Wprowadzenie

Szyjny zespół korzeniowy to ogólny termin obejmujący szyjny ból korzeniowy i radikulopatię szyjną. Ten ostatni jest stanem spowodowanym głównie przepukliną krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym, powodującym deficyty czuciowe i ruchowe. Szyjny ból korzeniowy objawia się promieniującym bólem wzdłuż ramienia, często na tyle silnym, że zakłóca codzienne życie. Podczas gdy objawy często ustępują w ciągu sześciu miesięcy, interwencja chirurgiczna, zwykle przednia discektomia, jest rozważana, gdy środki zachowawcze zawodzą. Pomimo zgłaszanych wskaźników powodzenia wynoszących 80-95% na podstawie wyników funkcjonalnych i bólu, tylko dwie trzecie pacjentów wyraża zadowolenie z ogólnego złagodzenia związanych z nimi dolegliwości. Podkreśla to ciągłą potrzebę prowadzenia badań w celu optymalizacji strategii leczenia. Badanie CASINO zostało zainicjowane w celu uzupełnienia braków w wiedzy na temat długoterminowych różnic w wynikach leczenia chirurgicznego i zachowawczego u pacjentów z szyjnym zespołem korzeniowym spowodowanym przepukliną krążka międzykręgowego. 

Metody

To prospektywne badanie kohortowe przeprowadzono w Holandii w latach 2012-2021. Kwalifikującymi się uczestnikami byli dorośli w wieku od 18 do 75 lat, u których występował szyjny zespół korzeniowy, definiowany jako ból lub mrowienie powodujące niepełnosprawność przez co najmniej dwa miesiące. Neurolog lub neurochirurg potwierdził diagnozę, a badanie MRI potwierdziło obecność przepukliny dysku z uciskiem korzenia.

W przypadku mielopatii szyjnej (zobiektywizowanej za pomocą MRI) lub niedowładu ramienia, zdefiniowanego jako MRC < 4, uczestnicy zostali wykluczeni. 

Po konsultacji z neurochirurgiem utworzono grupę chirurgiczną i zachowawczą. Obie opcje zostały omówione i zrównoważone z uczestnikiem, a w porozumieniu podjęto decyzję, czy wybrać operację, czy leczenie zachowawcze. Nie przeprowadzono randomizacji.

Uczestnicy, którzy zdecydowali się na interwencję chirurgiczną, przeszli standardową przednią dyscektomię w znieczuleniu ogólnym, podczas której tylne więzadło podłużne zostało otwarte w celu odbarczenia korzenia nerwowego i opony twardej. Klatka PEEK została umieszczona w przestrzeni międzykręgowej. Po zabiegu uczestnicy byli hospitalizowani przez jeden do dwóch dni, ale po zabiegu nie przeprowadzono fizjoterapii. 

W grupie leczenia zachowawczego, zgodnie z protokołem, opiekę sprawował neurolog lub lekarz rodzinny. Uczestnicy tej grupy zostali poinformowani o stanie i korzystnym rokowaniu zespołu korzeniowego szyjnego. Zachęcano ich do wznowienia codziennej aktywności. W razie potrzeby włączono stopniowe podejście do leczenia bólu za pomocą paracetamolu, NLPZ lub tramadolu. Nie przepisywano im rutynowo fizjoterapii ani miękkiego kołnierza na szyję; dozwolone było jednak rozpoczęcie tych metod leczenia, jeśli pacjent uznał je za konieczne. Otrzymali oni harmonogram ukierunkowany na stopniowaną aktywację. Uczestnicy tej grupy byli objęci siatką bezpieczeństwa, co oznacza, że w przypadku pojawienia się progresji deficytów neurologicznych lub bólu nie do zniesienia, pacjenci byli odsyłani do neurochirurga w celu zbadania potencjalnych opcji chirurgicznych.

