Wprowadzenie

Jest to druga część naszej dwuczęściowej serii poświęconej rehabilitacji łąkotki. Podczas gdy część 1 dotyczyła opieki pooperacyjnej, ten artykuł koncentruje się na zachowawczym leczeniu łez łąkotki - krytycznym podejściu pierwszego rzutu u pacjentów z urazami łąkotki. Operacja niesie ze sobą nieodłączne ryzyko, pochłania znaczne zasoby opieki zdrowotnej i nie zawsze jest konieczna, zwłaszcza biorąc pod uwagę dowody, że uszkodzenia strukturalne nie korelują konsekwentnie z bólem.

Opieka zachowawcza oferuje ramy skoncentrowane na pacjencie, nadając priorytet funkcji, czynnikom psychospołecznym i aktywnemu uczestnictwu. Podejście to jest zgodne z coraz liczniejszymi dowodami potwierdzającymi, że strategie nieoperacyjne są wartościową opcją w leczeniu łez łąkotki.

W niniejszym przeglądzie przeanalizowano profilaktykę opartą na dowodach, nieoperacyjne leczenie ostrych / zwyrodnieniowych łez oraz kryteria powrotu do sportu - stosując konsensus ESSKA- AOSSM-AASPT z 2024 r. w celu optymalizacji zachowawczego leczenia łez łąkotki w praktyce.

Metody

W niniejszym badaniu zastosowano tę samą metodologię, co w części 1 konsensusu dotyczącego rehabilitacji łąkotki po operacji. Opierając się na naszym wcześniejszym omówieniu podejścia badawczego, krótko przedstawiamy kluczowe kroki poniżej.

26-osobowa grupa sterująca (50% fizjoterapeutów, 50% chirurgów z Europy i USA) zidentyfikowała kluczowe pytania, przeprowadziła przegląd literatury i opracowała oświadczenia konsensusu. Niezależna międzynarodowa grupa oceniająca oceniła następnie te stwierdzenia w dwóch rundach punktacji przy użyciu 9-punktowej skali Likerta (0 = niedopuszczalne, 9 = silna zgoda). Nieporozumienia zostały rozwiązane poprzez zorganizowane dyskusje między obiema grupami.

Stwierdzenia zostały ocenione według siły naukowej (A=wysokie dowody; B=założenie; C=niskie dowody; D=opinia eksperta) i poziomu konsensusu:

• Względna zgodność: mediana wyników >7 (wszyscy oceniający ≥5)
• Zdecydowana zgoda: mediana >7 (brak wyników <7)

Ten przejrzysty proces zapewnia klinicznie istotne zalecenia dotyczące zachowawczego leczenia uszkodzeń łąkotki przy jednoczesnym zachowaniu rygoru naukowego.

Wyniki

Zapobieganie urazom łąkotki

Czy możemy zapobiec urazowym uszkodzeniom łąkotek?

Programy treningu nerwowo-mięśniowego, takie jak FIFA11+, PEP (Prevent Urazy and Enhance Performance) i Knäkontroll mogą pomóc w zapobieganiu urazom łąkotki, mimo że zostały pierwotnie zaprojektowane w celu zapobiegania urazom ACL i kończyn dolnych. (GRADE C) Względna zgodność: Średnia 7,95 ± 1,63, mediana 8,5 (zakres 5-9).

Czynniki ryzyka

Aktywności wysokiego ryzyka dla urazów łąkotki obejmują:

• Sport obejmujący manewry cięcia, obrotu i lądowania
• Zadania zawodowe (podnoszenie >10 funtów/4,5 kg, klęczenie, głębokie kucanie)
• Duża ilość wspinaczki

(GRADE A) Względna zgodność: Średnia 8,38 ± 0,85, mediana 8,5 (zakres 5-9).

Rehabilitacja w przypadku NIEOPERACYJNYCH ostrych uszkodzeń łąkotki

Rehabilitacja a leczenie operacyjne uszkodzeń łąkotek

Konsensus nie znalazł ostatecznych kryteriów przydziału dla wyboru pomiędzy zachowawczym leczeniem łez łąkotki a interwencją chirurgiczną z powodu niewystarczających dowodów naukowych. (GRADE D) Względna zgodność: Średnia 7,85 ± 1,62, mediana 8 (zakres 5-9).

