Wprowadzenie

Terapię manualną definiuje się jako "bierne zastosowanie siły mechanicznej na zewnątrz ciała z zamiarem terapeutycznym, często stosowane w leczeniu bólu (np. na odcinku lędźwiowym), rehabilitacji lub ogólnej poprawie samopoczucia i zapobieganiu chorobom" (NIH, 2021). Powszechne techniki obejmują mobilizacje stawów, manipulacje i terapie tkanek miękkich. Pomimo szerokiego zastosowania klinicznego, znaczenie terapii manualnej w schorzeniach ortopedycznych pozostaje przedmiotem dyskusji.

Początkowo jej efekty terapeutyczne przypisywano mechanizmom biomechaniki, takim jak przestawianie stawów lub korygowanie błędów pozycji. Jednak współczesne badania podważają tę perspektywę, sugerując, że korzyści płynące z terapii manualnej mogą wynikać z czynników neurofizjologicznych i kontekstowych, a nie ze zmian strukturalnych. Dowody potwierdzają skuteczność terapii manualnej, jednak jej skuteczność jest na ogół niska lub umiarkowana, a wyniki różnią się znacznie w zależności od pacjenta.

Biorąc pod uwagę tę heterogeniczność, kluczowe znaczenie ma określenie, którzy pacjenci najprawdopodobniej odniosą korzyści z terapii manualnej. Głębsze zrozumienie jej mechanizmów może poprawić stratyfikację pacjentów i personalizację leczenia. Niniejszy artykuł syntetyzuje aktualną wiedzę poprzez przegląd systematyczny, narracyjny i zakresowy, oferując kompleksową analizę literatury naukowej na temat mechanizmów terapii manualnej.

Metody

Niniejsze badanie obejmuje przegląd systematyczny (ustrukturyzowana synteza dowodów), przegląd narracyjny (krytyczna analiza tematyczna) i przegląd zakresowy (eksploracyjne mapowanie dowodów) w celu oceny mechanizmów terapii manualnej, z wynikami hostowanymi cyfrowo w celu bieżącej aktualizacji.

Kryteria kwalifikacji

Uwzględniono badania badające techniki terapii manualnej istotne dla praktyki fizjoterapeutycznej (np. manipulacje, mobilizacje, techniki tkanki miękkiej). Techniki wykorzystujące urządzenia wspomagające zostały uwzględnione tylko wtedy, gdy wymagana była bezpośrednia manipulacja urządzeniem przez terapeutę. Wykluczono techniki inwazyjne (np. suche igłowanie, akupunkturę). Mechanizmy będące przedmiotem zainteresowania obejmowały mechanizmy neurologiczne, neuroimmunologiczne, biomechaniczne, nerwowo-naczyniowe, neuroprzekaźnikowe, neuroendokrynne i inne mechanizmy terapii manualnej. Kwalifikowały się tylko badania in vivo na ludziach i zwierzętach; badania na zwłokach zostały wykluczone.

Wybór danych

Przeprowadzono kompleksowe wyszukiwanie w medycznych bazach danych. Najpierw przeprowadzono badanie przesiewowe streszczeń, a następnie przegląd pełnotekstowy. Dwóch autorów niezależnie przeprowadziło badania przesiewowe, a rozbieżności zostały rozstrzygnięte przez trzeciego recenzenta. Zgodność między recenzentami oceniono za pomocą wyniku kappa Cohena (95% CI).

Ekstrakcja danych

Dwóch niezależnych autorów wyodrębniło następujące zmienne z włączonych badań: autorstwo, rok publikacji, metodologia przeglądu, przeszukiwane bazy danych, liczba analizowanych badań, badane dziedziny mechanistyczne, interwencje terapii manualnej, grupy porównawcze, mierzone wyniki i kluczowe wnioski. Rozbieżności zostały rozwiązane w drodze dyskusji konsensusowej.