Pierwszorzędowymi wynikami były skala VAS bólu szyi i wskaźnik niepełnosprawności szyi. Pomiary te przeprowadzono na początku badania, 6, 12, 26, 38, 52 i 104 tygodnie po włączeniu do badania. Wskaźnik niesprawności szyi został przeliczony na 100-punktową skalę, przy czym wyższe wyniki oznaczały gorsze wyniki. Minimalną klinicznie istotną różnicę (MCID) ustalono jako 30% zmniejszenie bólu ramienia VAS i 20 punktów w 100-punktowym wskaźniku niepełnosprawności szyi. 

Drugorzędowe wyniki obejmowały skalę VAS dla bólu szyi i EuroQol VAS (EQ-VAS), która ocenia ogólny stan zdrowia od 0 (najgorsze wyobrażalne zdrowie) do 100 (najlepsze wyobrażalne zdrowie).

Dane uczestników zostały poddane dychotomizacji w celu przedstawienia rozkładu wyników pomyślnych i niepomyślnych. Za dobry wynik uznano następujące wartości odcięcia:

• Ból ramienia VAS ≤ 25
• Wskaźnik niepełnosprawności szyi ≤ 24
• Ból szyi w skali VAS ≤ 35 
• EQ-VAS ≥ 69

Wyniki

Do badania włączono łącznie 141 uczestników, z których 53 leczono zachowawczo, a 88 zdecydowało się na chirurgiczną dekompresję przednią. 

Osoby w grupie zachowawczej miały średnio 54,6 lat, w porównaniu z osobami w grupie chirurgicznej, które miały 49 lat. Ta różnica wieku była istotna statystycznie. W grupie zachowawczej 58% stanowili mężczyźni, podczas gdy w grupie chirurgicznej tylko 40%. Ta różnica w zależności od płci nie była jednak istotna statystycznie. Średni wskaźnik masy ciała (BMI) w grupie zachowawczej wynosił 27,7 kg/m2 w porównaniu do 25,8 kg/m2 w grupie chirurgicznej, co prowadzi do istotnej różnicy na początku badania. Średni ból ramienia w skali VAS w grupie zachowawczej wynosił 49,9/100 w porównaniu do 60,9/100 w grupie zachowawczej, co również prowadziło do istotnej różnicy wyjściowej między grupami.

W pierwszym roku ból ramienia w skali VAS zmniejszył się średnio o 36,9 mm w grupie zachowawczej w porównaniu do 43,9 mm w grupie chirurgicznej. Nie spowodowało to istotnej różnicy między grupami (p = 0,858).

Wskaźnik niesprawności szyi po roku zmniejszył się średnio o 13,3 punktu w grupie zachowawczej i o 20,1 punktu w grupie chirurgicznej, co prowadzi do braku istotnej różnicy (p=0,329).  

Gdy dane porównano po 2 latach (104 tygodniach), ból ramienia w skali VAS zmniejszył się o 27,1 mm w grupie zachowawczej i o 41,9 mm w grupie chirurgicznej. Nie spowodowało to istotnej różnicy między grupami (p=0,053), chociaż autorzy oznaczyli to fałszywie jako klinicznie istotną różnicę wewnątrzgrupową. wewnątrz-w grupie, ponieważ redukcja przekroczyła wstępnie określony skuteczny spadek o 30%.

Wskaźnik niesprawności szyi po 2 latach wykazał średnie zmniejszenie o 12,5 punktu w grupie zachowawczej i o 20,6 w grupie chirurgicznej. Nie było to istotne statystycznie (p=0,135).

Gdy dane dotyczące bólu ramienia VAS zostały podzielone na dychotomie, 87% uczestników w grupie zachowawczej i 70% w grupie chirurgicznej zgłosiło dobry wynik. Zmieniło się to do 70% i 74% po 2 latach, odpowiednio dla grupy zachowawczej i chirurgicznej.