Rozważania chirurgiczne

Większe łzy (uchwyt łyżki, zmiany RAMP) i młodsze populacje pacjentów mogą odnieść większe korzyści z interwencji chirurgicznej. (GRADE D) Względna zgodność: Średnia 7,85 ± 1,62, mediana 8 (zakres 5-9).

Wyniki zgłaszane przez pacjentów

Dwa badania wykazały równoważne wyniki leczenia chirurgicznego i zachowawczego zarówno w przypadku urazowych, jak i nieurazowych uszkodzeń łąkotek. (GRADE A) Względna zgodność: Średnia 7,85 ± 1,62, mediana 8 (zakres 5-9).

Czynniki wpływające na skuteczność rehabilitacji

Autorzy stwierdzili brak dowodów naukowych pozwalających na dokładne określenie czynników wpływających na wyniki rehabilitacji. (GRADE D) Względna zgodność: Średnia 8,04 ± 1,08, mediana 8 (zakres 6-9).

Jednak kilka potencjalnych czynników może odgrywać rolę, w tym ustawienie kończyn dolnych, BMI, choroby współistniejące, czynniki psychospołeczne i społeczno-ekonomiczne, palenie tytoniu, leczenie i poziom aktywności. Dodatkowo, obecność choroby zwyrodnieniowej stawów i charakterystyka uszkodzenia łąkotki (typ, lokalizacja i wielkość) mogą mieć wpływ na wyniki rehabilitacji. (GRADE D) Względna zgodność: Średnia 8,04 ± 1,08, mediana 8 (zakres 6-9).

Optymalne interwencje w zachowawczym leczeniu łez łąkotek

Chociaż nie istnieją żadne interwencje specjalnie dla rehabilitacji izolowanej łąkotki, można zastosować zasady leczenia urazów kończyn dolnych. Kluczowe priorytety obejmują usunięcie wysięku kolanowego, zmniejszenie bólu, przywrócenie siły mięśnia czworogłowego i odzyskanie kontroli motorycznej specyficznej dla stawu. (GRADE D) Względna zgodność: Średnia 7,16 ± 1,90, mediana 8 (zakres 5-9).

Metody wspomagające

Autorzy proponują rozważenie NMES, TENS, krioterapii i ćwiczeń ograniczających przepływ krwi, choć dowody pozostają ograniczone. (GRADE D) Względna zgodność: Średnia 7,16 ± 1,90, mediana 8 (zakres 5-9).

REHABILITACJA

Porównując rehabilitację domową i nadzorowaną z dostosowanymi ćwiczeniami domowymi, konsensus faworyzuje programy nadzorowane pomimo braku dostępnych dowodów. (GRADE D) Względna zgodność: Średnia 8,26 ± 1,20, mediana 9 (zakres 5-9).

Planowanie rehabilitacji

Klinicyści powinni przyjąć podejście oparte na kryteriach kamieni milowych (zgodne z protokołami pooperacyjnymi) podczas opracowywania planów rehabilitacji. (GRADE B) Względna zgodność: Średnia 7,55 ± 1,86, mediana 8 (zakres 5-9).

Rehabilitacja nieoperacyjnych zmian zwyrodnieniowych łąkotek

Leczenie nieoperacyjne vs. leczenie operacyjne. Artroskopowa częściowa meniscektomia w przypadku zmian zwyrodnieniowych Dowody wskazują na porównywalne wyniki leczenia zachowawczego i operacyjnego w przypadku zmian zwyrodnieniowych łąkotki, wspierając leczenie nieoperacyjne jako terapię pierwszego rzutu. (GRADE A) Względna zgodność: Średnia 7,87 ± 1,61, mediana 8 (zakres 5- 9).

Rozważania chirurgiczne

Jeśli objawy uporczywie utrzymują się po 3-6 miesiącach leczenia zachowawczego, można rozważyć interwencję chirurgiczną pomimo ograniczonych wskaźników prognostycznych. (GRADE D) Względna zgodność: Średnia 7,87 ± 1,61, mediana 8 (zakres 5-9).

