Wprowadzenie

Przepuklina dysku lędźwiowego (LDH), najczęściej występująca w odcinku L4-L5 i L5-S1, jest główną przyczyną bólu odcinka lędźwiowego i korzeniowego spowodowanego uciskiem korzeni nerwowych. Strategie leczenia są chirurgiczne lub zachowawcze, przy czym te drugie obejmują leki, zastrzyki, odpoczynek, ćwiczenia i terapie manualne. Mobilizacja stawów kręgosłupowych obejmuje delikatne, bierne ruchy stawów, które mogą zmniejszyć sztywność, poprawić mechanizmy i wywołać krótkotrwałe efekty neurofizjologiczne, takie jak złagodzenie bólu. Wcześniejsze badania wykazały korzyści, głównie z mechanizmów neurofizjologicznych, mobilizacji dla bólu i funkcji u pacjentów z LDH i bólem odcinka lędźwiowego, oraz że regresja przepukliny jest możliwa przy leczeniu zachowawczym.

Większość aktualnej literatury, jak omówiono w niniejszym przeglądzie artykułówsugeruje, że skuteczność terapii manualnej jest w dużej mierze wyjaśniona krótkoterminowymi mechanizmami neurofizjologicznymi, a nie zmianami strukturalnymi lub mechanicznymi. Badanie to w wyjątkowy sposób bada mobilizację w celu regresji przepukliny oceniając, czy techniki wielokierunkowe w połączeniu z ćwiczeniami stabilizacyjnymi mogą wywołać wymierne zmiany strukturalne. W szczególności zbadano ich wpływ na parametry radiologiczne, takie jak rozmiar przepukliny, wysokość dysku i odległość w stawie międzywyrostkowym, wraz z wynikami klinicznymi, w tym bólem, funkcją, mobilnością i elastycznością.

Metody

Projekt badania

To badanie było pojedynczo zaślepionym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem klinicznym przeprowadzonym w ambulatoryjnej klinice fizjoterapii. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do dwóch grup:

• Grupa interwencyjna: Kręgosłupowy mobilizacja kręgosłupa w celu regresji przepukliny dysku + ćwiczenia stabilizacyjne
• Grupa kontrolowana: tylko ćwiczenia stabilizacyjne

W okresie leczenia nie wolno było stosować dodatkowej fizjoterapii ani leków przeciwbólowych.

Kryteria włączenia

• Potwierdzona przepuklina dysku lędźwiowego (LDH) na podstawie rezonansu magnetycznego i diagnozy lekarza
• Ból ≥ 3 w wizualnej skali analogowej
• Uporczywy ból przez co najmniej 8 tygodni
• Wiek od 18 do 65 lat

Kryteria wykluczenia

• Poprzednia operacja kręgosłupowa
• Choroby autoimmunologiczne
• Kręgozmyk
• Złamania kręgosłupowe
• Patologie serca
• Historia udaru mózgu
• Zespół ogona końskiego
• Bieżące stosowanie leków na ból
• Kręgosłupowy stan zapalny
• Guzy kręgosłupowe
• COVID-19
• Ciąża

Wielkość próby i randomizacja

Wielkość próby została obliczona na podstawie danych pilotażowych, z 16 uczestnikami na grupę wymaganymi do osiągnięcia 80% mocy przy 5% poziomie błędu. Zastosowano metodę kuli śnieżnej, a następnie losowy przydział do grup interwencyjnych lub kontrolnych. Łącznie 40 osób początkowo spełniło wymagania kwalifikacyjne. Z powodu wycofania się (ciąża, przeprowadzka lub nieokreślone przyczyny) badanie ukończyło 32 uczestników (26 mężczyzn, 6 kobiet).

Randomizacja i zaślepienie

Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do grup interwencyjnych lub kontrolnych (1:1) przy użyciu zapieczętowanych kopert. Zarówno uczestnicy, jak i radiolog/statystyk byli zaślepieni na przydział do grup, podczas gdy ten sam fizjoterapeuta przeprowadzał wszystkie mobilizacje i oceny kliniczne.

Oś czasu pomiaru

Oceny przeprowadzono w trzech punktach czasowych: przed leczeniem (T1), po leczeniu (T2) i po trzech miesiącach (T3).