Dychotomizacja wyników wskaźnika niepełnosprawności szyi po 1 roku wykazała, że 76% osób z grupy zachowawczej i 74% osób z grupy leczonej chirurgicznie miało dobry wynik. Po 2 latach odsetek ten zmienił się na 71% w grupie zachowawczej i 80% w grupie chirurgicznej.

Analiza drugorzędnych wyników nie wykazała znaczących różnic (p=0,493) między grupami po 1 lub 2 latach dla EQ-VAS, chociaż obie grupy poprawiły się z biegiem lat. Ból szyi w skali VAS zmniejszył się w równym stopniu w czasie, ale po 2 latach stwierdzono istotną różnicę na korzyść grupy chirurgicznej (p=0,002). 

Pytania i przemyślenia

Przede wszystkim. Coś, co rzuciło mi się w oczy, to niekonsekwentne stosowanie terminologii. W artykule, a także w protokole, autorzy używają zamiennie terminów "radikulopatia szyjna" i "Szyjny Zespół KORZENIOWY". Mimo podobnego wyglądu, terminy te nie są synonimami, choć wielokrotnie w literaturze terminologia ta pokrywa się i jest niekonsekwentnie stosowana. Dla jasności, Szyjny Zespół KORZENIOWY jest terminem zbiorczym, pod którym mieści się ból korzeniowy szyjny i radikulopatia szyjna. Podczas gdy ból korzeniowy szyjny wskazuje na stan bólowy, spowodowany uciskiem lub podrażnieniem korzenia nerwu szyjnego, radikulopatia szyjna odnosi się do utraty funkcji nerwu. Utrata ta może być pochodzenia ruchowego lub czuciowego, ale może również prowadzić do utraty odruchów. Połączenie bólu i utraty funkcji nerwów może być określane jako bolesny zespół korzeniowy. 

Teraz, gdy jest to jasne, ważne jest, aby wiedzieć, która populacja pacjentów jest badana w tej publikacji. Tytuł wskazuje na zespół korzeniowy szyjny, sugerując, że schorzenie charakteryzuje się utratą funkcji nerwu. W streszczeniu podano Szyjny zespół korzeniowy. W kryteriach kwalifikowalności "objawy powodujące niepełnosprawność LUB mrowienie" zostały określone. To jest zbyt szerokie, aby było jasne. Osoba z rozdzierającym bólem spowodowanym bólem korzeniowym odcinka szyjnego może mieć objawy powodujące niepełnosprawność. Podobnie, osoba z utratą funkcji motorycznych pochodzącą z zespołu korzeniowego szyjnego może być dotknięta objawami powodującymi niepełnosprawność. Co więcej, nie udostępniono żadnych szczegółów dotyczących diagnozy, co utrudnia jednoznaczne określenie, która dokładnie populacja pacjentów została uwzględniona. W całym tekście nacisk kładziony jest na ból, a nie na utratę funkcji neurologicznych, zakładając, że ból korzeniowy szyjny był objęty zakresem badania. Pozostaje to jednak założeniem. Brak jasności w definiowaniu badanej populacji ogranicza możliwość interpretacji wyników i ich zastosowania do określonych podgrup klinicznych. Kluczowe znaczenie ma prawidłowa terminologia!