Metodologiczna ocena jakości

Jakość metodologiczna włączonych przeglądów systematycznych i przeglądów zakresowych została oceniona przy użyciu narzędzia AMSTAR-2 Ryzyko stronniczości zostało ocenione przy użyciu narzędzia ROBIS. Dwóch recenzentów niezależnie przeprowadziło obie oceny, a rozbieżności rozwiązano w drodze dyskusji z udziałem trzeciego recenzenta. Recenzje narracyjne zostały wyłączone z formalnej oceny jakości lub stronniczości ze względu na ich interpretacyjny charakter.

Analiza i synteza danych.  

Ponieważ badanie to miało na celu kompleksowe mapowanie istniejących dowodów, a nie ilościowe określenie efektów, nie przeprowadzono analizy statystycznej. Wyniki zostały uporządkowane według predefiniowanych domen mechanizmu (neurologiczne, neuroimmunologiczne, biomechanika itp.), a mechanizmy niepasujące do tych kategorii zostały sklasyfikowane jako "inne".

Wyniki

Proces badania przesiewowego zidentyfikował 173 potencjalnie kwalifikujące się artykuły po wstępnym przeglądzie tytułów i streszczeń. Po dokonaniu przeglądu pełnotekstowego 62 badania spełniły wszystkie kryteria włączenia i zostały wybrane do analizy. Włączone badania dotyczyły terapii manualnej (mobilizacji, manipulacji, technik tkanek miękkich i masażu) w różnych populacjach: objawowych, bezobjawowych i nieokreślonych ludzi, a także modeli zwierzęcych. Komparatory obejmowały interwencje pozorowane, grupy kontrolowane lub nieokreślone protokoły.

Ocena jakości i ryzyko błędu systematycznego

Spośród 62 włączonych badań, 39 przeszło formalną ocenę metodologiczną (pozostałe badania były przeglądami narracyjnymi i nie zostały ocenione pod kątem jakości i ryzyka stronniczości).

• Oceny jakości AMSTAR-2:
  • Krytycznie niski: 23 badania (59%)
  • Niski: 12 badań (31%)
  • Umiarkowane: 4 badania (10%)

• Ryzyko błędu systematycznego ROBIS:
  • Wysokie ryzyko: 14 badań (36%)
  • Niskie ryzyko: 25 badań (64%)

Mechanizmy biomechaniki

Wszystkie 14 badań badających biomechaniczne mechanizmy terapii manualnej miało krytycznie niską jakość zgodnie z kryteriami AMSTAR-2. Wśród nich w pięciu badaniach odnotowano zmiany pozycji stawów po zastosowaniu technik terapii manualnej, choć w jednym badaniu nie stwierdzono związku między tymi zmianami pozycji a wynikami klinicznymi, takimi jak ból lub zaburzenia funkcjonalne. Dwa przeglądy 1,2 w szczególności zakwestionowały ważność zasad biomechaniki ruchu stawów w terapii manualnej kręgosłupa szyjnego.

Dodatkowo, pięć badań zidentyfikowało zmiany lepkosprężyste w tkankach miękkich wynikające z terapii manualnej, podczas gdy cztery badania dotyczyły zmian związanych z dyskiem, w tym modyfikacji ciśnienia wewnątrzdyskowego. Wszystkie badania dotyczące czterech dysków potwierdzały związek między poprawą dyfuzji dysku a pozytywnymi wynikami klinicznymi.

Mechanizmy nerwowo-naczyniowe

Dwadzieścia trzy badania (o jakości krytycznie niskiej do umiarkowanej) badały reakcje nerwowo-naczyniowe na terapię manualną. Większość dowodów (12 badań) wykazała pobudzenie układu współczulnego po leczeniu. W jednym z kluczowych przeglądów podkreślono, że kierunek odpowiedzi układu autonomicznego zależał od intensywności interwencji - techniki bezdrgawkowe wywoływały pobudzenie układu współczulnego, podczas gdy techniki bezdrgawkowe powodowały zahamowanie układu współczulnego.

Markery fizjologiczne wykazały mieszane wyniki:

• Zwiększone przewodnictwo skóry (wskazujące na aktywację układu współczulnego) odnotowano w 12 badaniach.
• Zmniejszone przewodnictwo skóry zaobserwowano w jednym badaniu kręgosłupa lędźwiowego.
• Nie wyłoniły się spójne wzorce dla tętna, zmienności tętna lub ciśnienia krwi.