Sytuacja wyjściowa i podstawowe wyniki

Dane demograficzne obejmowały diagnozę, wiek, płeć, wzrost, masę ciała i BMI. Skany MRI, wykonane przed i po leczeniu przez zaślepionego radiologa, mierzyły wysokość dysku, grubość przepukliny i odległość w stawie międzywyrostkowym. W przypadku przepuklin mnogich analizowano najcięższy poziom.

Ocena bólu

W badaniu określono ilościowo poziom bólu uczestników za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), zweryfikowanego i wiarygodnego narzędzia. Skala VAS jest linią zakotwiczoną na opisach "brak bólu" na jednym końcu i "silny ból" na drugim. Pacjenci zgłaszali swój aktualny poziom bólu, zaznaczając punkt wzdłuż tej linii. Wynik pomiaru, liczony od punktu końcowego "brak bólu" do znacznika pacjenta, stanowił wartość liczbową intensywności bólu.

ZAKRES RUCHU (Range of Motion Assessment)

Zakres ruchu w stawie biodrowym został obiektywnie zmierzony przy użyciu zwalidowanego testu unoszenia prostych nóg (SLRT) w połączeniu z cyfrowym inklinometrem. W przypadku tego testu uczestnik leżał na wznak z inklinometrem umieszczonym na kości piszczelowej. Gdy kolano pozostawało w pełnym wyproście, biodro było zginane. Test został uznany za pozytywny, a kąt został zarejestrowany w punkcie, w którym uczestnik odczuwał ból w kończynie dolnej. Aby zapewnić dokładność i uchwycić maksymalny zakres, test wykonano trzykrotnie, a do analizy wykorzystano najwyższą wartość.

Ocena elastyczności

Elastyczność odcinka lędźwiowego oceniono za pomocą zatwierdzonego testu siadania i sięgania. Uczestnicy siedzieli z wyprostowanymi nogami i stopami płasko opartymi o tablicę testową. Następnie pochylili się do przodu od pasa, popychając deskę pomiarową opuszkami palców, utrzymując proste kolana, i utrzymali pozycję końcową przez 1-2 sekundy. Osiągnięta odległość została zmierzona w centymetrach. Procedura ta została powtórzona trzy razy, a średnia z tych odległości została obliczona i zapisana do analizy danych.

Protokół interwencji

Badanie obejmowało dwie grupy w celu porównania skuteczności leczenia. Grupa kontrolowana otrzymała program składający się wyłącznie z ćwiczeń stabilizacyjnych. Dla kontrastu, grupa interwencyjna przeszła te same ćwiczenia stabilizacyjne, ale z dodatkiem technik mobilizacji kręgosłupowej zastosowanych wcześniej. Cały schemat leczenia został przeprowadzony w ciągu dziesięciu sesji, zaplanowanych dwa razy w tygodniu przez pięć tygodni. Interwencja rozpoczęła się od edukacji na temat bezpiecznych ruchów kręgosłupowych i świadomości neutralnej pozycji kręgosłupa, podkreślając rolę głębokich mięśni stabilizujących w utrzymaniu tego ustawienia. Pod nadzorem fizjoterapeuty uczestnicy ćwiczyli aktywację tych mięśni, zachowując neutralność kręgosłupową. Następnie trening przebiegał etapami: najpierw zapewniając prawidłową aktywację i kontrolę, następnie budując wytrzymałość poprzez zwiększanie liczby powtórzeń, a na koniec zwiększając siłę poprzez dodanie oporu lub modyfikację ramienia dźwigni. Przez cały czas przekazywano informacje zwrotne w celu zapewnienia bezpiecznego i dokładnego wykonania.

Ćwiczenia stabilizacyjne: 

Był to progresywny, trójfazowy program nadzorowany przez fizjoterapeutę.

Faza 1 koncentruje się na aktywacji lokalnych mięśni głębokiego rdzenia (mięśnia poprzecznego brzucha i mięśnia wielodzielnego) poprzez ćwiczenia takie jak utrzymywanie neutralnej pozycji w leżeniu na plecach i na brzuchu, rozciąganie mięśnia gruszkowatego i budowanie podstawowych mostów. 

