Wprowadzenie

Pacjenci cierpiący z powodu przewlekłego bólu często czują się pominięci, ponieważ leczenie ich bólu często nie jest w pełni skuteczne. Z czasem mogą rozwinąć się u nich stany depresyjne lub mieć trudności z radzeniem sobie z bólem i stać się niespokojni i zestresowani, co jest reakcją ludzką, ale z kolei przynosi efekt przeciwny do zamierzonego i tylko popycha ich dalej w błędne koło. Omawiając rolę stresu i uczuć depresyjnych w przewlekłym bólu, klinicyści powinni mieć świadomość, że ich wyjaśnienia mogą być postrzegane przez niektórych pacjentów jako lekceważące, potencjalnie powodujące złość lub obrazę. Przez większość czasu czują się niezrozumiani, chociaż komunikacja klinicysty zakłada dobre intencje, może być trudno zrozumieć, co powoduje, że ból staje się przewlekły, co dotyczy również nas jako klinicystów. Dlatego też publikacja Fülöp i wsp. (2025) miała na celu poszerzenie naszej wiedzy na temat związku stresu z bólem oraz tego, w jaki sposób cierpienie psychospołeczne może wywoływać przewlekły ból.

Metody

Ten artykuł został napisany jako "krótki przegląd" podsumowujący najnowszą literaturę. Ważne jest, aby wiedzieć, że nie jest to przegląd systematyczny. Zamiast tego autorzy dokonali syntezy istniejących badań, aby przedstawić swoją perspektywę badawczą dotyczącą interakcji między przewlekłym bólem, stresem i współistniejącymi zaburzeniami nastroju. Przegląd koncentruje się na fibromialgii jako części przewlekłego bólu pierwotnego, zdefiniowanego przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Bólem(Nicholas et al. 2019).

Dane uzyskano z przeglądu przeglądu literatury z:

• Badania kliniczne związane z przewlekłym bólem, stresem i zaburzeniami nastroju, w tym wyniki funkcjonalnego obrazowania magnetycznego (fMRI) i badania pośmiertnego tkanki mózgowej.
• Eksperymenty na zwierzętach o znaczeniu translacyjnymDoświadczenia na zwierzętach o znaczeniu translacyjnym, koncentrujące się w szczególności na gryzoniowatych modelach przewlekłego bólu pierwotnego, zwłaszcza tych, które wykorzystują paradygmaty przewlekłego stresu jako czynnik etiologiczny.

Skupiając się na fibromialgii, autorzy skategoryzowali i przedstawili wyniki dotyczące:

• Dane kliniczne na temat interakcji między stresem a bólem w fibromialgii.
• Modele przedkliniczne stosowane do badania przewlekłego bólu pierwotnego i mechanizmów bólu związanych ze stresem, z podsumowaniem różnych modeli gryzoni (np. powtarzający się stres pływacki, przerywany stres zimna, powtarzający się stres dźwiękowy, przewlekły stres przymusowy, modele indukowane rezerpiną i kwaśną solą fizjologiczną) oraz ich obserwowanych zmian behawioralnych (ból i nastrój) i molekularnych (mechanizmy neurozapalne i zapalne).
• Związek między zaburzeniami nastroju (lęk, depresja) a przewlekłym bólem.
• Rola neurozapalenia i zmian neuroplastyczności jako wspólnych mechanizmów, integrując zarówno wyniki badań klinicznych, jak i przedklinicznych.
• Potencjalne mechanizmy i nowe cele terapeutyczne

Ich celem było zapewnienie kompleksowego przeglądu obecnego stanu wiedzy w tej dziedzinie, aby podkreślić potrzebę nowatorskich podejść terapeutycznych i zbadać związek stresu z bólem.

Wyniki

W przeglądzie znaleziono dowody potwierdzające złożoną interakcję między przewlekłym stresem psychospołecznym, neurozapaleniem, zmianami neuroplastyczności i przewlekłym bólem pierwotnym, zwłaszcza w fibromialgii. 

