupach (p > 0,05), co sugeruje, że obserwowana niejednorodność nie została wyjaśniona czynnikami na poziomie badania, takimi jak kraj, czas trwania interwencji lub rodzaj ćwiczeń. Ponieważ większość badań pochodziła ze Stanów Zjednoczonych, porównania krajowe uznano za mniej znaczące.

Analizy podgrup koncentrowały się na czasie trwania interwencji i rodzaj ćwiczeń. Wyniki wskazują, że programy trwające dłużej niż cztery tygodnie przyniosły bardziej spójną i większą poprawę w zakresie równowagi dynamicznej (SEBT A, PL i PM) w porównaniu do krótszych interwencji. Krótsze programy (≤4 tygodnie) wykazały korzyści tylko dla kierunków SEBT PM i PL.

Ogólnie rzecz biorąc, wyniki te sugerują, że dłuższe interwencje ruchowe są bardziej skuteczne w poprawie równowagi u pacjentów z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego, chociaż wyniki należy interpretować ostrożnie ze względu na utrzymującą się heterogeniczność. 

Analiza wrażliwości podgrup okresu interwencji

Ponieważ analizy podgrup nadal wykazywały wysoką heterogeniczność, przeprowadzono analizę sensytyzacji, usuwając poszczególne badania pojedynczo. Wyniki pokazały, że heterogeniczność znacznie spadła - lub nawet zniknęła - po wykluczeniu niektórych badań. W szczególności, usunięcie badań Cruz-Diaz i wsp. (2014) wyeliminowało zmienność w SEBT-PL (≤4

tygodni), a usunięcie Chang i wsp. (2021) zrobili to samo dla SEBT-A i SEBT-PL (>4 tygodni). Wykluczenie Lapanantasin i wsp. (2022) zmniejszyło heterogeniczność w SEBT-PM i SEBT-PL (≤4 tygodni), podczas gdy usunięcie Reyes i wsp. wyeliminowało heterogeniczność w SEBT-PM (>4 tygodni).

Analiza podgrup typów ćwiczeń

Trening siłowy znacząco poprawił wydajność SEBT w kierunku tylno-przyśrodkowym i tylno-bocznym, podczas gdy trening proprioceptywny przyniósł podobne korzyści. Mobilizacja stawów poprawiła równowagę w kierunku przednim, tylno-przyśrodkowym i tylno-bocznym. 

Ćwiczenia aktywacji nerwowo-mięśniowej, takie jak trening wibracyjny całego ciała, doprowadziły do umiarkowanej poprawy, szczególnie w kierunku PL, choć wyniki były mniej spójne we wszystkich badaniach. Trening proprioceptywny doprowadził również do znacznej poprawy w SEBT-PM i SEBT-PL.

Analiza wrażliwości wykazała, że usunięcie niektórych badań (zwłaszcza tych przeprowadzonych przez Chang i wsp. oraz Lapanantasin i wsp.) zmniejszyło heterogeniczność bez zmiany ogólnych wyników. Sugeruje to, że chociaż rodzaj ćwiczeń przyczynia się do zmienności, ogólne wnioski pozostają solidne. Jednak wpływ aktywacji nerwowo-mięśniowej na wyniki SEBT należy interpretować ostrożnie ze względu na niespójne dowody.

Walidacja skuteczności terapii wysiłkowej

Aby porównać względną skuteczność różnych rodzajów ćwiczeń, dokonano porównań pośrednich, wykorzystując grupę kontrolowaną jako wspólny punkt odniesienia. Porównania pośrednie przeprowadzono dla badań obejmujących SEBT-A, SEBT-PM i SEBT-PL. Powierzchnia pod skumulowaną krzywą rankingową i wykres leśny porównania parami są wyświetlane na rysunku 5 i będą dalej omawiane w sekcji Porozmawiaj ze mną. 

Wyniki, zilustrowane na rysunku 5, pokazują, że:

• Dla SEBT-A (kierunek przedni), Mobilizacja stawów była najskuteczniejsza, a następnie trening siłowyoba wykazały znaczną poprawę w porównaniu z grupą kontrolowaną.
• Dla SEBT-PM (kierunek tylno-przyśrodkowy), trening siłowy i trening proprioceptywny przyniosły największą poprawę, znacznie przewyższając inne rodzaje ćwiczeń.
• Dla SEBT-PL (kierunek tylno-boczny), trening siłowy ponownie wykazał najlepsze wyniki, a następnie proprioceptywny i nerwowo-mięśniowy trening.

