Wprowadzenie

Urazy układu mięśniowo-szkieletowego prowadzą do zaburzeń w układzie czuciowo-ruchowym. Układ czuciowo-ruchowy integruje informacje aferentne z obwodu, które są następnie przetwarzane w korze czuciowo-ruchowej, gdzie następnie wykonywane jest działanie eferentne (motoryczne). Urazy więzadła krzyżowego przedniego (ACL) wpływają przede wszystkim na stabilność kolana, ponieważ zerwane ACL jest kluczowym ograniczeniem przed nadmierną translacją przednią kości piszczelowej, rotacją wewnętrzną i koślawością kolana. To, co staje się bardziej jasne, to ważna funkcja sensoryczna ACL. Informacje aferentne są wysyłane z ACL do kory czuciowo-ruchowej, gdzie są integrowane z innymi bodźcami z układów czuciowych, takich jak układ wzrokowy i przedsionkowy. Integracja ta umożliwia planowanie i wykonywanie czynności motorycznych. Jedną z głównych frustracji w badaniach i rehabilitacji ACL jest wysokie ryzyko ponownego urazu. Coraz więcej wysiłku wkłada się w znalezienie sposobów i przyczyn tego wysokiego ryzyka. Niniejszy przegląd badań przedstawia komentarz kliniczny napisany przez Vitharana i wsp. (2025), mający na celu zwiększenie wiedzy na temat dysfunkcji czuciowo-ruchowych po urazie ACL.

Metody

Niniejszy artykuł został napisany jako komentarz kliniczny który obejmuje systematyczne podejście do przeglądu literatury w celu informowania o praktyce klinicznej. Nie jest to jednak formalny przegląd systematyczny z metaanalizą badań pierwotnych, który jest zgodny z bardziej rygorystycznymi kryteriami statystycznymi i metodologicznymi.

Autorzy starają się odpowiedzieć na dwa kluczowe pytania: 

1. Jakie dysfunkcje występują w obrębie układu czuciowo-ruchowego po urazie ACL?
2. Jak klinicyści mogą to ocenić?

Ich celem było zbadanie zmian zachodzących w aferentnych (sensorycznych), eferentnych (motorycznych) i centralnych szlakach przetwarzania po urazie ACL. Kluczowym celem ich badania było zidentyfikowanie metod oceny, które są praktycznie dostępne dla klinicystów, uznając ograniczenia specjalistycznego sprzętu w typowych warunkach klinicznych.

Ich przegląd dotyczył w szczególności:

• Zmiany w układzie somatosensorycznym: Badanie zmian w propriocepcji, bólu i wysięku po urazie ACL.
• Zmiany w układzie wzrokowym: Badanie wpływu zależności wzrokowo-ruchowej i zdolności przetwarzania.
• Zmiany w układzie odprowadzającym: Badanie wpływu na siłę mięśniową i dobrowolną aktywację, szczególnie w mięśniu czworogłowym.

Dokonując przeglądu badań związanych z tymi obszarami, autorzy starali się zsyntetyzować obecne rozumienie dysfunkcji czuciowo-ruchowych i zidentyfikować praktyczne, oparte na dowodach sposoby oceny tych deficytów przez klinicystów.

Wyniki

Artykuł potwierdza, że po urazie ACL dysfunkcja jest szeroko rozpowszechniona w całym układzie czuciowo-ruchowym, wpływając na ścieżki aferentne (układ somatosensoryczny i wzrokowy), ścieżki odprowadzające i centralne przetwarzanie.

W szczególności:

• Dysfunkcja drogi dośrodkowej:
  • Układ somatosensoryczny: Przegląd literatury dokonany przez autorów wskazał na zwiększony ból i obrzęk, zwiększone centralne przetwarzanie korowe (choć trudno to ocenić praktycznie) oraz spójne odkrycie zmniejszonej propriocepcjiszczególnie w Stawie Kolanowym (STAW KOLANOWY). Prowadzi to do większego błędu w świadomości pozycji ciała.
  • Układ wzrokowy: Autorzy znaleźli dowody na zwiększoną zależność wzrokowo-ruchową i centralne przetwarzanie korowe. Sugeruje to, że osoby z urazami ACL mogą w większym stopniu polegać na wzroku podczas ruchu, potencjalnie zwiększając zapotrzebowanie poznawcze i skracając czas reakcji.
• Dysfunkcja ścieżki odprowadzającej: Autorzy wskazali na zmniejszoną pobudliwość kory ruchowej i zstępujących szlaków ruchowych, a także zmienioną pobudliwość odruchową kręgosłupa. Zmiany te objawiają się zmniejszoną aktywacją mięśni, zaburzeniami koordynacji i uporczywym osłabieniem mięśni, zwłaszcza czworogłowych.

