Wprowadzenie

Zespół złożonego bólu regionalnego, w skrócie CRPS, jest przewlekłym i wyniszczającym stanem, w którym dochodzi do nadmiernej aktywacji autonomicznego układu nerwowego i szlaków neurozapalnych. Najczęściej pojawia się po operacji lub po traumatycznym zdarzeniu, takim jak złamanie nadgarstka. CRPS można podzielić na dwa typy: CRPS-1 i CRPS-2, gdzie ten drugi wykazuje oznaki (dyskretnych) uszkodzeń nerwów. W obu przypadkach oznaki i objawy są znacznie nieproporcjonalne do leżącego u ich podłoża urazu lub zdarzenia wywołującego. 

Zaproponowano wiele interwencji rehabilitacyjnych w CRPS, ale ich skuteczność pozostaje niejasna, ponieważ istniejące przeglądy systematyczne albo skupiały się zbyt wąsko na określonych metodach, albo nie zapewniały niedawnej, dogłębnej krytycznej oceny i ilościowej syntezy randomizowanych kontrolowanych badań (RCT) ukierunkowanych na rehabilitację. Uznając tę potrzebę, Shafiee i wsp. (2023) przeprowadzili ten systematyczny przegląd i metaanalizę w celu konsolidacji i oceny aktualnych dowodów dotyczących interwencji rehabilitacyjnych w CRPS, oferując kluczowe źródło informacji dla klinicystów.

Metody

Aby przeprowadzić ten systematyczny przegląd i metaanalizę, naukowcy przeprowadzili dokładne wyszukiwanie literatury w wielu bazach danych, w tym Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro i PsycINFO, od ich powstania do listopada 2021 roku. 

Dwóch niezależnych recenzentów dokonało przeglądu tytułów i streszczeń w celu zidentyfikowania potencjalnie istotnych manuskryptów. Następnie pełny tekst tych badań został sprawdzony pod kątem określonych kryteriów kwalifikowalności. Wszelkie nieporozumienia między recenzentami zostały rozwiązane w drodze dyskusji z trzecim autorem.

Badania kwalifikowały się do włączenia, jeśli były randomizowanymi badaniami kontrolowanymi (RCT), obejmującymi osoby dorosłe (w wieku 18 lat lub starsze), u których zdiagnozowano CRPS-1 lub CRPS-2 lub Zespół Bark-Ręka (ZESPÓŁ Bark-Ręka), będący wynikiem urazu lub schorzeń neurologicznych, takich jak udar. Interwencje w badaniach RCT mogły być dowolnymi nieinwazyjnymi interwencjami, ale musiały być prowadzone przez specjalistę ds. rehabilitacji (terapeutę zajęciowego, fizjoterapeutę lub psychologa). Artykuły musiały mierzyć nasilenie bólu i/lub wyniki dotyczące funkcji/niepełnosprawności przy użyciu uznanych i akceptowanych pomiarów wyników zgłaszanych przez pacjentów.

Wykluczono badania dotyczące interwencji farmakologicznych i chirurgicznych, badania dotyczące CRPS u dzieci oraz nierandomizowane badania kliniczne lub streszczenia z konferencji.

Dwóch niezależnych badaczy wyodrębniło dane przy użyciu standardowego formularza. Obejmowało to szczegóły takie jak autor, rok, rodzaj CRPS, liczba uczestników, średni wiek, grupy interwencyjne i porównawcze, charakterystyka interwencji (np. czas trwania, częstotliwość), wyniki badania i główne wnioski. Rozbieżności zostały rozwiązane w drodze konsultacji z trzecim autorem.

Synteza jakościowa została wykorzystana do podsumowania wyników (np. średni wiek, płeć, liczba uczestników, szczegóły interwencji i ogólny RoB). W przypadku metaanalizy, standaryzowane średnie różnice (SMD) oparte na g Hedgesa zostały obliczone jako miara wielkości efektu, jeśli dostępne były wystarczające dane liczbowe. Te wielkości efektów zostały połączone, a heterogeniczność między RCT została zgłoszona przy użyciu wartości I-kwadrat (0-25% niska, 26-50% średnia, >50% wysoka). W przypadku dużej niejednorodności zastosowano model efektów losowych. Wartości referencyjne g Hedgesa zostały wykorzystane do interpretacji wielkości efektów jako trywialne (<0,2), małe (0,2), średnie (0,5) i duże (>0,8). Analiza podgrup w oparciu o płeć została zaplanowana, jeśli istniały wystarczające dane.

