Wprowadzenie

Sprawność fizyczna - w szczególności siła mięśniowa i wydolność krążeniowo-oddechowa (CRF) - odgrywa kluczową rolę w przeżyciu choroby nowotworowej. Pojawiające się dowody sugerują, że czynniki te mogą znacząco wpływać na ryzyko śmiertelności u pacjentów, u których już zdiagnozowano raka, jednak większość badań koncentrowała się na zdrowych populacjach przed rozwojem raka. Proste, klinicznie wykonalne oceny, takie jak siła uścisku dłoni (HGS) i 6-minutowe testy marszu (6MWT), wykazują dużą wartość prognostyczną, podczas gdy zaawansowane pomiary, takie jak sercowo-płucne testy wysiłkowe (CPET), zapewniają głębszy wgląd. Ostatnie badania wskazują, że większa siła mięśniowa może zmniejszyć śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny nawet o 39%. (Ezzatvar, 2021) a lepsza CRF może obniżyć ryzyko o 48% (Ezzatvar, 2021) ale nadal istnieją luki - szczególnie w odniesieniu do śmiertelności specyficznej dla raka, typów nowotworów i stadiów choroby.

Ten systematyczny przegląd i metaanaliza mają na celu wyjaśnienie tych powiązań, pomagając fizjoterapeutom zoptymalizować interwencje ćwiczeń dla pacjentów z rakiem na różnych etapach progresji poprzez wyjaśnienie związku między sprawnością fizyczną a przeżywalnością raka.

Metody

Kryteria kwalifikacji

Badania zostały wybrane na podstawie ich analizy sprawności fizycznej i wyników przeżycia raka u dorosłych pacjentów. Naukowcy przeprowadzili systematyczne wyszukiwanie w głównych bazach danych dotyczących nauk o zdrowiu, aby zidentyfikować prospektywne obserwacyjne badania kohortowe badające związek między siłą mięśniową, wydolnością sercowo-oddechową (CRF) i śmiertelnością u dorosłych pacjentów z rakiem (≥18 lat). Uwzględniono tylko badania dotyczące śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny lub śmiertelności specyficznej dla nowotworu, podczas gdy te przedstawiające ilorazy szans (OR), publikacje nieanglojęzyczne lub niewystarczające dane zostały wykluczone.

Sprawność fizyczna została oceniona przy użyciu dwóch podejść analitycznych:

1. Metoda odcięcia (np. porównanie grup o wysokiej i niskiej sile mięśniowej/CRF).
2. Metoda przyrostu jednostkowego (np. ocena ryzyka śmiertelności na wzrost CRF o 1 MET).

Badanie miało na celu określenie, w jaki sposób wyjściowe poziomy sprawności i stopniowa poprawa wpływają na wyniki przeżycia u pacjentów z rakiem.

Ekstrakcja danych i ocena jakości badań

Ekstrakcji danych dokonali niezależni recenzenci. Zespół systematycznie gromadził: charakterystykę badania (wielkość próby, projekt, czas trwania obserwacji); dane demograficzne uczestników (wiek, BMI); parametry kliniczne (typ nowotworu, stadium, schemat leczenia); oraz miary sprawności (siła mięśniowa i/lub metody oceny CRF z wartościami odcięcia). W przypadku wyników, współczynniki ryzyka (HR) z 95% przedziałami ufności lub błędami standardowymi zostały wyodrębnione zarówno dla wszystkich przyczyn, jak i śmiertelności specyficznej dla raka z dostępnych analiz jedno- i wieloczynnikowych. Jakość badań została następnie oceniona przy użyciu Skali Oceny Jakości Newcastle-Ottawa dla badań kohortowych. Skala ta ocenia trzy domeny: Wybór grupy kohortowej, porównywalność kohort i ustalenie wyniku będącego przedmiotem zainteresowania.

Analiza statystyczna

W badaniu tym wykorzystano metaanalizę w celu zbadania, w jaki sposób siła mięśniowa i wydolność krążeniowo-oddechowa (CRF) wpływają na śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny i śmiertelność związaną z rakiem. Naukowcy połączyli współczynniki ryzyka (HR) z poprzednich badań przy użyciu modelu efektów losowych. Porównali oni grupy o wysokiej i niskiej sile/CRF w oparciu o wcześniej zdefiniowane wartości graniczne i przeanalizowali zmiany na jednostkę wzrostu (np. na poprawę o 1 kg lub 1-MET). Istotność statystyczną ustalono na poziomie *p* ≤ 0,05, a heterogeniczność oceniono za pomocą I² i testu Q Cochrana. Przeprowadzono analizy sensytyzacji i błędu publikacji. Podgrupy obejmowały stadium i typ nowotworu.

