Wprowadzenie

Istnieją różne metody leczenia tendinopatii bocznej łokcia, zwanej również epicondylalgią boczną. Klinicystom trudno jest poinformować ludzi o najlepszym dostępnym leczeniu, zarówno z perspektywy bólu i poprawy funkcjonalnej, jak i z perspektywy integralności strukturalnej, ponieważ nie ma pewności co do najlepszych kombinacji leczenia. Do najczęściej spotykanych opcji leczenia w praktyce fizjoterapeutycznej należą ciężki trening powolnego oporu (HSR) i suche igłowanie ścięgien. Opcje te są często uzupełniane zastrzykami kortykosteroidów.

Podczas gdy badania nad izolowanym treningiem oporowym, takim jak HSR, wykazały lepsze krótko- i długoterminowe efekty w przypadku tendinopatii ścięgna achillesa, wyniki w przypadku tendinopatii ścięgna achillesa były sprzeczne. Podobnie, nadal nie wiadomo, czy wstrzyknięcie kortykosteroidów lub suche igłowanie w połączeniu z programem HSR jest lepsze od samego programu HSR w przypadku tendinopatii bocznej łokcia. W związku z tym przeprowadzono niniejsze badanie. 

Metody

Niniejsze badanie dotyczy kluczowej kwestii w leczeniu tendinopatii bocznej łokcia: czy dodanie zastrzyków kortykosteroidowych (CSI) lub igłowania ścięgien (TN) do programu treningowego z dużym powolnym oporem (HSR) zapewnia lepsze wyniki w porównaniu z samym HSR. 

W Danii przeprowadzono 3-ramienne randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie mające na celu zbadanie efektów ciężkiego treningu o powolnym oporze (HSR) w połączeniu z iniekcją kortykosteroidów (CSI), suchym igłowaniem ścięgien (TN) lub igłowaniem placebo (PN) w przewlekłej jednostronnej tendinopatii bocznej łokcia.

Do badania włączono osoby dorosłe w wieku od 18 do 70 lat, u których występowały objawy tendinopatii bocznej łokcia przez co najmniej trzy miesiące. Kluczowe kryteria diagnostyczne obejmowały objawy kliniczne bólu bocznej części łokcia i/lub bólu przedramienia oraz tkliwość przy palpacji nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Te objawy kliniczne musiały zostać odtworzone w co najmniej dwóch z trzech testów szczegółowych:

• Test Cozen
• Test Maudsley
• Test supinacji przedramienia

Ponadto na początku badania wypełniano skalę niepełnosprawności ramienia, barku i ręki (DASH). Warunkiem włączenia do badania był wynik w skali DASH przekraczający 30 punktów. Poza wymaganiami klinicznymi, dowody ultrasonograficzne zwiększonej grubości ścięgna, sygnałów hipoechogenicznych lub patologicznej aktywności Dopplera mocy w obrębie wspólnego pochodzenia ścięgna prostownika były konieczne, zanim ktoś kwalifikował się do włączenia.

Pacjenci z wcześniejszymi złamaniami, chorobą zwyrodnieniową stawów, obustronnymi objawami, ogólnoustrojowym zapaleniem stawów, cukrzycą lub ci, którzy otrzymali CSI lub suche igłowanie w ciągu ostatnich trzech miesięcy, zostali wykluczeni.

Pierwszorzędowym wynikiem był wynik w skali DASH, który ocenia funkcję i objawy kończyn górnych po 52 tygodniach (1 roku). Kwestionariusz zawiera 30 pytań dotyczących funkcjonowania i objawów w ciągu ostatniego tygodnia, ocenianych w skali od 1 do 5. Całkowity wynik waha się od 0 (brak niepełnosprawności) do 100 (poważna niepełnosprawność). 

• Wynik DASH poniżej 15 punktów wskazuje na brak problemu, podczas gdy 16-40 punktów sugeruje problem, ale dana osoba jest nadal zdolna do pracy. Wyniki powyżej 40 punktów oznaczają niezdolność do pracy i znaczne trudności funkcjonalne. Zaproponowano, że wynik w skali DASH poniżej 30 punktów oznacza, że pacjenci nie uważają już dolegliwości kończyny górnej za problem. Wynik w przedziale 10-29 punktów jest punktem odniesienia dla powrotu do pracy, gdzie pacjenci są świadomi ograniczeń, ale nie postrzegają ich jako problematyczne. Minimalna klinicznie istotna różnica dla wyniku DASH wynosi 12 punktów.