Przewlekły stres psychospołeczny jako czynnik etiologiczny i nasilający przewlekły ból podstawowy

Dane kliniczne wykazały dodatnie korelacje między wyjściowym poziomem stresu a wynikami intensywności bólu w fibromialgii i innych przewlekłych, rozległych stanach bólowych w badaniu podłużnym. Zarówno stres, jak i katastrofizowanie bólu wykazywały silne dodatnie korelacje z nasileniem bólu i współwystępowaniem wielu bolesnych chorób. Stresory psychospołeczne wpływają na patogenezę bólu odcinka lędźwiowego, a cytokina zapalna IL-6, noradrenalina i tętno spoczynkowe są sugerowane jako wartości predykcyjne. Potwierdzono wpływ przewlekłego bólu na poziom stresu, lęku i depresji, a profile psychopatologiczne, stres i mechanizmy radzenia sobie są związane z objawami fibromialgii i obniżeniem progu bólu. Test stresu społecznego Triera (ostre zadanie stresu psychospołecznego) obniżył progi termo- i mechanonokiceptyczne, w wyniku czego u pacjentów z fibromialgią wystąpiła hiperalgezja (zwiększona czułość na ból) i allodynia (ból spowodowany bodźcami niebolesnymi).

Zaburzenia nastroju są częstymi chorobami współistniejącymi

Dane kliniczne wskazują, że wyższy odsetek zaburzeń nastroju (depresji i lęku) występuje u pacjentów z fibromialgią w porównaniu ze zdrową populacją. Podejrzewa się, że depresja jako choroba współistniejąca pogarsza wyniki leczenia pacjentów z fibromialgią. Nasilenie bólu i katastrofizowanie u kobiet były związane z wyższym poziomem depresji i lęku. Cechy osobowości, takie jak neurotyczność, sumienność i ekstrawersja, są powiązane z objawami fibromialgii, w tym z bólem, depresją, lękiem i poziomem stresu.

Neurozapalenie i zmiany neuroplastyczności jako wspólne mechanizmy przewlekłego bólu pierwotnego

Badania kliniczne wykazały zwiększoną aktywację gleju (mikrogleju i astrocytów) w mózgach pacjentów z fibromialgią, co korelowało ze zmęczeniem i bólem. Badania przedkliniczne potwierdziły, że przewlekły stres indukuje aktywację mikrogleju i astrocytów, a różne parametry zapalne są podwyższone w zwierzęcych modelach FM. Zapalne cytokiny (takie jak IL-6, IL-2, IL-1, TNFα) i neuropeptydy (substancja P, hemokinina-1) są zaangażowane zarówno w warunkach klinicznych, jak i przedklinicznych, a niektóre z nich wykazują pozytywne korelacje z intensywnością bólu i cierpieniem psychicznym.

Zaobserwowano zmiany w sieciach mózgowych i połączeniach synaptycznych. U pacjentów z fibromialgią łączność funkcjonalna w sieciach poznania i trybie domyślnym jest zwiększona, co koreluje z intensywnością bólu i katastrofizowaniem. Modele zwierzęce również wykazują pogorszoną łączność w sieci poznania i zmienioną aktywację sieci trybu domyślnego w odpowiedzi na przewlekły stres.

• Wspólne mechanizmy: Sugeruje się, że zarówno przewlekły ból, jak i depresja wywołują stan neurozapalny poprzez interakcje glejowo-neuronowe i zmiany neuroplastyczności, co czyni leczenie trudniejszym. To dodatkowo podkreśla związek stresu z bólem.

Potencjalne cele terapeutyczne: Przegląd wskazuje na kilka obszarów przyszłego rozwoju leków, w tym:

• Autoimmunizacja: Wykazano, że autoprzeciwciała od pacjentów z fibromialgią wywołują objawy bólu u myszy.
• Czynniki neurotroficzne: Podczas gdy poziomy NGF były niższe, a BDNF wyższe u pacjentów z fibromialgią, blokowanie sygnalizacji BDNF zapobiegało hiperalgezji w niektórych modelach zwierzęcych, co sugeruje złożoną rolę.
• Zapalne mediatory: Ukierunkowanie na cytokiny, takie jak IL-1 i szlak receptora fraktalkiny (CX3CR1), który pośredniczy w uwalnianiu IL-1 z mikrogleju, jest obiecujące w modelach zwierzęcych.

Zasadniczo w artykule stwierdza się, że stres, ból i zaburzenia nastroju tworzą błędne koło, dzieląc wspólne struktury mózgu, mechanizmy i mediatory, przy czym neurozapalenie i neuroplastyczność są kluczowymi graczami w związku stres-ból.

Pytania i przemyślenia

Ta recenzja stanowi cenny przegląd, ale jako fizjoterapeuci nasuwa się kilka pytań i krytycznych przemyśleń dotyczących związku stresu z bólem.