Dokonany przez autorów przegląd literatury doprowadził ich do wniosku, że ocena propriocepcji, bólu, obrzęku, zależności wzrokowo-ruchowej, zdolności przetwarzania wzrokowo-ruchowego, siły mięśniowej i dobrowolnej aktywacji są kluczowymi praktycznymi sposobami obiektywizacji zakresu dysfunkcji czuciowo-ruchowej po urazie ACL.

Komentarz kliniczny przedstawia szczegóły dotyczące sposobu przeprowadzania tych ocen:

Ocena dysfunkcji drogi dośrodkowej

Dla ocena somatosensorycznaW artykule położono nacisk na propriocepcję, ból i wysięk.

Propriocepcja obejmuje zmysł pozycji stawu, kinestezję, zmysł prędkości ruchu i zmysł siły. Ponieważ trzy ostatnie wymagają specjalistycznego sprzętu, w komentarzu klinicznym zaleca się stosowanie Testu POZYTYWNEGO POZYCJI STAWU w praktyce klinicznej. 

• Procedura: Zawodnik siedzi z kolanem nad krawędzią cokołu, oślepiony. Umieszczane są trzy znaczniki: na kłykciu bocznym kości udowej, kostce bocznej i punkcie wzdłuż linii między krętarzem większym a kłykciem bocznym kości udowej. Kamera jest ustawiona w odległości 3 metrów, w linii z bocznym kłykciem kości udowej. Klinicysta biernie rozciąga kolano do losowego kąta docelowego (30-60 stopni), przytrzymuje przez 5 sekund, a następnie przywraca nogę do pozycji rozluźnionej. Następnie zawodnik aktywnie rozprostowuje kolano, aby odtworzyć postrzegany kąt docelowy.
• Gromadzenie danych: Zdjęcie jest wykonywane pod kątem docelowym dla każdej z 5 aktywnych prób replikacji lub goniometr może być przymocowany do podudzia w celu kontrolowania kątów. Kąty są mierzone na podstawie zdjęć przy użyciu oprogramowania do digitalizacji (np. Kinovea, ImageJ). Średnia różnica między kątem docelowym a odtworzonym określa ilościowo zdolność proprioceptywną.
• Interpretacja: Różnica większa niż 5,3° między kończyną po REKONSTRUKCJI ACL a kończyną bez urazu wskazuje na słabą zdolność propriocepcji w kontuzjowanej kończynie, ale zostało to zaczerpnięte z badania obejmującego tylko 10 sportowców po rekonstrukcji ACL. Autorzy zalecają ponowną ocenę co 4-6 tygodni podczas rehabilitacji.

Ból

Autorzy zalecają stosowanie Numerycznej Skali Oceny Bólu (NPRS) lub Wizualnej Skali Analogowej (VAS). Zmiany od 1,4 cm do 2 cm są sugerowane w przypadku bólu mięśniowo-szkieletowego i przewlekłego. Zaleca się ocenę bólu co sesję, aż do jego ustąpienia.

Wysięk

Test Sweepa i test Ballottementa należy wykonać w celu oceny ilości wysięku wokół stawu kolanowego. Autorzy zwrócili uwagę, że wysięk powinien być oceniany, podobnie jak ból, co sesję aż do ustąpienia.

Dla ocena systemu wzrokowegoW przypadku oceny układu wzrokowego nacisk kładziony jest na zależność wzrokowo-ruchową i zdolność przetwarzania:

Relacja wzrokowo-ruchowa (poprzez testy równowagi)

W artykule zaadaptowano 20-centymetrowy test stepdown z oczami otwartymi i zamkniętymi. Z boso i stojąc na 20-centymetrowym stopniu z rękami na biodrach, wchodzi jedną nogą na płytę siłową, dążąc do szybkiej stabilności i utrzymania pozycji lądowania przez 20 sekund. Wykonywane są trzy próby dla każdej nogi, obie z otwartymi oczami, a następnie powtarzane z opaską na oczach lub z zamkniętymi oczami.