Metodologia została zmieniona z RCT na obserwacyjny projekt kohortowy. Z pewnością rozumiem, dlaczego autorzy zdecydowali się zmienić RCT w badanie kohortowe, zwłaszcza że napotkali problemy z rekrutacją uczestników. Badanie trwało dziewięć lat, czyli bardzo dużo czasu, podczas którego medycyna wciąż się rozwija i wprowadza innowacje. Trzymanie się pierwotnego planu przeprowadzenia RCT doprowadziłoby do zmarnowania zasobów i rekrutacji małej próby, z procedurami, które mogą być przestarzałe, gdy publikacja zostanie ostatecznie złożona, ostatecznie nie przyczyniając się do stosu dowodów. Jednak badanie obserwacyjne jest nieoptymalne, ponieważ jest podatne na błędy. Nie wspomniano konkretnie, gdzie rekrutowano uczestników, ale zakładam, że w szpitalu trzeciego stopnia, ponieważ neurolog i neurochirurg mogli ustalić diagnozę, a neurochirurg był zaangażowany w podejmowanie decyzji o leczeniu wraz z pacjentem. Ponieważ osoby te konsultowały się już z neurochirurgiem, zwiększa to prawdopodobieństwo, że osoby te szukały już bardziej zaawansowanej opieki, co sugeruje, że były one uprzedzone do operacji. Rzeczywiście, spośród 141 kwalifikujących się kandydatów prawie dwie trzecie zdecydowało się na leczenie chirurgiczne. Może to sugerować, że na badanie miał wpływ błąd selekcji i błąd leczenia. Pozostaje zatem równowaga kliniczna, co uzasadniałoby przeprowadzenie RCT w przyszłości. Ponieważ wykresy spaghetti wskazywały na znaczną heterogeniczność, nawet w obrębie grup, analizy podgrup w celu dalszego udoskonalenia respondentów i uczestników niereagujących byłyby znaczące.

Analizując indywidualne dane z wykresów spaghetti, można zaobserwować dużą zmienność międzyosobniczą wyników. Oznacza to, że badana populacja charakteryzowała się znaczną heterogenicznością, co znajduje również odzwierciedlenie w szerokich odchyleniach standardowych. Już na początku badania kilka czynników różniło się, ale co ciekawe, różnice te nie były istotne jako zmienne towarzyszące w analizach. Analizy nie wykazały znaczących efektów zakłócających dla różnic wyjściowych, co oznacza, że chociaż grupy nie były równe na początku badania, różnice te nie wpływają ani nie przewidują wyników w czasie. Na przykład, znacząca różnica w BMI nie oznacza, że osoba z niższym BMI automatycznie uzyska lepszy efekt leczenia w porównaniu z osobą z wyższym BMI.

Autorzy pomylili satysfakcję pacjenta z dobrymi wynikami. Przed analizą danych określono kilka punktów odcięcia, które wskazują na dobry wynik. W tekście, po osiągnięciu jednego z punktów odcięcia, autorzy czasami określają go jako znaczący wynik, wskazujący na zadowolenie pacjenta. Na przykład tabela 4 pokazuje, że po 2 latach 70% uczestników leczonych zachowawczo odczuwało ból ramienia w skali VAS poniżej 25 mm/100. Autorzy określają to jako pomyślny wynik, co jest zrozumiałe. Chociaż dobre wyniki i satysfakcja pacjenta mogą być ze sobą powiązane, gdy ktoś proponuje określony wynik odcięcia, niekoniecznie oznacza to, że pacjent postrzega przekroczenie tego punktu odcięcia jako satysfakcjonujący wynik. Mogę sobie wyobrazić, że ktoś z bólem ramienia VAS poniżej 25, który nadal ma wysoki wynik wskaźnika niepełnosprawności szyi, nie byłby nadmiernie zadowolony, chociaż autorzy oznaczają pacjenta jako osobę wykazującą pomyślny wynik. Pacjenci powinni być raczej zaangażowani w projektowanie badania, aby wskazać, jakie wyniki wskazywałyby na sukces i przyniosłyby im satysfakcję.

Porozmawiaj ze mną

Badanie zostało pierwotnie zaprojektowane jako randomizowane badanie kontrolowane (RCT), ale po drodze zostało przekształcone w obserwacyjne badanie kohortowe. Autorzy wyjaśnili, że to odstępstwo od protokołu było konieczne, ponieważ włączenie do badania okazało się trudne. Dwunastu uczestników zostało włączonych do formatu RCT przed zmianą na format badania kohortowego. Odstępstwo od protokołu zostało w przejrzysty sposób wyjaśnione w artykule.

