Wprowadzenie

Zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych (ang. Substance Use Disorder, SUD) to poddający się leczeniu stan neurobehawioralny, charakteryzujący się niezdolnością do kontrolowanego używania narkotyków, alkoholu lub leków1. Nadmierne przepisywanie opioidów na przewlekły ból w Stanach Zjednoczonych napędza niszczycielską epidemię SUD - a mimo to fizjoterapia, dyscyplina wyjątkowo przygotowana do radzenia sobie z bólem poprzez ruch i neuronaukę, pozostaje niewykorzystana w tej populacji.

Dzięki specjalistycznej wiedzy w zakresie rehabilitacji funkcjonalnej i postępującej wiedzy w dziedzinie nauki o bólu, fizjoterapeuci mają wyjątkową możliwość przerwania tego szkodliwego cyklu. Pacjenci z SUD często mają obniżoną sprawność sercowo-naczyniową, osłabienie mięśni i zaburzenia mobilności - wszystkiete obszary wchodzą w zakres fizjoterapii.

Chociaż niniejszy artykuł koncentruje się na przypadkach związanych z opioidami (odzwierciedlając kryzys w USA), jego wyniki pokazują, w jaki sposób fizjoterapia zaburzeń związanych z używaniem substancji może zmienić szerszą opiekę psychiatryczną. Rzucamy wyzwanie tradycyjnym granicom praktyki poprzez:

1. Radzenie sobie z bólem bez uzależnienia od opioidów poprzez oparte na dowodach strategie niefarmakologiczne.
2. Przywracanie funkcji fizycznych w celu zwalczania dekondycji związanej z SUD.
3. Rozszerzanie roli fizjoterapeutów w multidyscyplinarnych zespołach SUD, wypełnianie luk w holistycznej opiece.

Metody

Uczestnicy

Uczestnicy zostali zrekrutowani z dwóch ośrodków Addiction Powrót Do Zdrowia Care (ARC) w ramach tego samego amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej. Kohorta składała się wyłącznie z kobiet poddawanych ambulatoryjnemu lub intensywnemu leczeniu ambulatoryjnemu z powodu zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych (SUD), z których wszystkie spełniały następujące kryteria: (1) obecność bólu mięśniowo-szkieletowego, (2) co najmniej 5 dni po detoksykacji od alkoholu lub narkotyków oraz (3) aktualny udział w terapii detoksykacyjnej wspomaganej lekami.

Rekrutacja i procedury

Kwalifikujący się pacjenci zostali skierowani przez personel pielęgniarski i zaoferowano im bezpłatną fizjoterapię w zakresie zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych podczas specjalnej konsultacji. Podczas tej sesji uczestnicy wypełnili kwestionariusze wyjściowe, a po 30 dniach przeprowadzono oceny kontrolne.

• ARC1 (Grupa Interwencyjna): Fizjoterapia dwa razy w tygodniu przez 30 dni, w tym:
  • Sesje grupowe: Joga, uważne oddychanie i spacer z przewodnikiem.
  • Cotygodniowe 30-minutowe wykłady: Edukacja w zakresie neuronauki bólu (PNE) i treści związane z SUD.
• ARC2 (Grupa Kontrolowana): Otrzymała standardową opiekę (postępowanie medyczne, doradztwo, sesje chodzenia) bez fizjoterapii lub PNE.

Oba ośrodki świadczyły identyczne usługi z wyjątkiem fizjoterapii/PNE, minimalizując stronniczość. Kwestionariusze były wypełniane osobiście przez głównego fizjoterapeutę badania, aby zapewnić ich zrozumienie i odpowiedzieć na pytania uczestników.

Oceny kliniczne

Wszyscy uczestnicy przeszli kompleksową ocenę fizjoterapeutyczną, w tym:

• Historia subiektywna: Trajektoria choroby, zdrowie psychiczne, charakterystyka bólu, wzorce używania substancji, narażenie na traumę (np. niekorzystne doświadczenia z dzieciństwa).
• Pomiary obiektywne: Aktywny zakres ruchu, siła, mobilność i testy sensoryczne (hipoalgezja/allodynia poprzez badanie palpacyjne).