• Czas do osiągnięcia stabilności (TTS) jest obliczany dla kierunku przyśrodkowo-bocznego i przednio-tylnego. 
• Wskaźnik zależności wzrokowo-ruchowej (VR) jest obliczany przy użyciu wzoru przedstawionego powyżej. Wykazano, że zdrowi sportowcy poprawiają TTS o 17% z zamkniętymi oczami. Jeśli TTS sportowca pogarsza się z zamkniętymi oczami, wskazuje to na zależność od wzroku. 
• Subiektywna ocena kontroli postawy może być stosowana, jeśli płytki siłowe są niedostępne. Subiektywna ocena obejmuje kontrolę płaszczyzny czołowej, kołysanie tułowia, ruch bioder, przywiedzenie kolana oraz pronację i supinację stopy. Ważna jest ponowna ocena co 6 tygodni.

Zdolność przetwarzania wzrokowo-ruchowego

Autorzy zalecają stosowanie komputerowych testów neurokognitywnych (np. ImPACT, Cogstate) lub "stacji sensorycznych" (np. Senaptec). Oceniają one takie domeny, jak szybkość przetwarzania wzrokowego, czas reakcji, pamięć wzrokowa, ostrość widzenia, percepcja głębi, ruch gałek ocznych na bliskim dystansie, czułość na kontrast i śledzenie wielu obiektów. 

• Praktyczność: Testy komputerowe są stosunkowo tanie i łatwe do przeprowadzenia. Stacje sensoryczne oferują zróżnicowane zadania i natychmiastowe wyniki procentowe.
• Uwaga: Wiarygodność w populacjach ACLR i wartości normatywne są nadal obszarami wymagającymi dalszych badań. Informacje wyjściowe są kluczowe, ale często niedostępne, ponieważ sportowiec prawdopodobnie zgłosi się po wystąpieniu urazu, a nie zapobiegawczo.

Ocena układu odprowadzającego

Do oceny układu odprowadzającego zalecane jest badanie siły mięśniowej i dobrowolnej aktywacji mięśnia czworogłowego. Inne domeny, takie jak aktywność kory ruchowej, zstępujące szlaki ruchowe i odruchy kręgosłupowe, są również częścią odprowadzającego szlaku ruchowego, ale wymagają specjalistycznego sprzętu często niedostępnego dla klinicysty. 

Siła Mięśniowa

Zaleca się stosowanie testów maksymalnego powtórzenia (przy użyciu 1, 3 lub 5 RM), dynamometrii ręcznej lub dynamometrii izokinetycznej.

• Dynamometria izokinetyczna jest uważana za złoty standard, ale wymaga specjalistycznego sprzętu, który nie zawsze jest dostępny. Gdy zawodnik znajduje się w pozycji siedzącej z unieruchomionym tułowiem i kończynami, wykonywane są trzy serie po pięć koncentrycznych powtórzeń zgięcia/wyprostu kolana, przy czym pierwsza seria jest submaksymalna, a pomiędzy seriami następuje jednominutowy odpoczynek. Zakres ruchu wynosi od 0 do 100° przy 60°/s. Mierzony jest szczytowy moment obrotowy dla mięśnia czworogłowego i ścięgien podkolanowych, z docelowymi wartościami 240-270% masy ciała dla mięśnia czworogłowego i 150-160% masy ciała dla ścięgien kulszowo-goleniowych. 
• Ręczna dynamometria oferuje opłacalną alternatywę dla oceny izometrycznej siły czworogłowego za pomocą nieelastycznych pasków, chociaż nie może zidentyfikować deficytów specyficznych dla zakresu. 
• Oceny siły za pomocą tych metod powinny być przeprowadzane co 6-8 tygodni.

Dobrowolna AKTYWACJA mięśnia czworogłowego uda

Zaleca się stosowanie urządzeń do biofeedbacku elektromiografii powierzchniowej (EMG)

W celu oceny dobrowolnej aktywacji mięśnia czworogłowego, dwie elektrody są umieszczane nad mięśniem obszernym przyśrodkowym i dwie nad mięśniem obszernym bocznym. Zawodnik siada w pozycji wyprostowanej z kolanem wyciągniętym do pozycji neutralnej i wykonuje maksymalny skurcz mięśnia czworogłowego, powtarzając do momentu zarejestrowania stałego EMG. Następnie, leżąc na plecach z wyprostowaną nogą, wykonują maksymalny skurcz mięśnia czworogłowego z uniesieniem wyprostowanej nogi, również powtarzany do momentu zarejestrowania stałego EMG. Zmniejszenie zapisu EMG o 20-30% lub więcej w kończynie z ACLR w porównaniu do kończyny bez urazu jest interpretowane jako wskazujące na zmniejszoną dobrowolną aktywację. Ocena ta powinna być przeprowadzana co dwa tygodnie, aż do momentu, gdy nie zostanie zaobserwowana znacząca różnica.