Drugorzędowe wyniki obejmowały skrócony wynik QuickDASH, intensywność bólu mierzoną za pomocą 11-punktowej Numerycznej Skali Oceny (NRS), siłę chwytu bez bólu (mierzoną za pomocą cyfrowego dynamometru ręcznego) i hiperwaskularyzację (ocenianą za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej). Zostały one zmierzone na początku badania, po 12, 26 i 52 tygodniach.

Interwencje

Każdy uczestnik otrzymał "zastrzyk", po którym nastąpił 12-tygodniowy protokół HSR.

Ponieważ były 3 grupy, zastosowano trzy różne "zastrzyki"

• Wstrzyknięcie kortykosteroidu (CSI): 1 ml produktu Depo-Medrol (40 mg/ml) i 1 ml lidokainy (10 mg/ml) wstrzyknięte pod uszkodzone ścięgno pod kontrolą USG.
• IGŁOWANIE ŚCIĘGNA (TN): Igłowanie przeprowadzono przez chore ścięgno w 2-3 miejscach w połączeniu z iniekcją 1 ml 0,9% izotonicznego roztworu soli fizjologicznej pod kontrolą USG.
• Igłowanie placebo (PN): 1 ml 0,9% izotonicznego roztworu soli fizjologicznej wstrzyknięty tuż pod skórę, bez kontaktu ze ścięgnem, pod kontrolą USG.

Ważna uwaga: W przypadku wszystkich zastrzyków strzykawka była zakryta, a ekran ultrasonografu był ukryty przed uczestnikiem w celu zachowania zaślepienia.

Następnie każdy uczestnik rozpoczął program treningowy Heavy Slow Resistance (HSR) po otrzymaniu zastrzyku, z obowiązkowym dwudniowym okresem odpoczynku po zastrzyku. Program był wykonywany w domu trzy razy w tygodniu, z co najmniej jednym dniem odpoczynku między sesjami.

Ćwiczenia: Program składał się z trzech różnych ćwiczeń ukierunkowanych na wyprost, zgięcie i supinację/pronację ręki, dostosowanych do zasad stosowanych w Tendinopatii Ścięgna Achillesa. Obciążenie treningowe było stopniowo zwiększane przy użyciu elastycznych taśm o zmiennym oporze:

• Tydzień 1: 3 zestawy maksymalnie 15 powtórzeń (RM) dla każdego ćwiczenia.
• Tygodnie 2-3: 3 zestawy 12 RM.
• Tygodnie 4-5: 3 zestawy 10 RM.
• Tygodnie 6-8: 3 zestawy 8 RM.
• Po tygodniu 8: 3 zestawy 6 RM.

Wszystkie ćwiczenia były wykonywane powoli, przez trzy do czterech sekund w każdym kierunku (faza koncentryczna i ekscentryczna). Pomiędzy każdą serią zapewniono dwie minuty odpoczynku.

Pacjenci zostali poinstruowani, że ból do 5 na 10 w skali NRS jest akceptowalny podczas i po HSR, jeśli ustąpi wkrótce po ćwiczeniach lub jeśli obciążenie zostanie dostosowane. Zalecono również unikanie innych aktywności lub ćwiczeń, które zwiększały ból powyżej tego poziomu. Do śledzenia progresji wykorzystano dzienniczek treningowy. Wizyta kontrolna u fizjoterapeuty w 4. tygodniu zapewniła prawidłowe wykonywanie ćwiczeń i progresję.

Wyniki

Analizie poddano łączną próbę 58 uczestników, w tym 21 uczestników w grupie CSI, 17 w grupie suchego igłowania i 20 w grupie placebo. Według autorów, na początku badania grupy były równe pod względem danych demograficznych, czasu trwania objawów, poziomu aktywności oraz głównych i drugorzędnych wskaźników. 

Porównania wewnątrzgrupowe wykazały, że wszystkie grupy poprawiły się we wszystkich wynikach zgłaszanych przez pacjentów (DASH, QuickDASH, NRS) po 12, 26 i 52 tygodniach. Siła chwytu bez bólu poprawiła się od wartości wyjściowej do 12 tygodni we wszystkich grupach, a hiperwaskularyzacja zmniejszyła się znacząco w grupie CSI, ale nie w grupach PN i TN.