Ogólnie rzecz biorąc, wyniki te sugerują, że mobilizacja stawów jest najbardziej skuteczna w poprawie równowagi przedniej, podczas gdy trening siłowy i proprioceptywny przynosi największe korzyści w zakresie stabilności równowagi tylnej u osób z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego.

Stronniczość publikacji i jakość dowodów

Przeprowadzono analizę wykresu lejkowego dla wyników SEBT (patrz rysunek 6). Wykres wykazał ogólnie symetryczny rozkład, co sugeruje, że stronniczość publikacji była minimalna.

Stosując podejście GRADE (patrz Tabela 4), ogólna jakość dowodów we wszystkich wynikach została oceniona jako niska do bardzo niskiej, głównie z powodu dużej heterogeniczności badań i małej liczebności próby.

Pytania i przemyślenia 

Autorzy nie precyzują, w jaki sposób przewlekła niestabilność stawu skokowego (CAI) została zdefiniowana we włączonych badaniach. Kryteria takie jak przewlekłość lub cechy kliniczne wymagane do diagnozy CAI nie zostały opisane, co mogło przyczynić się do heterogeniczności w charakterystyce uczestników i wpłynąć na wyniki.

Podczas gdy FAAM i SEBT są cennymi narzędziami do oceny poprawy funkcjonalnej u pacjentów z CAI, mogą one nie w pełni uchwycić ogólną skuteczność ćwiczeń w przewlekłej niestabilności stawu skokowego. ćwiczeń w przypadku przewlekłej niestabilności stawu skokowego.. Uwzględnienie wyników takich jak siła lub wskaźnik nawrotów skręceń stawu skokowego dałoby bardziej kompleksowy obraz długoterminowej skuteczności. Zgłaszanie ilorazów szans dla nawrotów mogłoby również wzmocnić interpretację skuteczności ćwiczeń. Ogólnie rzecz biorąc, zakres badania wydaje się nieco ograniczony do oceny skuteczności rehabilitacji.

Jeśli chodzi o porównanie metod ćwiczeń, dyskusyjne jest, czy izolowanie interwencji - takich jak trening siłowy, nerwowo-mięśniowy lub proprioceptywny - odzwierciedla rzeczywistą praktykę kliniczną. Elementy te są często zintegrowane, a nie stosowane niezależnie. Przyszłe badania powinny koncentrować się na ustrukturyzowanych, zindywidualizowanych programach rehabilitacji, które są ukierunkowane na określone deficyty i podążają za obiektywną progresją, zamiast porównywać pojedyncze rodzaje ćwiczeń z ogólnymi protokołami.

Wreszcie, jednym z metodologicznych ograniczeń tej metaanalizy jest jej konstrukcja: ponieważ grupy kontrolowane nie otrzymały żadnej interwencji, uczestnicy i oceniający nie mogli być zaślepieni, co wprowadza potencjalną stronniczość w zakresie wyników i wykrywania.

Porozmawiaj ze mną 

Na rysunkach 3 i 4 wykresy leśne mogą na pierwszy rzut oka wydawać się nieco mylące, ponieważ większość zielonych pól (reprezentujących średnią różnicę w każdym badaniu) znajduje się po stronie "Faworyzuje brak interwencji". Nie oznacza to jednak, że żadna interwencja nie była lepsza pod względem wyników FAAM-S lub SEBT. Pozorne odwrócenie prawdopodobnie wynika ze sposobu obliczania średniej różnicy - przy użyciu wzoru (średnia grupy interwencyjnej - średnia grupy kontrolnej). W wyniku tego dodatnie wartości oznaczają większą poprawę w grupie ćwiczącej, nawet jeśli są wyświetlane po stronie wykresu "Sprzyja braku interwencji".