Faza 2 Zwiększona złożoność ćwiczeń, takich jak mostki na jednej nodze i unoszenie nóg na ramionach w pozycji leżącej i czołgającej się. 

Faza 3 wprowadziła dynamiczne ruchy, w tym mini-przysiady, wyprosty nóg na piłce stabilizacyjnej i mostki boczne.

Uczestnicy otrzymali broszury, a po formalnym okresie leczenia zalecono im kontynuowanie ćwiczeń w domu do trzymiesięcznego okresu obserwacji, z cotygodniowym monitorowaniem telefonicznym przez zespół badawczy.

Kręgosłupowe Praktyki Mobilizacyjne:

Mobilizację do regresji przepukliny dysku mobilizacja do regresji przepukliny dysku komponent składał się z trzech specyficznych technik, opisanych jako wykonywane w sposób Maitland IV stopnia. Techniki obejmowały:

• Mobilizacja przednio-tylna: Wywieranie nacisku w dół na wyrostki kręgosłupowe w odcinku lędźwiowym z pacjentem w pozycji leżącej.
• Mobilizacja rotacyjna odcinka lędźwiowego: Przykładanie siły rotacyjnej do kręgosłupa lędźwiowego z pacjentem leżącym na boku.
• Mobilizacja Stawów w Zgięciu: Mobilizacja poszczególnych kręgów, gdy pacjent leżał na plecach w pozycji zgiętej w odcinku lędźwiowym.

Każda z tych technik mobilizacji była powtarzana 20 razy na kręg lędźwiowy podczas sesji leczenia.

Analizy statystyczne

Zespół zweryfikował, że wszystkie dane były zgodne z normalnym rozkładem krzywej dzwonowej, co jest kluczowym wymogiem dla zastosowanych testów statystycznych. Dokonali tego, sprawdzając wskaźniki zwane skośnością i kurtozą, potwierdzając, że wszystkie wartości mieszczą się w dopuszczalnym zakresie.

Aby porównać dwie grupy w jednym punkcie w czasie - na przykład, patrząc na dane demograficzne pacjenta lub jednorazowe wyniki radiologii - użyto testów t-studenta niezależnego. Ten test określa, czy średni wynik jednej grupy różni się istotnie od drugiej.

Analizę zmian w czasie przeprowadzono na dwa sposoby. W celu śledzenia zmian w obrębie jednej grupy w dwóch punktach czasowych, np. przed leczeniem i bezpośrednio po nim, zastosowano test t dla par, aby sprawdzić, czy uczestnicy poprawili się w stosunku do poziomu wyjściowego. W przypadku pomiarów wykonanych w trzech lub więcej punktach czasowych zastosowano bardziej zaawansowany test zwany analizą wariancji z powtarzanymi pomiarami (ANOVA). Ilekroć test ten wykazał znaczącą zmianę, zastosowano test uzupełniający (test najmniejszej istotnej różnicy), aby dokładnie określić, które punkty czasowe różniły się od siebie.

Co najważniejsze, aby odpowiedzieć na kluczowe pytanie, czy nowe leczenie doprowadziło do lepszego wskaźnika poprawy niż grupa kontrolna, naukowcy wykorzystali dwu- i trójstronne testy ANOVA. Ta metoda bezpośrednio porównuje, jak wzorzec zmian w czasie różni się między grupami interwencyjnymi i kontrolowanymi.

W całym badaniu wynik uznawano za istotny statystycznie, jeśli prawdopodobieństwo jego przypadkowego wystąpienia było mniejsze niż 5%, zgodnie z umownym progiem p < 0,05.

Wyniki

Profile demograficzne uczestników, w tym wiek, waga, wzrost i BMI, były porównywalne między grupami interwencyjnymi i kontrolowanymi. Obie grupy miały podobny rozkład płci, z 81,2% mężczyzn i 18,8% kobiet, i nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w żadnej charakterystyce demograficznej, potwierdzając jednorodność między grupami.

W analizach międzygrupowych (przed i po leczeniu) wyniki radiologii wykazały znaczny wzrost wysokości dysku w grupie interwencyjnej, podczas gdy w grupie kontrolnej nie zaobserwowano takiej zmiany. Obie grupy wykazały zmniejszenie odległości przepukliny, przy czym efekt był około dwukrotnie wyraźniejszy w grupie interwencyjnej. Odległości prawej i lewej szczeliny Z również wzrosły znacząco w obu grupach. Jednak porównania międzygrupowe nie wykazały statystycznie istotnych różnic między grupami interwencyjnymi i kontrolnymi dla żadnego z parametrów radiologicznych.