Wyniki

Charakterystyka uczestników i interwencji

W procesie przeglądu systematycznego zidentyfikowano 2702 badania badające sprawność fizyczną i przeżywalność nowotworów, z których 42 ostatecznie spełniły kryteria włączenia do metaanalizy. Badania te objęły łącznie 46 694 dorosłych pacjentów z rakiem, których mediana wieku wynosiła 64 lata, a mediana BMI 24,8 kg/m². Włączone badania reprezentowały różne typy nowotworów, w tym płuc (9 badań), żołądka (2), trzustki (1), piersi (1), glejaka (1) i raka okrężnicy/pęcherza moczowego (po 1), a 26 badań dotyczyło wielu typów nowotworów.

Pomiary Siły mięśniowej

We wszystkich badaniach oceniano siłę mięśniową za pomocą dynamometrii siły chwytu dłoni (HGS). W dziewiętnastu badaniach zastosowano wartości odcięcia, aby sklasyfikować pacjentów do grup o wysokiej i niskiej sile, z progami od <13 kg do <25,1 kg dla kobiet i od <19,87 kg do <40,2 kg dla mężczyzn. W niektórych badaniach stosowano alternatywne metody klasyfikacji, w tym wskaźniki słabości lub percentyle skorygowane o wiek. W badaniach, w których analizowano siłę jako zmienną ciągłą (zmiany na jednostkę przyrostu), analizowano ryzyko śmiertelności na 1 kg przyrostu.

Pomiary CRF

Wydolność krążeniowo-oddechową oceniano za pomocą testów wysiłkowych (CPET) (14 badań) i 6-minutowych testów marszu (4 badania). Niski CRF został zdefiniowany przy użyciu wielu kryteriów, w tym VO₂peak <13-16 ml/kg/min, stosunek wentylacji minutowej (VE) do wyrzutu dwutlenku węgla (VCO₂) VE/VCO₂ ≥31 lub dystans 6MWT <358,5 m do <400 m. W siedmiu badaniach analizowano CRF jako zmienną ciągłą na jednostkę przyrostu VO₂peak, METs lub dystansu marszu.

Siła mięśniowa: śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny.

Wartości odcięcia

W analizie wieloczynnikowej 22 badań, wysoka siła mięśniowa była związana z 31% niższym ryzykiem śmiertelności. Heterogeniczność była umiarkowana (I2 = 67%). Związek ochronny był bardziej wyraźny w przypadku zaawansowanych nowotworów (zmniejszenie ryzyka o 23-46%) w porównaniu z chorobami we wczesnym stadium (nieistotne). Modele jednozmiennowe wykazały podobne, ale silniejsze efekty z 50% niższym ryzykiem śmiertelności w badaniach obejmujących ponad 75% uczestników z zaawansowanym stadium raka. Konsekwentne zmniejszenie śmiertelności pokazuje wartość prognostyczną sprawności fizycznej i związków przeżycia raka, ze szczególnie silnymi powiązaniami w zaawansowanym stadium choroby. Pacjenci z rakiem układu pokarmowego, którzy mieli wysoką siłę mięśniową, doświadczali o 41% niższego ryzyka śmiertelności w porównaniu do tych z niższym poziomem siły. Podobnie, wśród pacjentów z rakiem płuc, większa siła mięśniowa była związana z 19% redukcją śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny. W przypadku analiz jednowariantowych dla tych typów nowotworów, zmniejszenie ryzyka śmiertelności wyniosło 38% w przypadku raka przewodu pokarmowego i 26% w przypadku raka płuc. Warto zauważyć, że heterogeniczność między badaniami dla tych typów nowotworów była zerowa (I² = 0%), co wskazuje na spójne wyniki.

Wartości przyrostowe

Każdy wzrost siły o 1 kg wiązał się ze zmniejszeniem śmiertelności o 11% w modelach wieloczynnikowych pomimo znacznej niejednorodności (I2 = 94%). Podobne wyniki uzyskano w analizie jednowariantowej (redukcja o 6%). Korzyści były najbardziej widoczne w przypadku umiarkowanie zaawansowanych nowotworów (redukcja o 20% na jednostkę przyrostu). W niewystarczającej liczbie badań przeanalizowano zmiany śmiertelności na jednostkę przyrostu w zależności od typu nowotworu.

 Sprawność sercowo-oddechowa: śmiertelność ze wszystkich przyczyn.