Wstępnie określone obliczenia wielkości próby wymagały włączenia 100 uczestników na grupę, przy założeniu alfa = 0,05, 90% mocy i zmniejszenia bólu ramienia VAS o 15 mm jako efektu istotnego klinicznie, przy odchyleniu standardowym najgorszego scenariusza wynoszącym 30 i przy uwzględnieniu 10% utraty do obserwacji.

Oto trzy aspekty do omówienia:

• Wskaźnik niesprawności szyi został określony w protokole jako wynik drugorzędowy, ale w ostatecznej publikacji został użyty jako pierwszorzędowy. Ta zmiana post hoc wprowadza ryzyko błędu w raportowaniu wyników i budzi obawy dotyczące selektywnego raportowania.
• MCID ustalono na poziomie 30% redukcji bólu ramienia VAS, ale do analizy mocy przyjęto redukcję o 15 mm jako istotną klinicznie. To jest praca z podwójnymi standardami. 
• Chociaż wymagane było 200 uczestników, badanie zostało wstrzymane po zapisaniu 141 uczestników, dziewięć lat po rozpoczęciu rejestracji. Autorzy zignorowali zatem swoje pierwotne obliczenia wielkości próby i uwzględniono mniej uczestników niż pierwotnie planowano. Ogranicza to moc badania i może prowadzić do fałszywie negatywnych wyników.

Wyniki zostały opisane zgodnie z MCID, z zastrzeżeniem dotyczącym sposobu, w jaki autorzy to zinterpretowali. Przyjrzyjmy się bliżej temu, co zostało powiedziane. 

• Jeśli chodzi o wynik bólu ramienia w skali VAS, grupa zachowawcza wykazała zmniejszenie bólu z 49,9/100 do 13,0 po 1 roku. W skali VAS oznacza to różnicę ponad 30 mm na 100 mm, przekraczającą MCID 30 mm. Zmniejszenie z 49,9 mm do 13,0 mm oznacza zmniejszenie o 74%.
• W przypadku wyniku Ból szyi w skali VAS, w grupie zachowawczej zaobserwowano zmniejszenie z 47,8 mm do 21,7 mm. Chociaż oznacza to redukcję o 54,6%, pozornie przekraczającą MCID, różnica 26,1 mm leży poniżej progu MCID wynoszącego 30 mm. 
• Chociaż w tej publikacji ta błędna interpretacja nie została nadmiernie podkreślona, aby wskazać różnicę, gdy w rzeczywistości jej nie ma, jest to powszechna błędna interpretacja / wprowadzanie w błąd, na które zawsze należy zwracać uwagę podczas czytania artykułu. Gdy wymagana jest redukcja o 30 mm w skali 100 mm (co stanowi 30%), należy zawsze uważać na powszechny zniekształcony obraz oznaczania 30% różnicy jako istotnej klinicznie, gdy jest ona wyrażona w początkowym wyniku zamiast w skali całkowitej.
• Jak widać, redukcja o 30% nie jest redukcją o 30/100 punktów.

Ponieważ ból korzeniowy odcinka szyjnego kręgosłupa jest zwykle bardziej odczuwalny w ramieniu niż w szyi, autorzy wykonali dobrą robotę, nadając priorytet bólowi ramienia VAS jako pierwszorzędowej miary wyniku. Podczas gdy obie grupy wykazały znaczące zmniejszenie bólu w czasie, zmniejszenie bólu ramienia nie osiągnęło znaczącej różnicy między grupami. Pomimo tego, że obie grupy odnotowały znaczące zmniejszenie bólu ramienia, nie można było wskazać wyższości jednego leczenia nad drugim. Jedynie VAS dla bólu szyi osiągnął statystycznie istotną różnicę między grupami po 2 latach, faworyzując grupę chirurgiczną. Ale kiedy ludzie skarżą się bardziej na ból ramienia, gdy mają to schorzenie, a jedyną istotną różnicę między grupami znaleziono dla drugorzędnego wyniku VAS bólu szyi, a na dodatek muszą czekać 2 lata, zanim osiągną lepsze wyniki niż grupa zachowawcza, czy to wskazuje na wyższość operacji? Nie sądzę, a 95% przedział ufności potwierdza tę myśl, ponieważ waha się od -30,71 (co przekracza MCID) do -7,03 (co leży mniej więcej poniżej MCID). Co więcej, jedyną znaczącą różnicę uzyskano w drugorzędnym wyniku w badaniu, w którym nie zastosowano korekty Bonferroniego dla wielokrotnych porównań, zwiększając ryzyko wyników fałszywie dodatnich. 