Mierniki wyników

W badaniu wykorzystano dwie podstawowe miary wyników do oceny postępów uczestników.

Centralny Inwentarz Sensytyzacji (CSI)

służyła jako pierwsza miara, oceniająca centralizację bólu za pomocą 100-punktowej skali. Wyniki podzielono na pięć poziomów nasilenia: kończyna (60-100), ciężki (50-59), umiarkowany (40-49), łagodny (30-39) i subkliniczny (0-29).

PowrótDo Zdrowia Exercise Program Index (REP Index) to 70-punktowe narzędzie opracowane przez dwóch fizjoterapeutów specjalizujących się w zaburzeniach związanych z używaniem substancji psychoaktywnych. Łączy w sobie elementy z wielu zwalidowanych kwestionariuszy do oceny własnej skuteczności, snu, aktywności fizycznej i strategii radzenia sobie z bólem. Ten samoopisujący się kwestionariusz daje wyniki w zakresie od 4 do 70, przy czym niższe wartości wskazują na większy potencjał powrotu do zdrowia. Chociaż wykazuje umiarkowaną rzetelność (α Cronbacha ≥0,70) w populacjach innych niż SUD, konieczna jest dalsza walidacja dla kohort SUD.

Analiza statystyczna

W porównaniach wyjściowych wykorzystano niezależne testy t (dane ciągłe) i testy chi-kwadrat (dane kategoryczne). Normalność wyników CSI i REP Index została potwierdzona za pomocą testu Shapiro-Wilka. W analizie pierwotnej zastosowano ANOVA 2×2 z powtarzanymi pomiarami (między czynnikami: grupa [fizjoterapia+PNE vs kontrola]; w obrębie czynnika: czas [przed/po]) z kontrolowanymi testami post-hoc Bonferroniego (α=0,05). Wielkość efektu obliczono przy użyciu współczynnika d Cohena (mały<0,20; umiarkowany≥0,50; duży≥0,80). Analiza NNT wykazała klinicznie istotną poprawę (zmniejszenie CSI o ≥10 punktów + obniżenie kategorii ciężkości u pacjentów z wyjściowym CSI> 29). Analizy przeprowadzone w SPSS v28 (z wyjątkiem d Cohena za pomocą kalkulatora online). Szczegółowe objaśnienia statystyczne można znaleźć w sekcji "Talk Nerdy to Me".

Wyniki

Charakterystyka uczestników

W badaniu wzięły udział 84 kobiety zarówno z grupy ARC1 (fizjoterapia + PNE), jak i ARC2 (grupa kontrolna). Dane demograficzne były porównywalne między grupami (rysunek 1), z wyjątkiem rozkładu bólu: Uczestnicy ARC2 zgłaszali bardziej rozległy ból (71% miało ≥3 dotknięte regiony ciała) w porównaniu do ARC1 (74% miało 2 dotknięte regiony). Warto zauważyć, że prawie wszystkim uczestnikom w obu grupach przepisano leki na lęk/depresję i detoksykację.

Wyniki Centralnego Inwentarza Sensytyzacji (CSI)

ANOVA z powtarzanymi pomiarami ujawniła znaczące interakcje czas × grupa dla wyników CSI:

• ARC1 (Fizjoterapia+PNE): Duża poprawa wielkości efektu (*d* > 0,80)
• ARC2 (kontrolne): Umiarkowana poprawa wielkości efektu (*d* > 0,50)

Obie grupy wykazały poprawę w czasie, ale grupa fizjoterapii + PNE wykazała znacznie lepsze wyniki kliniczne. Początkowe poziomy ciężkich objawów (CSI >40) były porównywalne między grupami (ARC1: 81% vs ARC2: 84%). Po leczeniu 77% pacjentów z grupy Fizjoterapia + PNE osiągnęło klinicznie znaczącą poprawę (≥10-punktowe zmniejszenie CSI plus poprawa kategorii ciężkości), prawie dwukrotnie więcej niż w grupie kontrolowanej (44%). Ta wyższa skuteczność znajduje odzwierciedlenie w NNT równym 3, co oznacza, że tylko trzech pacjentów musi być leczonych fizjoterapią +PNE, aby jeden dodatkowy pacjent odniósł znaczące korzyści w porównaniu ze standardową opieką.