Pytania i przemyślenia

Podczas gdy autorzy kładą nacisk na praktyczne narzędzia, ograniczenia tych narzędzi w porównaniu do "złotego standardu" sprzętu (takiego jak dynamometry izokinetyczne do pomiaru siły lub rezonans magnetyczny do pomiaru aktywności korowej) są potwierdzone. Jak wiele sensytyzacji tracimy stosując bardziej praktyczne testy? W którym momencie test praktyczny staje się zbyt zbyt czuły, aby wiarygodnie wykryć znaczącą dysfunkcję? Na przykład, czy subiektywna ocena kontroli postawy jest naprawdę wystarczająca, jeśli płytki siłowe nie są dostępne, czy też pomija subtelne, ale ważne deficyty? Nagrania wideo w zwolnionym tempie mogą pomóc egzaminatorowi zauważyć bardziej subtelne różnice, ale mogą być podatne na błędną interpretację.

W artykule zauważono, że potrzebne są dalsze badania nad testami zależności i przetwarzania wzrokowo-ruchowego, aby zidentyfikować wartości normatywne i określić, czy są one związane z ponownymi urazami. Jest to kluczowa luka. Bez jasnych danych normatywnych dla populacji po urazie ACL i wykazanego związku z ponownymi urazami, jak pewni możemy być wykorzystania tych ocen do podejmowania decyzji o powrocie do sportu? Wygląda na to, że wciąż jesteśmy na wczesnym etapie dla niektórych z tych ocen wizualnych.

Artykuł koncentruje się na urazie ACL i jego wpływie na układ czuciowo-ruchowy, głównie w okolicy kolana. Jednak dysfunkcja sensomotoryczna często objawia się bardziej globalnie i może wpływać nie tylko na staw kolanowy. Podczas gdy artykuł podkreśla zmiany w przetwarzaniu centralnym, nie zagłębia się w to, jak mogą one wpływać na inne stawy lub globalne wzorce ruchu. 

Porozmawiaj ze mną

Chociaż badacze włożyli ogromny wysiłek w napisanie oświadczenia mającego zastosowanie kliniczne, należy mieć świadomość, że informacje te nie pochodzą z przeglądu systematycznego. Służy raczej jako publikacja opinii ekspertów, która jest jednak bardzo pouczająca dla czytelnika, ponieważ jest napisana z myślą o łatwym wdrożeniu do praktyki klinicznej. Jako komentarz kliniczny, artykuł sam w sobie jest niższym poziomem dowodów. Jego siła polega na syntetyzowaniu istniejących badań i dostarczaniu zastosowań klinicznych. 

Wiarygodność ocen

W artykule przytoczono współczynniki ICC na poziomie 0,96-0,98 dla wiarygodności między- i wewnątrzrasowej zarejestrowanego obrazu testu wyczucia pozycji stawu. Są to doskonałe wartości niezawodności, wskazujące na wysoką spójność. Podano również najmniejszą wykrywalną zmianę (SDC) wynoszącą 1,10° dla zgięcia kolana i 1,35° dla wyprostu kolana, co ma kluczowe znaczenie dla interpretacji rzeczywistej zmiany w porównaniu z błędem pomiaru. Interpretacja różnicy >5,3° między kończynami jako "słabej zdolności proprioceptywnej" opiera się na konkretnym badaniu 10 elitarnych sportowców. Chociaż stanowi to punkt odniesienia, możliwość uogólnienia na szerszą populację ACLR może być ograniczona ze względu na małą wielkość próby i skupienie się na elitarnych sportowcach w oryginalnym badaniu. 

W artykule odnotowano "dobrą zgodność międzyobserwacyjną" dla testu Sweep i Ballottement testów. Chociaż jest to pozytywne, brakuje konkretnych miar statystycznych (np. współczynników Kappa, specyficznych ICC), które zapewniłyby bardziej precyzyjną kwantyfikację zgodności. Jest to powszechne ograniczenie w przypadku testów badań klinicznych.

Autorzy zgłaszają "dobrą niezawodność (ICC = 0,71-0,96)" dla zaadaptowanego zadania stepdown. Jest to szeroki zakres, a konkretne ICC dla indeksu VR byłyby bardziej pouczające. Interpretacja, że "zdrowi sportowcy poprawili swój czas stabilizacji o 17% z zamkniętymi oczami", a następnie implikacja polegania na wzroku, jeśli TTS sportowca pogarsza się z zamkniętymi oczami, wyznacza jasny punkt odniesienia. Jednak dane dotyczące zdrowych sportowców są "niepublikowane", co jest słabością metodologiczną, ponieważ nie zostały poddane wzajemnej weryfikacji.