Z klinicznego punktu widzenia w obu grupach nastąpiła znaczna poprawa w zakresie bólu (VAS), sprawności funkcjonalnej (Back Performance Scale), kąta uniesienia wyprostowanej nogi oraz elastyczności w pozycji siedzącej i sięgającej, przy czym zmiany pojawiły się na ogół we wczesnym okresie obserwacji. Rozmiary efektów były konsekwentnie większe w grupie interwencyjnej, ale nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic między grupami w porównaniach po leczeniu.

Pytania i przemyślenia

Jednym z pytań jest to, czy autorzy odpowiednio kontrolowali program ćwiczeń domowych (HEP). Czy pacjenci faktycznie wykonywali ćwiczenia z zalecaną intensywnością i częstotliwością? Wspomniano o kolejnym spotkaniu telefonicznym, ale w wynikach nie podano danych dotyczących przestrzegania ćwiczeń w domu. 

Kolejna kwestia dotyczy fizjoterapeuty przeprowadzającego interwencję. Ponieważ w badaniu uczestniczył tylko jeden terapeuta i nie podano informacji o tym, czy posiadał on określone certyfikaty w zakresie terapii manualnej, wyniki można interpretować jedynie jako: "mobilizacja w przypadku przepukliny dysku regresja wykonywana przez tego konkretnego fizjoterapeutę była związana ze zmniejszeniem przepukliny dysku lędźwiowego". Ogranicza to możliwość uogólnienia wyników.

Jeśli chodzi o dobór pacjentów, nie zastosowano żadnego formalnego systemu klasyfikacji w celu ukierunkowania ścieżek leczenia. Jedynymi kryteriami klasyfikacji były wyniki badań radiologicznych, o których wiadomo, że słabo korelują z objawami pacjentów.

Element edukacyjny interwencji jest również dyskusyjny. W świetle najnowszej literatury coraz częściej kwestionuje się pojęcie "ruchów bezpiecznych dla kręgosłupa" lub potrzebę stabilizacji pleców w pozycji neutralnej. Co więcej, techniki mobilizacji, ćwiczenia stabilizacyjne i treści edukacyjne są sprzeczne. Techniki manualne promują zgięcie lędźwiowe (chociaż stopień zgięcia kręgosłupa na rycinie 4 jest wątpliwy), podczas gdy ćwiczenia stabilizacyjne sprzyjają neutralnemu kręgosłupowi i usztywnieniu. To sprzeczne podejście może wywoływać kinezjofobię u niektórych pacjentów.

Innym ograniczeniem jest to, że nie wykonano kontrolnego MRI po trzech miesiącach, podobno z powodu ograniczeń finansowych. Takie dane zapewniłyby cenny wgląd w długoterminowe efekty mobilizacji w celu regresji przepukliny dysku. mobilizacji w celu regresji przepukliny dysku.

Ogólnie rzecz biorąc, badanie wykazało poprawę wskaźników dysku w grupach, porównując okres przed i po interwencji, ale nie wykazało znaczących różnic między grupami. W literaturze istnieją dowody na to, że przepukliny dysków mogą cofać się spontanicznie w wyniku naturalnego procesu gojenia. Może to częściowo wyjaśniać zmniejszenie odległości przepukliny obserwowane w obu grupach tego badania. Biorąc pod uwagę niewielki rozmiar próby i ograniczenia metodologiczne, dokładniej omówione w sekcji Talk nerdy to me, wnioski z tego badania należy interpretować z ostrożnością.