Indeks Programu Ćwiczeń Powrotu do Zdrowia (REP Index)

Wyniki indeksu REP w teście wstępnym różniły się istotnie między grupami (*p* < 0,05), co można potencjalnie przypisać jednorazowej sesji edukacyjnej w zakresie neuronauki bólu, którą ARC1 otrzymał przed badaniem. Analiza post-hoc z korektą Bonferroniego potwierdzona:

• ARC1: Duży rozmiar efektu (*d* > 0,80)
• ARC2: Umiarkowana wielkość efektu (*d* > 0,50)

Pytanie i przemyślenia

Chociaż badanie wykazuje obiecujące wyniki stosowania fizjoterapii + PNE w powrocie do zdrowia poprzez fizjoterapię zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, kilka czynników metodologicznych wymaga omówienia. Brak ustandaryzowanego protokołu i pozorowanej interwencji wprowadza potencjalne zakłócenia wynikające z efektów placebo (poprawa wynikająca z oczekiwań związanych z leczeniem), czynników kontekstowych (niespecyficzne elementy, takie jak środowisko terapeutyczne lub uwaga klinicysty) oraz tendencyjności sugestii (wpływ wyników na komunikację badacza). Efekt Hawthorne'a (zmiany behawioralne wynikające ze świadomości obserwacji) mógł być szczególnie istotny, ponieważ uczestnicy ARC1 mieli częstsze interakcje z badającym fizjoterapeutą Ponadto wyłączna próba kobiet i krótkie 30-dniowe ramy czasowe ograniczają możliwość uogólnienia.

Warto zauważyć, że obie grupy wykazały poprawę CSI, potencjalnie odzwierciedlając niekontrolowane działanie leków (detoks/leki psychotropowe), naturalne trajektorie powrotu do zdrowia lub niespecyficzne czynniki terapeutyczne. Autorzy odnieśli się do tych ograniczeń za pomocą narzędzia statystycznego Number Needed to Treat (NNT). Dokładniej przeanalizujemy metody statystyczne w sekcji Talk Nerdy to Me, aby wyjaśnić, w jaki sposób narzędzia te kształtują wnioski z badania. Jak wyszczególniono poniżej, NNT równe 3 obliczone przy użyciu ścisłych kryteriów poprawy klinicznej (≥10-punktowa redukcja CSI + zmniejszenie nasilenia) - dostarczają przekonujących dowodów na skuteczność fizjoterapii w leczeniu zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych poprzez połączone interwencje fizjoterapii i PNE. To odkrycie jest zgodne z ustaloną literaturą na temat skuteczności PNE w populacjach z przewlekłym bólem bez SUD (patrz ten link do przeglądu systematycznego).

Porozmawiaj ze mną

W badaniu porównano charakterystykę uczestników w różnych ośrodkach przy użyciu niezależnych testów *t* dla zmiennych ciągłych (np. wiek, wyniki wyjściowe) i testów chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych (np. płeć). Testy te zapewniły, że grupy były statystycznie podobne przed interwencjami, zmniejszając efekty zakłócające.

Test Shapiro-Wilka ocenił, czy miary wyników (CSI i REP Index) są zgodne z rozkładem normalnym (symetryczna krzywa w kształcie dzwonu, w której większość punktów danych skupia się wokół średniej, z przewidywalnymi prawdopodobieństwami dla wartości bardziej oddalonych). Obie zmienne spełniają to kryterium, co uzasadnia zastosowanie testów parametrycznych, takich jak ANOVA. Dane nienormalne wymagałyby alternatywnych rozwiązań nieparametrycznych (np. testów Wilcoxona).