Zdolność przetwarzania wzrokowo-ruchowego (testy neurokognitywne, stacje sensoryczne): Wiarygodność jest określana jako "dobra" dla sportowców bez kontuzji, ale poczyniono krytyczne zastrzeżenie: "żadne badanie nie zbadało ich niezawodności w populacji ACLR". Jest to znaczące ograniczenie w stosowaniu tych testów w rehabilitacji ACLR, ponieważ ich wiarygodność może różnić się w przypadku kontuzjowanych populacji. Brak wartości normatywnych i ustalonych powiązań z ryzykiem ponownego urazu są również podkreślane jako obszary wymagające dalszych badań.

Dynamometria izokinetyczna: Opisany jako "złoty standard" z "wysoką niezawodnością (ICC=0,74-0,93)" [1, p. 9]. Ten zakres jest ogólnie uważany za dobry. Podano wartości docelowe (mięsień czworogłowy 240-270% masy ciała, mięśnie kulszowo-goleniowe 150-160% masy ciała). 

Dynamometria ręczna: Określona jako "wiarygodna i ważna w pomiarze izometrycznej siły mięśnia czworogłowego przy użyciu nieelastycznych pasków". Daje to pewność, że jest to praktyczna alternatywa.

Dobrowolna aktywacja (powierzchniowe EMG): Artykuł sugeruje "różnicę większą lub równą 20% do 30%" jako istotną klinicznie na podstawie ich referencji. Zapewnia to praktyczny próg interpretacji wyników EMG.

Ryzyko stronniczości

Jako komentarz kliniczny, formalna ocena ryzyka stronniczości nie ma zastosowania do samego artykułu. Jednak wybór metod oceny przez autorów jest podyktowany ich praktyką kliniczną, co wprowadza potencjalną stronniczość selekcji. Chociaż autorzy dążą do stosowania metod opartych na dowodach, głębokość dowodów dla każdego sugerowanego testu jest różna, jak wspomniano powyżej.

Siła tego komentarza klinicznego polega na skupieniu się na praktycznym zastosowaniu klinicznym. Autorzy wykonali godną pochwały pracę polegającą na syntezie badań w celu zapewnienia praktycznych strategii oceny. Ważne jest jednak, aby czytelnik zdał sobie sprawę, że ten praktyczny nacisk czasami odbywa się kosztem rygorystycznej analizy statystycznej i przestrzegania ścisłych hierarchii opartych na dowodach, które można znaleźć w przeglądach systematycznych lub badaniach pierwotnych na dużą skalę. Komentarz stanowi cenny pomost między badaniami a praktyką, ale podkreśla również ciągłą potrzebę prowadzenia większej liczby wysokiej jakości badań, szczególnie w zakresie wiarygodności i ważności testów praktycznych w populacji ACLR oraz ich bezpośredniego związku z istotnymi wynikami, takimi jak ryzyko ponownego urazu.

Wnioski na przyszłość

Od dawna wiadomo, że urazy ACL wpływają na stabilność kolana, ale to, co staje się coraz bardziej jasne, to szerszy wpływ na układ czuciowo-ruchowy, wpływający na planowanie i wykonywanie ruchu.

Dysfunkcja czuciowo-ruchowa po urazie ACL jest wieloaspektowa. STAW KOLANOWY wpływa nie tylko na staw kolanowy, ale na cały układ aferentny (somatosensoryczny, wzrokowy) i eferentny, w tym przetwarzanie centralne. Musimy spojrzeć nie tylko na siłę i stabilność. Niniejszy artykuł przedstawia oceny zalecane w praktyce klinicznej. Chociaż istnieje specjalistyczny sprzęt, klinicyści nadal mogą oceniać kluczowe aspekty dysfunkcji czuciowo-ruchowych za pomocą łatwo dostępnych narzędzi, takich jak test POZYTYWNY stawu, skale bólu/udręki, zaadaptowane testy step-down dla zależności wzrokowej oraz ręczna dynamometria lub maksymalne powtórzenia dla siły.

Niniejszy artykuł stanowi podstawę do zrozumienia, co i jak należy oceniać. Bądź na bieżąco z częścią 2, aby dowiedzieć się, jak rehabilitować te dysfunkcje!

Odniesienie

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Dysfunkcja czuciowo-ruchowa po urazie więzadła krzyżowego przedniego (część 1). Co to jest? Jak klinicyści mogą to ocenić? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-17. doi: 10.2519/jospt.2025.12725. PMID: 40418360.