Efekty międzygrupowe nie wykazały znaczących ogólnych różnic w poprawie DASH po 12 lub 26 tygodniach. Po 52 tygodniach ogólne porównanie nadal nie osiągnęło istotności statystycznej (p=.0581), ale analizy parami (Tabela 2) wykazały, że grupa CSI miała istotnie wyższe (gorsze) wyniki DASH w porównaniu z grupą PN (p=.0176).

Wyniki drugorzędne

QuickDASH po 52 tygodniach wykazał ten sam wzorzec co DASH, z istotnie gorszymi wynikami w grupie CSI w porównaniu z PN (p=.0427).

W przypadku bólu (NRS) nie zaobserwowano różnic między grupami po 12 lub 26 tygodniach. Po 52 tygodniach grupa CSI zgłaszała większy ból niż grupa PN (p=.0259 w parach), choć ogólny test dla wszystkich trzech grup nie był znaczący. Sugeruje to, że długoterminowy efekt CSI może być szkodliwy w porównaniu z HSR plus placebo.

Krótkoterminowe korzyści zaobserwowano w grupie CSI po 12 tygodniach, z istotnie wyższą siłą chwytu w porównaniu z PN (p = 0,0466), wraz z gwałtownym zmniejszeniem hiperwaskularyzacji. Jednak te zmiany strukturalne i siłowe nie przełożyły się na trwałe korzyści kliniczne.

Autorzy przeanalizowali również powierzchnię pod krzywą (AUC) dla DASH we wszystkich punktach czasowych (wartość wyjściowa, 12, 26, 52 tygodnie) i nie stwierdzili ogólnych różnic między grupami. Wyjaśnia to, dlaczego podkreślają ogólne podobieństwo między grupami, pomimo 52-tygodniowych efektów parowania. Co ważne, pogorszenie zaobserwowane w grupie CSI było nie tylko istotne statystycznie, ale także znaczące klinicznie (progi ≥MCID).

Podsumowując, wszyscy uczestnicy uzyskali poprawę po zastosowaniu HSR w przypadku tendinopatii bocznej łokcia, niezależnie od dodatkowej interwencji. CSI wiązało się jednak z gorszym samodzielnym funkcjonowaniem i bólem w perspektywie długoterminowej.

Pytania i przemyślenia

Czy powinniśmy teraz zalecać HSR w przypadku tendinopatii bocznej łokcia każdemu pacjentowi? Badanie to zdecydowanie wspiera HSR jako strategię pierwszego rzutu: przyniosło spójną, klinicznie znaczącą poprawę wyników. Jednak pacjenci z ostrym bólem mogą nadal prosić o "szybką naprawę". Chociaż zastrzyki z kortykosteroidów mogą zmniejszyć hiperwaskularyzację i zapewnić krótkoterminowe zmiany, badanie to wykazało, że CSI pogorszyło ból i funkcjonowanie po 52 tygodniach. Pacjenci powinni zostać poinformowani o tym ryzyku przy rozważaniu CSI.

Wszyscy uczestnicy uzyskali poprawę w obrębie grup, co wzmacnia wartość HSR w przypadku tendinopatii bocznej łokcia. Mimo to badanie nie nie skorygowało wielokrotnych porównańograniczenie przyznane przez autorów. Oznacza to, że niektóre statystycznie "pozytywne" wyniki w parach (np. siła chwytu po 12 tygodniach) powinny być interpretowane z ostrożnością.

Kolejnym punktem jest hiperwaskularyzacja: tylko grupa CSI wykazała wyraźną redukcję, ale nie znalazło to odzwierciedlenia w wynikach funkcjonalnych. Podkreśla to szerszą kwestię - zmiany w obrazowaniu strukturalnym niekoniecznie są zgodne z wynikami zgłaszanymi przez pacjentów, a funkcjonalność może mieć większe znaczenie niż rozwiązanie patologii.

Zgodność z programem HSR była doskonała: uczestnicy ukończyli 83% sesji (średnio 269/324). Jest to niezwykłe w przypadku programu z dużym obciążeniem, co sugeruje, że staranne instrukcje i monitorowanie przez fizjoterapeutów miały kluczowe znaczenie. Z kolei studium wykonalności przeprowadzone przez Sveinall i wsp. (2024) zgłosili tylko 32% przestrzegania HSR bez nadzoru z powodu nasilenia bólu. Podkreśla to, że HSR może działać dobrze, ale tylko wtedy, gdy pacjenci są wspierani i edukowani.