W artykule zdecydowanie stwierdzono, że "Przewlekły stres psychospołeczny jest znany jako jedynym czynnikiem etiologicznym i/lub nasilającym" przewlekły ból podstawowy". Chociaż stwierdzono pozytywne korelacje między poziomem stresu a bólem, a zadania wywołane stresem obniżają próg bólu, przedstawione tutaj dane kliniczne są w dużej mierze korelacyjne. Dokładniej byłoby powiedzieć, że jest to główny czynnik. Słowo "tylko" może być przesadą bez systematycznego przeglądu wszystkich innych potencjalnych czynników i wykazania, że nie odgrywają one żadnej roli etiologicznej. Tego rodzaju ostateczne stwierdzenie w przeglądzie powinno być poparte wyczerpującym przeszukaniem literatury i krytyczną oceną całej odpowiedniej literatury, a nie tylko badań, które wspierają tę konkretną perspektywę związku stresu z bólem.

Modele zwierzęce wykazują ból wywołany stresem, co wzmacnia związek przyczynowy, ale jak dobrze przekłada się to na złożone ludzkie doświadczenie, w którym często zbiega się wiele czynników? Stres jest wieloczynnikowym i wielowymiarowym doświadczeniem, które może nie być dokładnie podobne między ludźmi i zwierzętami, a nawet między ludźmi. 

W przeglądzie wspomniano o różnych przewlekłych stresorach w modelach zwierzęcych (pływanie, zimno, dźwięk, ograniczenie). Podczas gdy wywołują one hiperalgezję, czy wszystkie rodzaje stresu są równie istotne lub mają wpływ na przewlekły ból, zwłaszcza fibromialgię? W artykule zauważono, że "przewlekły zmienny łagodny stres... nie nadaje się do badania mechanizmów bólu wywołanego stresem", co jest ważnym niuansem. Jakie konkretne aspekty stresu psychospołecznego są najbardziej istotne u ludzi? Czy jest to rodzaj stresu, jego czas trwaniaczy indywidualna zdolność radzenia sobie ma największe znaczenie? 

Autorzy przyznają, że "żadne modele zwierzęce nie są odpowiednie do odzwierciedlenia wszystkich aspektów złożonej symptomatologii ludzkich chorób". Jest to kluczowy punkt. Podczas gdy modele zwierzęce zapewniają wgląd w procesy komórkowe i molekularne, subiektywne doświadczenie przewlekłego bólu, katastrofizowanie bólu i wpływ na codzienne funkcjonowanie u ludzi są trudne do odtworzenia. W jaki sposób wyniki badań na modelach zwierzęcych, zwłaszcza w odniesieniu do określonych celów molekularnych, można najskuteczniej przełożyć na praktykę kliniczną w przypadku złożonych schorzeń, takich jak FM? Podkreśla to wyzwania w zrozumieniu związku między stresem a bólem u różnych gatunków.

W artykule wspomniano, że psychoterapia może być skuteczna "w perspektywie długoterminowej po miesiącach, ale leczenie to zwykle rozpoczyna się wraz z lekami na wcześniejszych etapach; co dodatkowo sugeruje złożony paradygmat leczenia: ukierunkowanie na psychospołeczny składnik tych chorób.." Podczas gdy artykuł koncentruje się na mechanizmach molekularnych, takie sformułowanie może bagatelizować znaczący i często natychmiastowy wpływ interwencji psychospołecznych na radzenie sobie z bólem, percepcję bólu i jakość życia. Czy stwierdzenie "niewielki efekt" opiera się wyłącznie na zmniejszeniu bólu, czy też uwzględnia szersze wyniki skoncentrowane na pacjencie? 

Porozmawiaj ze mną

Chociaż publikacja ta odpowiada na kilka pytań, musimy przyznać, że jest to nie jest przeglądem systematycznym i może być stronnicza. Na przykład, cierpienie psychospołeczne zostało określone przez badaczy jako "jedyny czynnik etiologiczny i/lub nasilający przewlekłe stany bólu pierwotnego", takich jak fibromialgia. Podkreślają znaczenie związku stresu z bólem i powołują się na 3 artykuły, aby potwierdzić to stwierdzenie. Chociaż cierpienie psychospołeczne odgrywa ważną rolę w przewlekłym bólu, żadne z trzech cytowanych badań wskazuje na cierpienie psychospołeczne jako jedyny czynnik przyczyniający się do odczuwanego bólu. 