Czynniki wpływające na skuteczność rehabilitacji w przypadku zwyrodnieniowych uszkodzeń łąkotek

Podobnie jak w przypadku uszkodzeń urazowych, żadne wyraźnie zidentyfikowane czynniki nie utrudniają powrotu do zdrowia w przypadku zwyrodnieniowych uszkodzeń łąkotki. Jednak wyższe BMI, choroba zwyrodnieniowa stawów i dłuższy czas trwania objawów mogą negatywnie wpływać na wyniki. (GRADE D) Silna zgodność: Średnia 8,23 ± 0,59, mediana 8 (zakres 7-9).

Zalecane metody rehabilitacji

Interwencje poparte dowodami obejmują:

• Terapia manualna i techniki mobilizacji stawów
• ROM i ćwiczenia kontroli nerwowo-mięśniowej
• Progresja wzmacniania kolan i bioder
• Elektryczna stymulacja nerwowo-mięśniowa (NMES)

(GRADE B) Względna zgodność: Średnia 7,62 ± 1,12, mediana 8 (zakres 5-9)

Terapie wspomagające

• Trening ograniczenia przepływu krwi dla wczesnego wzmocnienia
• Połączone programy ćwiczeń pod nadzorem i w domu
• Usztywnienie kolana w celu zapewnienia stabilności i zarządzania objawami

(GRADE D) Względna zgodność: Średnia 7,62 ± 1,12, mediana 8 (zakres 5-9)

Powrót do sportu po urazie i operacji łąkotki.

Kryteria i ramy czasowe powrotu do sportu po urazie łąkotki

Powrót do sportu (RTS) po urazie łąkotki powinien przebiegać zarówno według progresji czasowej, jak i kryterialnej. Szczegółowe ramy czasowe gojenia można znaleźć w dokumencie EU-US Meniscus Rehabilitacja Consensus.

Kluczowe kryteria RTS

Funkcja stawu:

• Przywracanie pełnego zakresu ruchu
• Brak wysięku

Wskaźniki siły:

• Siła i aktywacja mięśnia czworogłowego/ścięgna podkolanowego

Testowanie wydajności:

• Zadania związane z koordynacją i stabilizacją
• Testy podskoku (symetria kończyn ≥90%)

Gotowość psychologiczna:

• Zaufanie i motywacja pacjentów

(GRADE C). Względna zgodność: Średnia 7,68 ± 1,39, mediana 8 (5-9).

Rehabilitacja sportowców w terenie

Sportowcy wymagają dostosowanych programów rehabilitacji na boisku, które obejmują kompleksową analizę zadań i progresję protokołów powrotu do sportu. (GRADE D) Względna zgodność: Średnia 8,08 ± 1,25, mediana 9 (zakres 5-9).

Czynniki wpływające na czas powrotu do sportu

Na czas potrzebny do powrotu do sportu ma wpływ wiele czynników, w tym rodzaj, lokalizacja i rozmiar zmiany, a także technika chirurgiczna, jeśli ma zastosowanie. Dodatkowo, współistniejące urazy i określone procedury chirurgiczne mogą dodatkowo wpływać na czas RTS. (GRADE D) Względna zgodność: Średnia 8,13 ± 1,21, mediana 9 (zakres 5-9).

Aktywacja i przeciwwskazania do powrotu do sportu

Wyniki aktywacji po urazie lub operacji łąkotki w dużej mierze zależą od charakterystyki urazu, w tym rodzaju, rozmiaru i lokalizacji rozdarcia. Powrót do sportu (RTS) powinien być rozważany tylko wtedy, gdy wszystkie ustalone kliniczne kamienie milowe są spełnione; odwrotnie, RTS nie jest zalecany, gdy te kryteria rehabilitacji pozostają nieosiągnięte. (GRADE D) Względna zgodność: Średnia 7,84 ± 1,60, mediana 8 (zakres 5-9).

Zgłaszane przez pacjentów miary wyników i ocena.

Jakie wyniki zgłaszane przez pacjenta powinny być stosowane po zerwaniu lub operacji łąkotki?

Po urazie lub operacji łąkotki klinicyści powinni wdrożyć zwalidowane narzędzia oceny, w tym: Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC), Kolano Urazy and Choroba Zwyrodnieniowa Stawów Outcome Score (KOOS) i International Kolano Documentation Committee (IKDC) dla funkcji specyficznej dla kolana; Tegner Activity Scale i Marx Activity Rating Scale dla poziomów aktywności; oraz Visual Analog Scale (VAS) do pomiaru bólu. (GRADE B) Zgodność: Średnia 8,39 ± 1,02, mediana 9 (zakres 5-9).