Wyniki

W przeglądzie systematycznym uwzględniono łącznie 33 badania opublikowane w latach 1995-2021. Ani jedno badanie nie koncentrowało się na CRPS-2; osiem badań dotyczyło CRPS po udarze, 16 badań dotyczyło CRPS-1 kończyny górnej, a dziewięć badań obejmowało mieszaną etiologię CRPS w kończynach górnych lub dolnych. 

Zbadano następujące interwencje w zakresie rehabilitacji CRPS:

Terapia lustrzana

Do metaanalizy włączono dwa badania o niejasnym i dwa badania o wysokim ryzyku błędu systematycznego. W badaniach tych oceniano skuteczność terapii lustrzanej w porównaniu z rutynowymi interwencjami rehabilitacyjnymi w zakresie poprawy bólu i niepełnosprawności u łącznie 155 pacjentów z CRPS-1 po udarze i o mieszanej etiologii.

Pooled Estimates (Meta-analysis):

• Ból: Standaryzowana średnia różnica (SMD) = 1,88 (95% CI: 0,73 do 3,02)
• Niepełnosprawność: SMD = 1,30 (95% CI: 0,11 do 2,49)

Łączne oszacowanie SMD dla poprawy w zakresie bólu i niepełnosprawności po zastosowaniu terapii lustrzanej wyniosło odpowiednio 1,88 i 1,30, co wskazuje na duże efekty. Analiza GRADE początkowo sklasyfikowała dowody RCT jako wysokiej jakości, ale zostały one obniżone raz ze względu na wielkość próby, raz ze względu na niespójność i raz ze względu na ograniczenia metodologiczne, a następnie podwyższone raz ze względu na dużą wielkość efektu. Dowody na skuteczność terapii lustrzanej zostały zatem uznane za niskiej jakości, co sugeruje, że terapia lustrzana jako dodatek do konwencjonalnych metod rehabilitacji po udarze mózgu może skutkować znaczną poprawą w zakresie bólu i niepełnosprawności w okresie do 6 miesięcy u pacjentów z CRPS-1 po udarze mózgu.

Stopniowane wyobrażenia motoryczne

Cztery badania z ryzykiem błędu systematycznego zostały włączone do przeglądu systematycznego, ale tylko 2 zostały włączone do metaanaliz. W badaniach tych analizowano skuteczność interwencji rehabilitacyjnych z wykorzystaniem stopniowanych wyobrażeń motorycznych na poprawę bólu. 

Pooled Estimates (Meta-analysis):

• Ból: SMD = 1,36 (95% CI: 0,75 do 1,96)
• Niepełnosprawność: SMD = 1,64 (95% CI: 0,53 do 2,74)

Zbiorcze oszacowanie SMD dla poprawy bólu i niepełnosprawności po zastosowaniu stopniowanego programu obrazowania motorycznego wyniosło odpowiednio 1,36 i 1,64, co wskazuje na duże efekty. 

Analiza GRADE początkowo sklasyfikowała dowody RCT jako wysokiej jakości, ale dwukrotnie obniżono ich ocenę ze względu na wielkość próby, raz ze względu na niespójność i raz ze względu na ograniczenia metodologiczne, a raz ze względu na dużą wielkość efektu. Dowody dotyczące terapii lustrzanej zostały zatem uznane za niskiej jakości, co sugeruje, że terapia lustrzana jako dodatek do konwencjonalnych interwencji rehabilitacyjnych po udarze mózgu może skutkować dużą poprawą bólu i niepełnosprawności do 6 miesięcy u pacjentów z przewlekłym CRPS po niepowikłanych złamaniach nadgarstka i CRPS-1 kończyny górnej.