• W rzeczywistości odniesienie Barke et al. 2019 jest cytatem nieprowadzącym do recenzowanego artykułu. 
• Odniesienie Nicholasa i wsp. 2019 podkreśla model biopsychospołeczny w wyjaśnianiu przewlekłego bólu i uznaje czynniki psychospołeczne, takie jak cierpienie, ale wspomina również o czynnikach neurobiologicznych i behawioralnych. 
• Scholz i wsp. Odniesienie (2019) wzmacnia wielowymiarowy charakter bólu przewlekłego i wymienia różne potencjalne czynniki przyczyniające się do jego powstawania: dysfunkcję układu nerwowego, stres emocjonalny, kontekst społeczny, ale ponownie nie wyodrębnia przewlekłego stresu psychospołecznego jako jedynej przyczyny. Co więcej, odniesienie to dotyczy przewlekłego bólu neuropatycznego, a nie przewlekłego bólu rozległego, takiego jak fibromialgia.

W związku z tym nic nie wskazuje na to, że cierpienie psychospołeczne jest jedynym czynnikiem, mimo że obecny artykuł tak twierdzi. Może to wskazywać, że autorzy nadmiernie uprościli rolę cierpienia psychospołecznego, aby dostosować się do własnych badań i hipotez, co nazywa się kadrowaniem.

Ponieważ artykuł ten miał być krótkim artykułem przeglądowym, opiera się on na jakości i solidności badań pierwotnych, które podsumowuje. Należy jednak pamiętać, że nie przeprowadzono systematycznego wyszukiwania literatury. Samo badanie również nie przedstawia nowych danych. W związku z tym wnioski są tak silne, jak baza dowodów, z której pochodzą, ale niesystematyczny sposób, w jaki autorzy szukali literatury, zwiększa ryzyko stronniczości. Chociaż autorzy wykonali dobrą robotę, cytując szeroki zakres badań, ograniczenia poszczególnych badań (np. wielkość próby, wybrane modele zwierzęce, metodologia indukcji stresu, miary wyników) wpływają na ogólne wnioski, a ponieważ nie przeprowadzono oceny dowodów, pewność zsyntetyzowanych dowodów pozostaje wątpliwa i niska.

Przesłania na przyszłość

Przewlekły stres psychospołeczny nie jest tylko kwestią drugorzędną; jest to podstawowy czynnik rozwoju i utrwalania przewlekłego bólu pierwotnego. Zawsze badaj i potwierdzaj rolę stresu, lęku i depresji w doświadczaniu bólu przez pacjentów. Ocena powinna wykraczać poza czynniki czysto fizyczne. Uwzględnij pytania dotyczące poziomu stresu, mechanizmów radzenia sobie, nastroju i wsparcia społecznego. Zapewnia to pełniejszy obraz stanu pacjenta i związku stresu z bólem.

Poinformuj swoich pacjentów o połączeniach między mózgiem a ciałem oraz o tym, jak stres może wpływać na ból poprzez mechanizmy takie jak neurozapalenie i zmiany w okablowaniu mózgu (neuroplastyczność). Może to umożliwić im lepsze zrozumienie bólu i zaangażowanie się w strategie samokontroli.

Podczas gdy przegląd koncentruje się na celach molekularnych, należy pamiętać o wartości interwencji psychospołecznych. Techniki takie jak uważność, ćwiczenia relaksacyjne i podejście poznawczo-behawioralne (które można zintegrować z fizjoterapią) mogą bezpośrednio wpływać na psychospołeczny stres przyczyniający się do bólu. Ćwiczenia są podstawą fizjoterapii przewlekłego bólu. Chociaż w tym przeglądzie nie wyszczególniono mechanizmów, wiadomo, że ćwiczenia mają działanie przeciwzapalne i mogą wpływać na neuroplastyczność. Zachęcaj do regularnych, stopniowanych ćwiczeń, wyjaśniając ich potencjalne korzyści w przeciwdziałaniu negatywnym skutkom stresu.

Wielodyscyplinarne podejście jest często konieczne, aby skutecznie zająć się wszystkimi aspektami stanu pacjenta, szczególnie w przypadku związku stresu z bólem. Należy pamiętać, że każdy pacjent doświadcza przewlekłego bólu i cierpienia psychospołecznego w inny sposób. Dostosuj swoje interwencje Dostosuj interwencje do indywidualnych potrzeb, czynników stresogennych i zdolności radzenia sobie.

Odniesienie

Fülöp B, Borbély É, Helyes Z. W jaki sposób przewlekły stres psychospołeczny wywołuje ból? Koncentracja na zmianach neurozapalnych i neuroplastyczności. Brain Behav Immun Zdrowie. 2025 Feb 10;44:100964. doi: 10.1016/j.bbih.2025.100964. PMID: 40034488; PMCID: PMC11875130.