Środki oceny klinicznej dla monitorowania rehabilitacji łąkotki

W celu obiektywnej oceny podczas rehabilitacji po urazie lub po operacji, klinicyści powinni uwzględnić wiele domen oceny. Pomiary zakresu ruchu (ROM) i kwantyfikacja wysięku zapewniają podstawowe wskaźniki stanu kolanowego, podczas gdy ręczna dynamometria oferuje praktyczną ocenę siły zgięcia/wyprostu kolana. Progresja funkcjonalna powinna być oceniana za pomocą standaryzowanych testów podskoku, a rehabilitacja na zaawansowanym etapie powinna obejmować pomiary odległości interpretowane za pomocą obliczeń wskaźnika symetrii kończyny. (GRADE D) Względna zgodność: Średnia 7,78 ± 1,20, mediana 8 (zakres 5-9).

Wskazania do skierowania po urazie łąkotki

Pacjenci powinni być kierowani do oceny chirurgicznej, gdy wykazują uporczywy ból niereagujący na leczenie zachowawcze, nawracającą sztywność stawu lub wysięk, objawy mechaniczne (blokowanie/zatrzaskiwanie), uporczywą niestabilność lub nieoczekiwane objawy neurologiczne. (GRADE C) Dodatkowo, nieosiągnięcie predefiniowanych kamieni milowych rehabilitacji w oczekiwanych ramach czasowych wymaga konsultacji ze specjalistą. (GRADE D) Względna zgodność: Średnia 8,24 ± 1,0, mediana 9 (zakres 6-9).

Pytania i przemyślenia

Konsensus ten podkreśla takie aktywności jak klęczenie i kucanie jako potencjalne ryzyko, ale musimy kontekstualizować te ustalenia - właściwa progresja obciążenia i protokoły powrotu do zdrowia prawdopodobnie łagodzą ryzyko bardziej niż bezwzględne unikanie. W zachowawczym leczeniu uszkodzeń łąkotki powinniśmy skupić się na budowaniu sprężystych wzorców ruchu, a nie na wspieraniu kinezykofobii poprzez zbyt restrykcyjne zalecenia.

Zastosowanie kryteriów GRADE (od wysokiej jakości dowodów [A] do opinii ekspertów [D]) wymaga wyjaśnienia. W jaki sposób te oceny są określane ilościowo? Podczas gdy konsensus dostarcza cennych wskazówek, klinicyści wdrażający zachowawcze strategie leczenia łez łąkotki powinni krytycznie ocenić, czy zalecenia niższego stopnia (takie jak krioterapia w tym badaniu konsensusu) są zgodne z nowymi paradygmatami, takimi jak zasady PEACE & LOVE, które kwestionują tradycyjne protokoły oblodzenia.

Jak zaproponowaliśmy w części 1 rehabilitacji łąkotki, decyzje dotyczące powrotu do sportu (RTS) pozostają wyzwaniem klinicznym ze względu na ograniczone dowody dotyczące optymalnej progresji. Ręczna dynamometria i testy izokinetyczne, choć cenne dla ilościowego określenia siły, nie są w stanie uchwycić podwójnego obciążenia wymaganego w sporcie: obciążeń zewnętrznych (mierzalne obciążenia biomechaniczne - cięcie, skakanie i siły obrotowe) i obciążeń wewnętrznych (fizjologia sportowca, w tym tolerancja tkanek, obciążenie sercowo-oddechowe i postrzegany wysiłek). Aby wypełnić tę lukę, rehabilitacja musi ewoluować od izolowanych pomiarów siły do testów specyficznych dla sportu, które replikują obciążenia zewnętrzne, jednocześnie rygorystycznie monitorując reakcje na obciążenia wewnętrzne. Tylko poprzez integrację obu wymiarów - poprzez progresję ćwiczeń, które symulują konkurencyjne wymagania i ocenę fizjologiczną w czasie rzeczywistym - klinicyści mogą ustanowić obiektywne kamienie milowe RTS dostosowane do zdolności gojenia się tkanek, kontroli nerwowo-mięśniowej i gotowości psychologicznej sportowca.

Porozmawiaj ze mną

Podczas gdy podejście metodologiczne zostało szczegółowo opisane w naszej poprzedniej publikacji, niniejsza analiza w szczególności bada ramy oceny dowodów zastosowane do poszczególnych oświadczeń konsensusu.