Akupunktura

Cztery badania, wszystkie z wysokim ryzykiem błędu systematycznego, oceniały skuteczność akupunktury w zakresie bólu i poprawy niepełnosprawności u 354 pacjentów z CRPS-1. Trzy badania zostały włączone do metaanalizy w celu zbadania wpływu na wynik bólu, podczas gdy 2 badania zostały włączone do metaanalizy w celu zbadania wpływu na poprawę niepełnosprawności. 

Pooled Estimates (Meta-analysis):

• Ból: SMD = 0,52 (95% CI: -0,44 do 1,49)
• Niepełnosprawność: SMD = 0,64 (95% CI: -0,05 do 1,33)

Analiza GRADE początkowo sklasyfikowała dowody z badań RCT jako wysokie, ale obniżyła je raz ze względu na ograniczenia metodologiczne, raz ze względu na nieprecyzyjność i raz ze względu na niespójność, w wyniku czego skuteczność akupunktury w porównaniu z leczeniem pozorowanym lub rutynowymi interwencjami rehabilitacyjnymi w zakresie bólu i niepełnosprawności była bardzo niepewna. Ponadto przedziały ufności wskazują, że efekty przekroczyły 0, a zatem nie są znaczące.

Narażenie na ból

Dwa badania, o niskim i wysokim ryzyku błędu systematycznego, oceniały skuteczność ekspozycji na ból u 102 pacjentów z CRPS-1 kończyn górnych i dolnych. 

Pooled Estimates (Meta-analysis):

• Ból: SMD = 0,81 (95% CI: 0,12 do 1,49)
• Niepełnosprawność: SMD = 0,59 (95% CI: -0,56 do 1,75)

Analiza GRADE obniżyła ocenę wysokiej jakości dowodów RCT raz ze względu na wielkość próby, raz ze względu na ograniczenia metodologiczne, raz ze względu na nieprecyzyjność i raz ze względu na niespójność. Wynikiem są dowody niskiej jakości sugerujące, że leczenie ekspozycją na ból może skutkować znaczną poprawą w okresie do 6 miesięcy po zakończeniu leczenia. może skutkować znaczną poprawą w zakresie bólu do 6 miesiąca obserwacji. Jeśli chodzi o niepełnosprawność, dowody są bardzo niepewne co do skutków leczenia ekspozycją na ból.

Ultradźwięki ukierunkowane na zwoje gwiaździste

Interwencja ta była badana w 3 RCT, jednym o wysokim i dwóch o niejasnym ryzyku błędu systematycznego. Łączna próba 100 uczestników z CRPS-1 kończyny górnej została przebadana w tych RCT.

Pooled Estimates (Meta-analysis):

• Ból: SMD = 0,46 (95% CI: -2,41 do 1,48)
• Niepełnosprawność: SMD = 0,13 (95% CI: -2,41 do 1,48)

Dowody z RCT o wysokiej wiarygodności zostały obniżone raz ze względu na ograniczenia metodologiczne, raz ze względu na brak precyzji i raz ze względu na niespójność. W wyniku tego dowody są bardzo niepewne co do wpływu ultradźwięków zwoju gwiaździstego w porównaniu z placebo lub TENS na ból i niepełnosprawność.

Skuteczność fluidoterapii i przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów (TENS) nie mogła zostać zbadana w metaanalizie ze względu na zbyt dużą heterogeniczność między badaniami pod względem różnic w dawkowaniu. Inne włączone badania dotyczyły następujących interwencji w zakresie rehabilitacji CRPS jako dodatku do konwencjonalnej fizjoterapii, ale nie mogły zostać poddane metaanalizie ze względu na niewystarczającą ilość danych do ich połączenia: 

• Terapia manualna 
• Terapia zajęciowa 
• Fizjoterapia dodana do konwencjonalnej terapii zajęciowej
• Ćwiczenia aerobowe 
• Interwencje psychologiczne 
• Stopniowa ekspozycja
• Laseroterapia