Analizy odcięć

Wysoki poziom CRF wykazał o 46% niższe ryzyko śmiertelności w analizie wieloczynnikowej w porównaniu do osób z niższymi poziomami CRF. Jednak heterogeniczność była znaczna I2=90%. Modele jednozmiennowe wykazały osłabiony, ale znaczący wpływ (36% redukcja). Analizy wielowariantowe wykazały, że pacjenci z rakiem płuc wykazali szczególnie duże korzyści (redukcja o 31%). Analizy jednowariantowe wykazały podobny, ale nieco silniejszy efekt, z 35% zmniejszeniem ryzyka śmiertelności. W przypadku nowotworów układu trawiennego i krwiotwórczego dostępne były tylko modele jednowariantowe, które nie wykazały istotnego związku między wydolnością krążeniowo-oddechową a śmiertelnością. W przypadku nowotworów we wczesnym stadium zaawansowania, wysoki CRF wykazał nieistotne zmniejszenie śmiertelności w skorygowanych modelach, z umiarkowaną heterogenicznością sugerującą efekty zależne od populacji.

Wartości przyrostowe

Wzrost CRF na jednostkę wykazał nieistotne zmniejszenie śmiertelności (11-12%) zarówno w modelach wieloczynnikowych, jak i jednoczynnikowych, przy czym zaobserwowano znaczną heterogeniczność (I²>95%). Podobne wyniki uzyskano w modelu jednozmiennym. W niewystarczającej liczbie badań przeanalizowano zmiany śmiertelności w odniesieniu do wydolności krążeniowo-oddechowej na jednostkę przyrostu przy stratyfikacji według typu i stadium nowotworu.

Umieralność z powodu nowotworów związana z wydolnością krążeniowo-oddechową.

Analizy odcięć

Wysoki CRF wykazał nieistotną redukcję śmiertelności (66% w modelach skorygowanych, 49% w modelach nieskorygowanych) z kończyna heterogeniczności (I²>94%). Dostępne były ograniczone dane w celu zbadania zależności między CRF a śmiertelnością w określonych typach i stadiach raka.

Wartości przyrostowe

Dwa badania wykazały, że każdy przyrost jednostki CRF był związany z 18% niższym ryzykiem śmiertelności związanej z rakiem w modelach skorygowanych. Heterogeniczność była jednak znaczna (I2=90%). Dostępna była niewystarczająca liczba badań, aby zbadać ryzyko śmiertelności specyficznej dla raka na jednostkę przyrostu CRF przy stratyfikacji według stadium i typu raka.

Pytania i przemyślenia

W tym przeglądzie systematycznym przeanalizowano zarówno analizy wieloczynnikowe, jak i jednoczynnikowe z prospektywnych obserwacyjnych badań kohortowych. Chociaż badania te ujawniają ważne powiązania, należy pamiętać, że mogą one jedynie zidentyfikować korelacje - a nie ustalić związek przyczynowy między sprawnością fizyczną a przeżywalnością raka. Projekt obserwacyjny oznacza, że musimy ostrożnie interpretować wyniki, zwłaszcza że analizy jednowariantowe mają tendencję do przeceniania wpływu siły i wydolności krążeniowo-oddechowej na ryzyko śmiertelności, ponieważ nie uwzględniają potencjalnych zmiennych zakłócających.

Z obecnych dowodów wynika kilka ograniczeń. Wysoka heterogeniczność między badaniami (z wartościami I² często przekraczającymi 50%) wskazuje na znaczną zmienność populacji pacjentów, metod oceny i miar wyników. Ta niejednorodność, w połączeniu z niekompletnym raportowaniem skorygowanych współzmiennych w niektórych zmiennych

analizy sprawiają, że wyodrębnienie konkretnych efektów sprawności fizycznej stanowi wyzwanie. Co więcej, nasze niepełne zrozumienie wszystkich czynników wpływających na śmiertelność z powodu raka komplikuje wysiłki mające na celu określenie dokładnej roli siły i kondycji sercowo-oddechowej.

Praktyczne wdrożenie napotyka na rzeczywiste bariery. Pacjenci chorzy na raka często doświadczają zmęczenia związanego z leczeniem i innych skutków ubocznych, które stwarzają poważne wyzwania dla utrzymania lub poprawy sprawności fizycznej. Te realia kliniczne należy wziąć pod uwagę przy stosowaniu tych wyników w opiece nad pacjentami, ponieważ badane populacje mogą nie w pełni reprezentować szersze doświadczenia pacjentów z rakiem.

Porozmawiaj ze mną

Aby przeanalizować związek między siłą mięśniową i wydolnością krążeniowo-oddechową (CRF) a śmiertelnością, w badaniu najpierw zebrano współczynniki ryzyka (HR) z istniejących badań. Te współczynniki HR - wraz z ich 95% przedziałami ufności (CI) - zostały skorygowane matematycznie w celu zapewnienia uczciwych porównań. Następnie do połączenia wyników wykorzystano model efektów losowych, który wyraźnie uwzględnia różnice między badaniami, zakładając, że ich rzeczywiste wyniki różnią się w sposób naturalny (np. ze względu na różne populacje pacjentów lub metody pomiaru). Jest to bardziej konserwatywne niż model o stałym efekcie, ponieważ rozszerza przedziały ufności, aby odzwierciedlić tę niepewność. Model ten przypisywał większą wagę bardziej precyzyjnym badaniom poprzez odwrotne ważenie wariancji, metodę, która nadaje priorytet szacunkom z mniejszymi błędami standardowymi.