Aby porównać ze sobą różne interwencje ćwiczeń, autorzy wykorzystali analizę powierzchni pod skumulowaną krzywą rankingową (SUCRA). Podejście to jest powszechnie stosowane w metaanalizach sieciowych w celu uszeregowania kilku interwencji w oparciu o ich względną skuteczność, nawet jeśli nie wszystkie zostały bezpośrednio porównane w poszczególnych badaniach. Wartość SUCRA, przedstawiona na rysunku 5, reprezentuje prawdopodobieństwo, że leczenie należy do najskuteczniejszych opcji, przy czym większe obszary wskazują na większą skuteczność. Ta metoda pomaga zwizualizować, który rodzaj ćwiczeń jest najskuteczniejszy we wszystkich dostępnych dowodach dla wyników SEBT-A, SEBT-PM i SEBT-PL.

W panelu A, który pokazuje wyniki dla SEBT-A, wykres SUCRA (po lewej) i wykres leśny porównania parami (po prawej) razem ilustrują względną wydajność każdego rodzaju ćwiczeń. Krzywe SUCRA wskazują, że mobilizacja stawów miała najwyższe prawdopodobieństwo bycia najskuteczniejszą interwencją w poprawie wyników SEBT-A, a następnie trening siłowy, podczas gdy aktywacja nerwowo-mięśniowa, trening proprioceptywny i kontrolowane plasowały się niżej. Na wykresie leśnym dodatnia średnia różnica (MD) oznacza, że pierwsza interwencja osiągnęła wyższe wartości SEBT-A niż druga, podczas gdy ujemna MD faworyzuje drugą interwencję. Przedziały ufności (CI), które nie przekraczają zera, wskazują na statystycznie istotne różnice. Dla przykładu, mobilizacja stawów vs trening proprioceptywny (MD = +8,58, 95% CI: 2,16-15,00) znacząco faworyzuje mobilizację stawów, potwierdzając jej wyższą skuteczność. W przeciwieństwie do tego, aktywacja nerwowo-mięśniowa vs trening siłowy (MD = -1,02, 95% CI: -4,57-2,54) nie wykazuje istotnej różnicy między tymi dwoma interwencjami.

Wiadomości na wynos 

• Terapia ruchowa działa. Ustrukturyzowane programy ćwiczeń znacząco poprawiają samoocenę funkcji (FAAM) i dynamiczną równowagę (SEBT) u pacjentów z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego (CAI), potwierdzając jej kluczową rolę w rehabilitacji.
• Czas trwania programu ma znaczenie. Interwencje trwające dłużej niż cztery tygodnie przynoszą większą i bardziej spójną poprawę, szczególnie w kierunkach tylnych kierunkach równowagi (tylno-przyśrodkowym i tylno-bocznym).
• Rodzaj ćwiczeń wpływa na wyniki.
  • Trening siłowy i proprioceptywny są najskuteczniejsze w zwiększaniu stabilności tylnej.
  • Mobilizacja stawów wykazuje lepszy wpływ na równowagę przednią..
• Łącz, nie izoluj. W praktyce klinicznej integracja wielu elementów ćwiczeń - siły, propriocepcji, kontroli nerwowo-mięśniowej i mobilizacji stawów - może przynieść największe korzyści funkcjonalne.
• Jakość dowodów jest niska do bardzo niskiejw dużej mierze ze względu na małe próby i różnice metodologiczne, ale ogólny kierunek ustaleń zdecydowanie przemawia za aktywną rehabilitację niż brak interwencji. nad brakiem interwencji.

Korzyści kliniczne:W leczeniu przewlekłej niestabilności stawu skokowego należy wdrożyć multimodalne ćwiczenia multimodalne w przypadku przewlekłej niestabilności stawu skokowego trwającej ponad 4 tygodnie. Kluczowe elementy obejmują siłę, propriocepcję i mobilizację, aby osiągnąć główne cele: przywrócenie równowagi, zmniejszenie liczby nawrotów i poprawę długoterminowych wyników funkcjonalnych. Zanurz się głębiej w uzasadnienie z tym podcastem Physiotutors na temat leczenia skręceń stawu skokowego.

Odniesienie

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Skuteczność terapii ruchowej w przewlekłej niestabilności stawu skokowego: metaanaliza. Sci Rep 15, 11709 (2025).