Mechanizmy neurologiczne

Dwadzieścia trzy badania (o jakości krytycznie niskiej do umiarkowanej) analizowały neurologiczne skutki terapii manualnej. Dwanaście z 20 badań wykazało, że terapia manualna zwiększyła lokalne progi bólu (wymagające większej siły do wywołania bólu) w porównaniu z grupą kontrolną, bez znaczącej różnicy między technikami manipulacji i mobilizacji. Dwa przeglądy wykazały, że terapia manualna dorównuje aktywnej fizjoterapii pod względem progów bólu uciskowego.

W szczególności jedno badanie wykazało poprawę modulacji bólu warunkowego i zmniejszenie sumowania czasowego. Inne wyniki obejmowały zmiany EEG, modyfikacje przewodnictwa nerwowego i zmiany przepływu krwi w mózgu (7 badań).

Mechanizmy działania neuroprzekaźników/neuropeptydów

Szesnaście badań (o jakości od krytycznie niskiej do umiarkowanej) analizowało reakcje neurochemiczne na terapię manualną. Kluczowe wnioski obejmowały:

• Oksytocyna (hormon związany z redukcją stresu): Cztery przeglądy donoszą o zwiększonych poziomach po leczeniu, choć jeden wykazał przeciwstawne efekty w zależności od techniki (wzrost po mobilizacji tkanki miękkiej vs spadek po manipulacji).
• Substancja P (neuropeptyd związany z bólem):
  • Trzy z pięciu recenzji wykazały uniesienie po manipulacji
  • Jedno badanie wykazało redukcję po mobilizacji
  • Jeden przegląd nie wykazał znaczących zmian
• ββ-endorfina: Podczas gdy terapia manualna ogólnie zwiększała poziomy, efekty te były niespójne w porównaniu z interwencjami pozorowanymi.

Mechanizmy neuroimmunologiczne

Dwanaście przeglądów (o jakości krytycznie niskiej do umiarkowanej) wykazało, że terapia manualna może modulować funkcje immunologiczne, szczególnie u pacjentów z objawami. Najbardziej spójnym odkryciem było zmniejszenie cytokin prozapalnych (np. TNF-α) przy zwiększeniu markerów przeciwzapalnych (np. IL-10), choć wyniki były zróżnicowane. Efekty przewyższały kontrole pozorowane/bez leczenia w populacjach objawowych. Inne modulowane markery obejmowały leukocyty, komórki NK i immunoglobuliny (IgA/G/M).

Mechanizmy neuroendokrynne

Dwanaście badań o krytycznie niskiej lub niskiej jakości badało reakcje neuroendokrynne na terapię manualną, głównie mierząc poziom kortyzolu. Większość badań wykazała minimalne różnice między terapią manualną, grupą kontrolną i grupą pozorowaną. Jednak w dwóch przeglądach odnotowano większe efekty terapii manualnej, a w jednym badaniu zaobserwowano trwalsze efekty w porównaniu z grupą kontrolną.

Mechanizmy nerwowo-mięśniowe

Dziesięć badań (o jakości od krytycznie niskiej do niskiej) analizowało reakcje nerwowo-mięśniowe na terapię manualną. Kluczowe wnioski obejmowały:

• Aktywacja wrzeciona mięśniowego: W jednym z badań odnotowano zmienione wyładowania aferentne (sygnały czuciowe z receptorów rozciągania mięśni) po manipulacji/mobilizacji, z efektami różniącymi się w zależności od segmentu kręgosłupowego i prędkości pchnięcia.
• Zmiany funkcjonalne: Obserwacje po leczeniu obejmowały:
  • Zwiększony maksymalny dobrowolny skurcz
  • Zmniejszona spoczynkowa aktywność EMG
  • Zmniejszona ko-kurczliwość mięśni

Inne mechanizmy

Sześć badań o krytycznie niskiej jakości analizowało dodatkowe efekty terapii manualnej. Trzy osoby wykazały poprawę krążeniowo-oddechową (zwiększona pojemność życiowa, wymuszona objętość wydechowa i saturacja O2), podczas gdy inne zgłosiły zmiany w ekspresji genów, funkcji jelit i aktywności mitochondriów, a także zmiany w profilach enzymów/białek/aminokwasów.