Porozmawiaj ze mną

Prezentacja tabel 2 i 3 jest zasadniczo niejasna, co znacznie utrudnia prostą interpretację wyników. Poważny problem jest widoczny w tabeli 3, w której dane liczbowe dla kluczowego punktu czasowego po leczeniu (T2) są całkowicie nieobecne, pozostawiając jedynie wartości p. Pominięcie to uniemożliwia czytelnikom ocenę wielkości zgłoszonych zmian. Ponadto etykiety w tabelach są niejednoznaczne; na przykład pojedyncza wartość przedstawiona w wierszu "Wysokość tarczy" nie określa, czy odpowiada ona linii bazowej (T1), czy innemu pomiarowi, co stwarza niepewność co do potencjalnego niedopasowania całego zestawu danych. Ten brak jasności w prezentacji podstawowych danych poważnie podważa zaufanie do przedstawionych wyników.

Oprócz kwestii tabelarycznych, raportowanie statystyczne budzi dalsze obawy. Metodologia zastosowana do obliczenia wielkości efektu nie została określona, przez co nie jest jasne, czy wartości te odzwierciedlają d Cohena, częściowy eta-kwadrat, czy inny wskaźnik. Pominięcie to jest szczególnie niepokojące, ponieważ niektóre zgłoszone wielkości efektów wydają się niezwykle wysokie, takie jak 0,94 dla "Prawej odległości luki Z" w grupie kontrolowanej w tabeli 2, co wymaga wyraźnego uzasadnienia. Wreszcie, użycie "p = 0,000" jest statystycznie niewłaściwą konwencją, ponieważ wartość p nigdy nie może wynosić dokładnie zero; standardową praktyką jest zgłaszanie takich wyników jako "p < 0,001". Te powtarzające się kwestie wspólnie obniżają wiarygodność statystyczną badania i ograniczają zaufanie do jego wniosków.

Przesłania na przyszłość

W analizach wewnątrzgrupowych zaobserwowano poprawę w grupie interwencyjnej dla:

• Wysokość dysku (znaczący wzrost)
• Odległość przepukliny (większa redukcja niż w grupie kontrolowanej)
• Prawy i lewy odstęp Z
• Klinicznie, obie grupy poprawiły się w:
  • Ból (VAS)
  • Sprawność funkcjonalna (skala sprawności pleców)
  • Kąt unoszenia prostych nóg
  • Elastyczność odcinka lędźwiowego kręgosłupa (test w pozycji siedzącej)

Rozmiary efektów były konsekwentnie większe w grupie interwencyjnej, chociaż porównania międzygrupowe nie wykazały statystycznie istotnych różnic w zakresie wyników radiologicznych lub klinicznych.

Wyniki tego badania są ograniczone przez istotne zastrzeżenia metodologiczne. 

• Mały rozmiar próby (32 uczestników ukończyło badanie)
• Pojedynczy fizjoterapeuta przeprowadzający interwencję i oceniający pacjentów
• Przestrzeganie programu ćwiczeń w domu nie jest obiektywnie mierzone
• Krótkoterminowa obserwacja (brak 3-miesięcznego MRI w celu oceny zmian strukturalnych)
• Problemy metodologiczne i statystyczne związane z raportowaniem (niejednoznaczne tabele, niejasne obliczenia wielkości efektu, nieprawidłowe raportowanie wartości p)
• Brak formalnego systemu klasyfikacji do prowadzenia zindywidualizowanego leczenia

Praktyczne wiadomości dla fizjoterapeutów:

Wyniki tego badania należy interpretować z ostrożnością ze względu na obawy dotyczące raportowania statystycznego. Niemniej jednak, mobilizacja kręgosłupowa może być bezpiecznie włączona jako część kompleksowego planu leczenia pacjentów z dyskogennym odcinkiem lędźwiowym. Podczas gdy dokładne mechanizmy terapii manualnej pozostają niejasne, zasugerowano pewne biomechaniczne efekty mobilizacji w celu regresji przepukliny dysku. mobilizacji w celu regresji przepukliny dysku zostały zasugerowane, jak podkreślono w tym przeglądzie Physiotutors. 

Co więcej, niniejszy artykuł zawiera kompleksowy, oparty na dowodach przegląd przepukliny dysku lędźwiowego, badając mechanizmy leżące u jego podstaw i skuteczne strategie postępowania..

Odniesienie

Czy przepuklina dysku lędźwiowego może ulec regresji pod wpływem mobilizacji kręgosłupowej? Randomizowane kontrolowane badanie kliniczne z pojedynczą ślepą próbą. Taşkaya, Burhan et al. International Journal of Osteopata Medicine, tom 56, 100760