W przypadku badań porównujących kategorie sprawności "wysoka i niska", predefiniowane wartości graniczne (takie jak >19,1 kg dla siły mięśniowej) dzieliły uczestników na grupy. Gdy w badaniach dane podzielono na tercyle lub kwartyle, przeanalizowano tylko górną i dolną grupę, aby zmaksymalizować kontrast. Inne podejście koncentrowało się na zmianach przyrostowych, takich jak wpływ każdej poprawy CRF o 1-MET na ryzyko śmiertelności.

Zespół ocenił istotność statystyczną przy użyciu progu wartości *p* równego 0,05. Aby ocenić, czy wyniki badań były sprzeczne, obliczono heterogeniczność za pomocą statystyki I² (wartości powyżej 50% wskazywały na istotne różnice) i testu Q Cochrana. Na przykład I² na poziomie 90% (jak widać w niektórych analizach) sugeruje, że >90% obserwowanych różnic między badaniami odzwierciedla rzeczywiste niespójności, a nie przypadkowy błąd. Gdy heterogeniczność jest wysoka, zbiorcze szacunki stają się mniej wiarygodne, analizy podgrup mogą częściowo wyjaśniać te różnice, jak widać, gdy raki we wczesnym i zaawansowanym stadium wykazały rozbieżne wyniki.

Potencjalne wartości odstające zostały oznaczone za pomocą analizy wrażliwości, w której każde badanie zostało tymczasowo usunięte w celu sprawdzenia jego wpływu(metoda leave-one-out). Tendencyjność publikacji - ryzyko pominięcia negatywnych badań - oceniono za pomocą wykresów lejkowych i testu Eggera, które wykrywają nierównowagę w efektach małych badań.

Analizy podgrup badały, czy wyniki różnią się w zależności od stadium raka (wczesny vs. zaawansowany) lub typu (np. sam rak płuc vs. zgrupowane nowotwory układu pokarmowego). Wszystkie obliczenia zostały wykonane przy użyciu Review Manager (RevMan) i pakietu R metafor, standardowych narzędzi do metaanaliz.

Wiadomości do domu

Obecne dowody silnie sugerują, że poprawa siły mięśniowej i wydolności krążeniowo-oddechowej (CRF) u pacjentów z rakiem może znacznie zmniejszyć ryzyko zarówno śmiertelności specyficznej dla raka, jak i śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny, chociaż dokładne efekty ochronne wymagają dalszej kwantyfikacji ze względu na ograniczenia badań, takie jak heterogeniczność i małe rozmiary próbek. Pojawiają się kluczowe wzorce kliniczne:

• Siła ma znaczenie: Wyższa siła mięśniowa jest konsekwentnie powiązana z 31-46% niższym ryzykiem śmiertelności w przypadku zaawansowanych nowotworów, z zauważalnymi korzyściami w przypadku nowotworów przewodu pokarmowego i płuc.
• Sprawność sercowo-oddechowa: Każdy wzrost CRF o 1-MET może obniżyć ryzyko śmiertelności o 11-18%, z jeszcze większymi korzyściami u pacjentów z rakiem płuc (redukcja o 31%).
• Efekty specyficzne dla danego etapu: Te ochronne powiązania są najsilniejsze w przypadku nowotworów w zaawansowanym stadium, podkreślając kluczową rolę rehabilitacji nawet w późnej fazie leczenia.

Praktyczne implikacje:

• Priorytetem jest progresja treningu oporowego w celu budowania siły (ukierunkowanie na główne grupy mięśniowe).
• Włączenie ćwiczeń aerobowych (np. chodzenie, jazda na rowerze) w celu poprawy CRF, nawet w niewielkim stopniu.
• Monitorowanie progresji pacjenta za pomocą pomiarów funkcjonalnych (np. siła chwytu, 6MWT) wraz z objawami.
• Identyfikacja i usuwanie barier dla aktywności fizycznej w celu wspierania przestrzegania zaleceń przez pacjentów.

Chociaż związek między sprawnością fizyczną a przeżywalnością raka jest dobrze udokumentowany, inne czynniki kliniczne znacząco wpływają na wyniki. Nasz przegląd oferuje kompleksową analizę tych wzajemnie oddziałujących czynników ryzyka.

Odniesienie

Bettariga F, Galvao DA, Taaffe DR, et alAssociation of muscle strength and cardiorespiratory fitness with all-cause and cancer-specific mortality in patients diagnosed with cancer: a systematic review with meta-analysisBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:722-732.