Pytania i przemyślenia

Ten kompleksowy przegląd podważa tradycyjny paradygmat biomechaniki terapii manualnej, proponując zamiast tego, że jej efekty terapeutyczne można lepiej wyjaśnić mechanizmami neurofizjologicznymi - w tym szlakami neurologicznymi, nerwowo-naczyniowymi i neuroimmunologicznymi. Podczas gdy niektóre badania wykazały mechanizmy (takie jak zmiana pozycji stawu lub właściwości dysku), wyniki te pochodzą głównie z badań o krytycznie niskiej jakości. Bardziej spójne, choć wciąż wstępne, dowody wskazują na mechanizmy takie jak modulacja progu bólu, zmiany w autonomicznym układzie nerwowym i regulacja markerów zapalnych.

Interpretacja tych wyników musi być łagodzona przez znaczące ograniczenia metodologiczne. Większość włączonych badań, szczególnie tych badających efekty biomechaniki, została oceniona jako krytycznie niska lub niska jakość. Co więcej, nieodłączna złożoność terapii manualnej - w której efekty neurofizjologiczne przeplatają się z czynnikami kontekstowymi, takimi jak reakcje placebo i sojusz terapeutyczny - sprawia, że wyodrębnienie konkretnych mechanizmów jest niezwykle trudne. Nawet badania wykorzystujące kontrole pozorowane miały trudności z rozdzieleniem tych wzajemnie powiązanych elementów. Być może najbardziej krytyczne jest to, że podczas gdy niniejszy przegląd mapuje potencjalne mechanizmy terapii manualnej, nie może wyjaśnić ich znaczenia klinicznego ani określić, które techniki okażą się najbardziej skuteczne dla określonych podgrup pacjentów.

Jeden z obiecujących wątków dotyczy pacjentów z centralną sensytyzacją. W kilku badaniach odnotowano zdolność terapii manualnej do zmniejszania sumowania czasowego i zwiększania uwarunkowanej modulacji bólu - efektów potencjalnie pośredniczonych przez zstępujące szlaki hamowania bólu, jak opisano szczegółowo w tym badaniu. Sugeruje to, że terapia manualna może mieć szczególną wartość dla tej populacji pacjentów, chociaż rygorystyczne systemy fenotypowania nie zostały jeszcze opracowane.

Wyniki te podkreślają potrzebę: (1) badania mechanistyczne o wyższej jakości, które uwzględniają wpływy multimodalne oraz (2) badania kliniczne łączące miary mechanistyczne ze stratyfikacją pacjentów. Poniższa sekcja "Talk Nerdy to Me" zagłębia się w wyzwania metodologiczne stojące przed tą dziedziną badań.

Porozmawiaj ze mną

Ten żywy przegląd systematyczny i zakresowy oferuje wyczerpujące badanie mechanizmów terapii manualnej, jednak wysoka heterogeniczność wśród włączonych badań - w połączeniu z ich ogólnie niską jakością metodologiczną (od krytycznie niskiej do umiarkowanej) - sprawia, że wyciągnięcie ostatecznych wniosków jest trudne. Ta rzeczywistość zmusza nas do konfrontacji z fundamentalnymi pytaniami dotyczącymi sposobu prowadzenia badań nad terapią manualną.

Jak podkreślono w niedawnym artykule redakcyjnym, pojawiające się dowody obserwacyjne wskazują, że mobilizacje przednie i tylne mogą przynosić większe długoterminowe korzyści, gdy są stosowane u pacjentów wykazujących korzystne początkowe reakcje na leczenie. Jednakże, podczas gdy badania kliniczne wykazują obiecujące wyniki - w tym około 30% redukcję bólu po interwencjach terapii manualnej - badania te napotykają na istotne ograniczenia metodologiczne. Co najważniejsze, nie są one w stanie odpowiednio odizolować specyficznych efektów terapeutycznych terapii manualnej od potencjalnie zakłócających zmiennych, takich jak kontekstowe czynniki leczenia i reakcje placebo, które nieodłącznie towarzyszą interwencjom praktycznym.