Wreszcie, dostarczono bardzo niewiele informacji dotyczących pacjentów w trakcie badania. Jak napisano w metodologii, w grupie zachowawczej fizjoterapia nie była rutynowo zalecana, chociaż była dozwolona. Nigdzie w publikacji nie wspomniano o współistniejącym leczeniu lub stosowaniu leków. Ponieważ lekarz rodzinny i neurolog byli odpowiedzialni za pacjenta, opieka była prawdopodobnie bardziej zorientowana biomedycznie. Dobra poprawa w tej grupie nie wskazuje, że konsultacja fizjoterapeutyczna jest sama w sobie konieczna, ale ponieważ udostępniono niewiele szczegółów, nie wiemy dokładnie, jak biopsychospołecznie zorientowana była edukacja i informacje. Czy rozmowa była skoncentrowana na pacjencie, czy też każdy otrzymał tę samą gotową poradę? Ile czasu poświęcono na tę konsultację? Co więcej, nie udostępniono żadnych informacji na temat dotkniętych poziomów szyjnych, chociaż skany MRI były niezbędne do diagnozy. Wstępnie opublikowany protokół nie wyjaśnia tych kwestii, zalecając przyszłe, bardziej przejrzyste badania.

Wnioski na przyszłość

Podczas gdy autorzy wskazują na potencjalnie korzystne wyniki po operacji z powodu bólu korzeniowego szyjnego, bliższa analiza danych nie potwierdza tego wniosku. Co więcej, ten kohortowy projekt nie jest w stanie dostarczyć rozstrzygających dowodów na wyższość jednego z metod leczenia.

Ponieważ badania obserwacyjne nie są w stanie wykluczyć typowych błędów (błąd selekcji, błąd zakłócający - na przykład pacjenci decydujący się na operację mają większe oczekiwania co do operacji, która ich "wyleczy"), RCT może być uzasadnione. W pierwszej kolejności należy przeprowadzić pilotażowe badanie RCT, aby rozwiązać problemy z rekrutacją pacjentów, jak zaobserwowano w tym badaniu.

Podobnie jak w przypadku badania CASINO, populacja pacjentów jest opisana w sposób niejasny, co pozostawia czytelnika w niepewności, czy uczestnicy doświadczali samego bólu korzeniowego, czy też mieli progresję do zespołu korzeniowego szyjnego z deficytami neurologicznymi. Ta niejednoznaczność nie jest trywialna; ból bez dysfunkcji i ból z obiektywnym uszkodzeniem nerwów często reagują inaczej na interwencje. Bez jasnych granic diagnostycznych interpretacja wyników staje się grą losową, co ironicznie pasuje do nazwy badania. Podobnie jak kręcenie kołem ruletki, nie wiedząc, które liczby odpowiadają jakiej prezentacji klinicznej, ten brak szczegółowości wprowadza formę metodologicznej przypadkowości, która podważa zewnętrzną ważność wyników.

Odniesienie

Gül, A., van Geest, S., Kuijper, B., van der Plas, A. A., Steyerberg, E., & Vleggeert-Lankamp, C. (2025). The casino trial: surgical versus conservative management in patients with cervical radiculopathy due to intervertebral disc herniation: a prospective cohort study. European Kręgosłup Journal.