Porozmawiaj ze mną

Randomizacja była stratyfikowana według płci i wyjściowego wyniku DASH. Uczestnicy, statystycy, asystenci badawczy i fizjoterapeuci byli zaślepieni; tylko lekarze prowadzący badanie znali przydziały. Zaślepienie nie było jednak doskonałe: 52% uczestników badania CSI i 58% uczestników badania PN odgadło prawidłowo, czyli więcej niż 33% spodziewane przypadkowo. Mogło to wpłynąć na wyniki zgłaszane przez pacjentów.

Chociaż grupy zostały zgłoszone jako równe na początku badania, stosowanie leków na ból było nierówne. Na przykład, stosowanie morfiny wynosiło 23,8% w grupie CSI, ale tylko 5% w PN. Stosowanie NLPZ i acetaminofenu było również wyższe w CSI. Ten brak równowagi zagraża wewnętrznej poprawnościPrzyjmowanie morfiny mogło zmienić sposób, w jaki uczestnicy postrzegali lub zgłaszali ból, potencjalnie maskując lub zawyżając efekty interwencji. Podczas gdy randomizacja ma na celu równowagę takich czynników, przypadkowa nierównowaga w małych badaniach może mylić wyniki.

Zauważyłem pewne pozorne sprzeczności między porównaniami ogólnymi i parami. Aby wyjaśnić:

• Testy ogólne (takie jak ANOVA lub modele mieszane dla wszystkich grup) sprawdzają, czy wszystkie trzy grupy różnią się od siebie. W tym przypadku nie stwierdzono ogólnych różnic po 52 tygodniach dla DASH, QuickDASH lub NRS.
• Testy parami analizują konkretne kontrasty (CSI vs PN, CSI vs TN, TN vs PN). Wykazały one istotne różnice, np. CSI vs PN po 52 tygodniach.
• Rozbieżność ta wynika z faktu, że ogólne testy mają mniejszą moc wykrywania izolowanych różnic grupowych, a wielokrotne testy parami zwiększają ryzyko błędu typu I. Autorzy nie uwzględnili wielokrotnych porównań, co dodatkowo komplikuje interpretację.

Problem z raportowaniem polega na tym, że tekst czasami podkreśla "brak różnic", podczas gdy tabele pokazują znaczące wartości p w parach (np. CSI vs PN siła chwytu po 12 tygodniach, p=.0466). Bez wyjaśnienia, czy dokonano korekt, może to wprowadzać w błąd. Zgodnie z CONSORT wszystkie istotne wyniki powinny być zgłaszane w przejrzysty sposób. Autorzy uznali ryzyko zawyżonego błędu typu I, ale pozostawili czytelnikowi dostosowanie - nie jest to idealna praktyka.

Wreszcie, autorzy sami zakwestionowali, czy DASH jest wystarczająco czuły dla tego schorzenia. Zauważyli, że Patient-Rated Łokieć Tenisisty Evaluation byłby bardziej szczegółowym narzędziem, ale brakowało mu zwalidowanej duńskiej wersji. To ograniczenie mogło zmniejszyć zdolność do wykrywania subtelnych, ale rzeczywistych różnic międzygrupowych.

Przesłania na przyszłość

W przypadku osób z Tendinopatią Boczną Łokcia, domowy program treningowy Heavy Slow Resistance (HSR) wykorzystujący proste ćwiczenia z taśmą elastyczną wydaje się być skuteczny w poprawie objawów i funkcji zarówno w krótkim, jak i długim okresie. Dodanie zastrzyków z kortykosteroidów (CSI) lub suchego igłowania ścięgien (ŚCIĘGNO) do tego programu HSR nie zwiększyło jego korzyści, a w przypadku CSI wydawało się negatywnie wpływać na wyniki zgłaszane przez pacjentów w perspektywie długoterminowej. Dlatego skupienie się na treningu HSR wraz z dobrymi instrukcjami dotyczącymi poziomu bólu i progresji może być najkorzystniejszym podejściem.

Odniesienie

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Effects of Heavy Slow Resistance Training Combined With Corticosteroid Injections or Ścięgno Igłowanie in Patients With Lateral Łokieć Tendinopatia: 3-ramienne randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie. Am J Sports Med. 2022 Aug; 50 (10): 2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35867777.