Pytania i przemyślenia

Ponieważ uwzględnione badania obejmowały szeroki zakres dat, od 1995 do 2021 roku, do zdefiniowania CRPS zastosowano różne kryteria diagnostyczne. Kryteria diagnostyczne samego CRPS również zmieniały się na przestrzeni lat. Z biegiem lat pojawiało się coraz więcej badań dotyczących CRPS, co doprowadziło do zmiany definicji i kryteriów diagnostycznych. Wyewoluował on z nieznanego stanu, który zaobserwowano podczas amerykańskiej wojny secesyjnej i opisano jako causalgia w XIX wieku. W XX wieku termin odruchowa dystrofia współczulna był używany do opisania podobnych przypadków, jak zaobserwowane wcześniej. Następnie, pod koniec XX wieku, Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (IASP) nazwało to schorzenie tak, jak znamy je dzisiaj. Ponieważ jednak kryteria diagnostyczne CRPS, zaproponowane przez IASP, charakteryzowały się niską swoistością, w 2010 r. zaproponowano i zatwierdzono nowy zestaw kryteriów, znany jako kryteria budapeszteńskie.

Ponieważ etykiety diagnostyczne zmieniły się z odruchowej dystrofii współczulnej, atrofii Sudecka, kauzalgii, odruchowej dystrofii nerwowo-naczyniowej, algodystrofii lub algoneurodystrofii na złożony zespół bólu regionalnego (CRPS), prowadzi to do heterogeniczności badań na przestrzeni lat. Nowe informacje i badania stają się dostępne, co prowadzi do zmian w sposobie diagnozowania i leczenia tych schorzeń przez klinicystów. Chociaż jest to powszechne i stanowi część praktyki opartej na dowodach, może prowadzić do problemów, gdy badania badające ten sam temat są analizowane razem, jak ma to miejsce w przeglądach systematycznych i metaanalizach. Niektóre badania mogą obejmować pacjentów zdiagnozowanych przy użyciu starszych kryteriów, podczas gdy inne mają bardziej nowoczesne rozumienie samej patologii. Prowadzi to do różnic w charakterystyce pacjentów, nasileniu objawów i prawdopodobnie odpowiedzi na leczenie. Istnieją sposoby na przezwyciężenie tego problemu, ponieważ autorzy próbowali przeanalizować podgrupy CRPS i uwzględnić statystykę I-kwadrat do pomiaru heterogeniczności statystycznej. Musimy jednak zachować ostrożność co do wniosków, zwłaszcza tych o dużej niejednorodności, ustalonych w tym przeglądzie systematycznym.

Zgodnie z oczekiwaniami, zaobserwowano statystyczną niejednorodność w metaanalizie skuteczności terapii lustrzanej, stopniowanych wyobrażeń ruchowych (dla poprawy niepełnosprawności), akupunktury, terapii ekspozycji na ból i ultradźwiękowej blokady zwoju gwiaździstego (średnia niejednorodność dla poprawy niepełnosprawności, wysoka niejednorodność dla poprawy bólu dla tego ostatniego). Utrudni to porównania, dlatego istnieje potrzeba przeprowadzenia badań RCT z wykorzystaniem tych samych kryteriów i protokołów leczenia, ponieważ pomoże to poprawić niską liczebność próby i ostatecznie pomoże zwiększyć możliwość przeprowadzania analiz podgrup. 

Heterogeniczność analizy skuteczności stopniowanych wyobrażeń ruchowych na poprawę bólu była niska, ze względu na metaanalizę obejmującą 2 badania przeprowadzone przez tych samych autorów, prawdopodobnie stosujących te same definicje w swoich badaniach. Jednak w przypadku poprawy niepełnosprawności heterogeniczność była wysoka. W związku z tym lepiej byłoby podkreślić wyniki dotyczące skuteczności stopniowanych wyobrażeń ruchowych w zakresie poprawy bólu, ponieważ była to jedyna interwencja w zakresie rehabilitacji CRPS I, która wykazała niską heterogeniczność, dużą wielkość efektu (z 95% przedziałem ufności wahającym się od średniej do dużej wielkości efektu). Jednak poziom dowodów został obniżony ze względu na wielkość próby i ograniczenia metodologiczne. Jeśli te kwestie zostaną rozwiązane w przyszłości, przypuszczam, że pewność dowodów na istnienie stopniowanych wyobrażeń ruchowych wzrośnie i pojawi się nowa wiedza, która pomoże osobom dotkniętym CRPS I. 