Autorzy artykułu sugerują, że poprawa kliniczna może odzwierciedlać indywidualne różnice w endogennej zdolności do modulacji bólu, które można zidentyfikować podczas wstępnego badania. Aby przetestować tę hipotezę, niezbędny byłby równoległy projekt badania ważności - taki, który łączy oceny kliniczne z laboratoryjną oceną zachowań adaptacyjnych bólu. Test zimnego ucisku oferuje sprawdzone podejście eksperymentalne do tego celu, określając ilościowo, czy u badanych występuje zmniejszona czułość (odpowiedź adaptacyjna) lub zwiększona czułość (odpowiedź nieadaptacyjna) na długotrwałe bodźce szkodliwe. Silna korelacja między reakcjami adaptacyjnymi a 30% progiem poprawy po mobilizacji tylno-przedniej dostarczyłaby pierwszych dowodów na klinicznie praktyczny marker zdolności adaptacji bólu.

Jeśli korelacja między zdolnością adaptacji do bólu a poprawą kliniczną zostanie potwierdzona, ustalenie związku przyczynowego wymagałoby analizy respondentów w kontrolowanych badaniach. Chociaż randomizowane badania kontrolowane (RCT) stanowią złoty standard, autorzy artykułu zwracają uwagę na ich nieodłączne ograniczenia w dopasowywaniu cech uczestników w różnych ramionach badania. Proponują oni projekty krzyżowe (rysunek 1) jako alternatywne rozwiązanie, w którym uczestnicy służą jako ich własne kontrolowane przez sekwencyjne fazy leczenia oddzielone okresami wymywania. W tym modelu uczestnicy byliby losowo przydzielani najpierw do terapii manualnej lub aktywnego komparatora (np. ćwiczeń), po którym następowałby okres wymywania przed przejściem do alternatywnej interwencji.

Podejście to stanowi jednak praktyczne wyzwanie w przypadku schorzeń mięśniowo-szkieletowych, takich jak odcinek lędźwiowy, gdzie zmienność objawów i historia naturalna komplikują określenie odpowiedniej procedury wymywania. To podstawowe ograniczenie podkreśla potrzebę innowacyjnych projektów badań, które mogą wyizolować efekty specyficzne dla leczenia, uwzględniając jednocześnie dynamiczny charakter schorzeń ortopedycznych.

Przesłania na przyszłość

Mechanistyczna złożoność: Niniejszy przegląd stanowi najbardziej kompleksową jak dotąd syntezę mechanizmów terapii manualnej, ujawniając wzajemnie powiązane reakcje neurofizjologiczne, biomechaniczne i immunologiczne. Jednak przewaga badań niskiej jakości i nieodłączna złożoność tych interwencji ograniczają ostateczne wnioski.

Luka w tłumaczeniu klinicznym: Podczas gdy zidentyfikowane mechanizmy terapii manualnej (np. modulacja bólu, zmiany autonomiczne) są obiecujące, ich znaczenie kliniczne pozostaje niejasne ze względu na indywidualną zmienność i czynniki kontekstowe.

Optymalizacja praktyki: Klinicyści powinni stosować strategie test-retest - oceniając natychmiastowe zmiany w bólu/funkcji - aby zidentyfikować prawdopodobnych pacjentów podczas początkowego leczenia.

Wyzwania metodologiczne: Konwencjonalne projekty badań (np. RCT) mają trudności z wyodrębnieniem specyficznych efektów terapii manualnej z placebo i elementów kontekstowych. Potrzebne są innowacyjne podejścia - takie jak analizy podgrup ukierunkowane na mechanizm.

Zasoby kliniczne:

• Opanuj 150+ technik terapii manualnej: Aplikacja do terapii manualnej Physiotutors
• Pogłębianie wiedzy teoretycznej: Terapia Manualna Podcast

Odniesienie

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Mechanizmy terapii manualnej: Żywy przegląd przeglądów systematycznych, narracyjnych i zakresowych. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.