Efekty leczenia analizowano za pomocą ANOVA z powtarzanymi pomiarami, oceniając zarówno różnice między grupami (fizjoterapia + PNE vs. standardowa opieka), jak i zmiany w czasie w obrębie grupy (przed i po leczeniu). Korekta Bonferroniego została zastosowana do porównań post-hoc w celu kontrolowania błędu typu I (wyniki fałszywie dodatnie: stwierdzenie, że efekt istnieje, gdy tak nie jest). Dostosowując próg istotności (np. z *p* ≤ 0,05 do *p* ≤ 0,025 dla dwóch testów), metoda ta zapewnia bardziej konserwatywne i wiarygodne wyniki.

Współczynnik *d* Cohena określa wielkość różnic między grupami lub punktami czasowymi. Wartości interpretowano jako małe (*d* < 0,20), umiarkowane (*d* ≥ 0,50) lub duże (*d* ≥ 0,80). Uzupełnia to wartości *p*, pokazując, czy różnice mają znaczenie kliniczne, a nie tylko statystyczne.

W badaniu wykorzystano wskaźnik "Number Needed to Treat" (NNT) do pomiaru rzeczywistego wpływu leczenia. W tym przypadku NNT wyniósł 3, co oznacza, że na każdych 3 pacjentów leczonych Fizjoterapią+PNE (w porównaniu do braku leczenia), 1 dodatkowy pacjent osiągnął znaczącą poprawę - zdefiniowaną zarówno jako zmniejszenie bólu o ≥10 punktów, jak i zmniejszenie nasilenia objawów o jeden poziom. NNT równy 3 jest uważany za bardzo skuteczny. Dla kontekstu: niższa NNT (np. 2) oznacza, że leczenie pomaga większej liczbie osób (lepiej), podczas gdy wyższa NNT (np. 10+) sugeruje, że leczenie przynosi ograniczone korzyści. Jednak NNT nie może w pełni wyizolować unikalnego wkładu PNE z efektów ćwiczeń ze względu na niekontrolowane leki i ograniczenia projektu badania (np. brak grupy pozorowanej).

Wiadomości do domu

Pomimo ograniczeń metodologicznych (np. potencjalne efekty placebo, niekontrolowane czynniki kontekstowe), niniejsze badanie dotyczące fizjoterapii zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych podkreśla dwa kluczowe wnioski dla praktyki klinicznej:

Nowa rola fizjoterapeuty w opiece psychiatrycznej i SUD

• Wykazano klinicznie znaczącą poprawę (NNT=3) dzięki fizjoterapii + PNE u kobiet z SUD, nawet wśród złożonych czynników biopsychospołecznych.
• Jest to zgodne z rosnącymi dowodami na to, że edukacja w zakresie neuronauki ruchu i bólu może dotyczyć zarówno zdrowia fizycznego, jak i behawioralnego.

Propagowanie wiedzy specjalistycznej w dziedzinie fizjoterapii

• Wzmacnia wartość Fizjoterapeutów w multidyscyplinarnych zespołach SUD, szczególnie dla:
  • Zarządzanie opioidami - alternatywne strategie leczenia bólu
  • Przeciwdziałanie obniżeniu kondycji związanemu z SUD
  • Przełamanie cyklu ból-zażywanie substancji psychoaktywnych
• Wzywa do przeprowadzenia badań o wyższej jakości w celu wyodrębnienia konkretnych efektów Fizjoterapeutów, przy jednoczesnym wykorzystaniu tych wstępnych wyników w świecie rzeczywistym.

Wyniki te mogą pomóc w dyskusji na temat włączenia fizjoterapii do programów leczenia zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, przy jednoczesnym uznaniu ograniczeń badania w ramach zrównoważonego podejścia opartego na dowodach.

Jeśli chcesz dowiedzieć się, w jaki sposób fizjoterapia może zmniejszyć liczbę recept na opioidy w przypadku bólu odcinka lędźwiowego, zobacz Friedman i wsp. (2020) w celuuzyskania dowodów potwierdzających tę niefarmakologiczną alternatywę.

Odniesienie

The Effects of Fizjoterapia Management and Pain Neuronauka Education for Patients With Musculo-szkieletowy Pain Undergoing Rehabilitacja z powodu zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych: Projekt poprawy jakości. Holly Johnson, Ramona Carper, Robert English, Yuyan Xia i Tim L. Uhl.JOSPT Open 2025 3:3, 1-8