Jedną z bardzo ważnych interwencji w rehabilitacji CRPS, o której nie wspomniano w tym badaniu, jest edukacja i komunikacja pacjenta! Pomimo tego, że jest często pomijany w recenzjach i badaniach RCT, powinien być najważniejszym aspektem twojego podejścia! Możesz wykonywać najlepsze ćwiczenia, w tym terapię lustrzaną i stopniowane wyobrażenia motoryczne, co potwierdzają wyniki tego systematycznego przeglądu skuteczności, ale jeśli nie poświęcisz czasu na wyjaśnienie, co dzieje się w ciele pacjenta i jak radzić sobie z objawami, prawdopodobnie zrezygnują, gdy nie zobaczą natychmiastowej poprawy. Poinformuj go o długim czasie trwania i upartej, zmiennej symptomatologii. Wyjaśnij, że zaostrzenia niekoniecznie oznaczają, że zrobili zbyt wiele; raczej ich ciało nadmiernie reaguje. Ostatnią rzeczą, którą chciałbyś stworzyć, jest unikanie strachu, w którym pacjent zostaje uwięziony w błędnym kole, w którym unika obciążania dotkniętych tkanek. 

Nowością dla mnie była interwencja ukierunkowana na zwoje gwiaździste. Szybkie wyszukiwanie pozwoliło mi zrozumieć, że zablokowanie tego zwoju (za pomocą blokady nerwowej) może pomóc zmniejszyć produkcję współczulną. Ponieważ blokada nerwu jest uważana za metodę chirurgiczną, została ona wykluczona przez kryteria kwalifikowalności obecnego artykułu. Najwyraźniej uwzględniono niektóre badania RCT dotyczące skuteczności tak zwanych terapeutycznych ultradźwięków do blokowania zwoju gwiaździstego, które następnie sklasyfikowano jako podejście zachowawcze, ponieważ nie wprowadza się żadnych igieł. Dowodów na skuteczność nie znaleziono, prawdopodobnie dlatego, że zwoje gwiaździste znajdują się głęboko w szyi, a fale ultradźwiękowe prawdopodobnie nie są w stanie wpływać na struktury znajdujące się na tej głębokości. Co więcej, do 2001 roku w przeglądzie nie znaleziono żadnych dowodów na terapeutyczne zastosowanie ultradźwięków.

Porozmawiaj ze mną

Najważniejszą zaletą tego przeglądu jest systematyczna ocena jakości metodologicznej i ryzyka stronniczości (RoB) włączonych badań RCT przy użyciu zmodyfikowanego narzędzia Cochrane. Narzędzie zostało wykorzystane przez dwóch niezależnych recenzentów do oceny jakości metodologicznej każdego manuskryptu i ryzyka stronniczości w 9 krytycznych domenach: losowe generowanie sekwencji, ukrywanie przydziału, zaślepienie uczestników badania i personelu, zaślepienie oceny wyników (zarówno zgłaszanych przez siebie, jak i podawanych przez badacza), kompletność danych wynikowych (błąd ścierania i metoda analizy), selektywne raportowanie i inne błędy (wielkość próby i czas trwania obserwacji). Każda domena została oceniona jako niska, niejasna lub wysoka RoB i przypisano ogólną ocenę RoB.