Metodologia konsensusu wykorzystuje rygorystyczną hierarchię dowodów w celu przypisania poziomów GRADE (A-D) do każdego stwierdzenia klinicznego. U podstaw tego systemu leży piramida medycyny opartej na dowodach, w której projekty badań są stratyfikowane według ich solidności naukowej. Badania kontrolowane z randomizacją (BADANIE KONTROLOWANE) i metaanalizy zajmują najwyższy poziom dowodów, zapewniając najsilniejsze wsparcie dla zaleceń klinicznych poprzez kontrolowane projekty eksperymentalne, które ustalają związek przyczynowy. Stanowią one podstawę zaleceń GRADE A, takich jak ugruntowana skuteczność leczenia zachowawczego w przypadku zwyrodnieniowych uszkodzeń łąkotek.

Progresja w dół piramidy, duże prospektywne badania kohortowe stanowią dowody na poziomie 2, oferując cenne dane korelacyjne, z których zazwyczaj wynikają zalecenia GRADE B. Retrospektywne badania kontrolowane przypadków reprezentują dowody na poziomie 3 i 4 i generalnie odpowiadają GRADE C, podczas gdy pojedyncze opisy przypadków i opinie ekspertów tworzą dowody na poziomie 5, które stanowią podstawę zaleceń GRADE D. Panel konsensusu ocenił trzy krytyczne wymiary podczas przypisywania tych ocen: zagregowane ryzyko stronniczości w dostępnych badaniach, spójność wyników między badaniami i bezpośrednie zastosowanie dowodów w praktyce klinicznej.

To systematyczne podejście wyjaśnia, dlaczego niektóre powszechne interwencje otrzymują skromne oceny - ich przyjęcie kliniczne może poprzedzać solidne wsparcie dowodowe. Na przykład, trening ograniczenia przepływu krwi ma obecnie klasyfikację GRADE D ze względu na ograniczoną liczbę badań wysokiej jakości, pomimo obiecujących obserwacji klinicznych. System klasyfikacji nie służy do odrzucania zaleceń niższej klasy, ale do kontekstualizacji ich bazy dowodów i kierowania odpowiednim wdrożeniem klinicznym.

System stratyfikacji dowodów, zaadaptowany z fundamentalnej pracy Forresta i Millera, a następnie zmodyfikowany na potrzeby metodologii konsensusu ESSKA, ilustruje hierarchiczne podejście autorów do klasyfikacji poziomów dowodów.

Przesłania na przyszłość

1. Zapobieganie

• Specjalny program, taki jak PEP, FIFA11+ i Knäkontroll, może zmniejszyć ryzyko urazów, nawet jeśli nie jest specyficzny dla urazów łąkotki.
• Ruchy wysokiego ryzyka, takie jak cięcie z dużą siłą lub powtarzające się głębokie przysiady, podnoszenie ciężarów zwiększają ryzyko patologii łąkotki.

2. Postępowanie zachowawcze i chirurgiczne.

• Nie ma jasnych zasad dotyczących operacji vs. rehabilitacji, ale większe łzy (np. uchwyt wiadra) mogą wymagać operacji (stopień D).
• Łzy zwyrodnieniowe? Rehabilitacja po operacji tylko w przypadku uporczywych objawów po 3-6 miesiącach (stopień A).

3. Rehab Essentials

• Wczesny punkt ciężkości: Zmniejszenie bólu/niewydolności, przywrócenie zakresu ruchu i siły mięśnia czworogłowego, a następnie poprawa kontroli motorycznej.
• Narzędzia: NMES, BFR, ćwiczenia nadzorowane + ćwiczenia domowe.
• Progresja oparta na kamieniach milowych i czasie.

4. Powrót do sportu (RTS)

• Test siły, podskoku, gotowości psychologicznej przed rozliczeniem.
• Rehabilitacja na boisku powinna być specyficzna dla sportu.

W przypadku uporczywego bólu i nierozwiązanych objawów należy skontaktować się z chirurgiem.

Odniesienie

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Formalny konsensus UE-USA w sprawie rehabilitacji łąkotki 2024: Inicjatywa ESSKA-AOSSM-AASPT. Część II- Zapobieganie, leczenie nieoperacyjne i powrót do sportu. Kolano Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-11