Ocena ryzyka stronniczości oceniła 23 z 33 badań jako wysokie (70%), 8 jako niejasne, a 2 badania jako niskie ryzyko stronniczości. Oznacza to, że duża część bazy dowodów jest podatna na stronniczość, która może albo przeszacować, albo zaniżyć rzeczywiste efekty interwencji.. Podczas gdy w badaniu zauważono, że większość badań miała niskie ryzyko błędu systematycznego w takich aspektach, jak losowe generowanie sekwencji i ukrywanie przydziału, te mocne strony były często przyćmione przez ograniczenia związane z małą liczebnością próby i krótkimi okresami obserwacji. Ważne jest jednak, aby wziąć pod uwagę, że w miarę prowadzenia i publikowania większej liczby badań liczba badań dostępnych do przyszłych przeglądów systematycznych i metaanaliz prawdopodobnie wzrośnie. Wzrost liczby dowodów powinien prowadzić do badań o większej liczebności próby i potencjalnie dłuższych okresach obserwacji. Jeśli te ograniczenia staną się mniej powszechne w przyszłych badaniach, ogólne ryzyko stronniczości w systematycznych przeglądach interwencji w rehabilitacji CRPS prawdopodobnie spadnie. Ta ewolucja w jakości i ilości badań ostatecznie przyczyni się do solidniejszego i jaśniejszego zrozumienia skutecznego leczenia CRPS.

Brak dowodów pochodzących z badań RCT dotyczących CRPS-2 stanowi krytyczną lukę w literaturze. W związku z tym wniosków tych nie można przełożyć na CRPS-2, w którym widoczne są oznaki uszkodzenia nerwów. Co więcej, nie można było przeprowadzić oceny tendencyjności publikacji, ponieważ uwzględniono zbyt mało badań na interwencję rehabilitacyjną dla CRPS, co wskazuje, że dostępne dowody mogą być wypaczone. Ponadto, istnieją jedynie ograniczone dowody na to, w jaki sposób powszechnie stosowane interwencje psychologiczne i zawodowe mogą być skutecznie wdrażane w przypadku CRPS. Podkreśla to obszary, w których rozpaczliwie potrzebne są dalsze badania i sugeruje, że w przypadku niektórych populacji pacjentów lub typów interwencji pracujemy z bardzo ograniczonymi konkretnymi dowodami.

Przesłania na przyszłość

W tym przeglądzie systematycznym i metaanalizie przeanalizowano różne nieinwazyjne metody leczenia stosowane przez fizjoterapeutów i innych specjalistów rehabilitacji w przypadku CRPS. Celem było sprawdzenie, jak skuteczne są te metody leczenia w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcjonowania lub zmniejszaniu niepełnosprawności.

Przegląd wykazał, że podczas gdy niektóre interwencje, takie jak Terapia lustrzana, Graded Motor Imageryi Terapia Ekspozycji na Ból, mogą mogą okazać się obiecujące w poprawie bólu i niepełnosprawności u pacjentów z CRPS-1, ogólne dowody są niezbyt mocne lub pewne. Pomyśl o tym w ten sposób: dostępne badania sugerują, że te metody leczenia mogą działać, a w niektórych przypadkach dużą potencjalną poprawęale nie możemy być jeszcze bardzo pewni tych wyników. 

Inne interwencje, takie jak Akupunktura, Ultradźwięki ukierunkowane na zwoje gwiaździste, Fluidoterapiai TENSmają jeszcze mniej pewnych dowodów, a w przeglądzie stwierdzono, że ich działanie jest "bardzo niepewne" w porównaniu z innymi metodami leczenia lub placebo.

Zasadniczo, chociaż mamy pewne wskazania, że niektóre interwencje rehabilitacyjne w przypadku CRPS mogą być korzystne, obecny zbiór badań nie daje ostatecznej odpowiedzi "to działa na pewno" dla większości interwencji.

Potencjalnie zagrażające ograniczenie:

Jedną z największych czerwonych flag w tym przeglądzie i ograniczeniem, które poważnie zagraża wnioskom i ważności ustaleń, jest niska jakość wielu oryginalnych badań. Znaczna większość uwzględnionych badań miała wysokie lub niejasne ryzyko błędu systematycznegoale głównie wynikało to z ograniczeń wielkości próby i krótkich okresów obserwacji. Dwa kluczowe aspekty, które prawdopodobnie ulegną poprawie wraz z udostępnieniem przyszłych badań.

Odniesienie

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos P, Walton D. Rehabilitacja Interventions for Complex Regional Pain Zespół: Przegląd przeglądów systematycznych. Clin J Ból. 2023 Sep 1; 39 (9): 473-483. doi: 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID: 37224001.

Dowiedz się więcej