Specjalne testy ortopedyczne nie są takie wyjątkowe! Oto jak z nich korzystać...

Ostatnio zostaliśmy (fałszywie) oskarżeni przez znanego fizjoterapeutę w mediach społecznościowych, że "wyraźnie promujemy specjalne testy ortopedyczne". I tak, dla zewnętrznego widza może się tak wydawać, ponieważ nasz kanał YouTube zawiera w zasadzie wszystkie dostępne testy ortopedyczne. Na tym blogu wyjaśnimy nasze stanowisko w sprawie specjalnych testów ortopedycznych, ich sensu i bezsensu oraz tego, jak faktycznie wykorzystać je w praktyce!

Jeśli wolisz oglądać zamiast czytać, możesz również obejrzeć nasz film, na którym opiera się ten wpis na blogu, który opublikowaliśmy już w 2019 roku:

Jak to się wszystko zaczęło

Andreas i ja założyliśmy nasz kanał YouTube w 2013 roku, kiedy byliśmy studentami drugiego roku. Początkowym celem była pomoc studentom pierwszego roku w ćwiczeniu oceny ortopedycznej poprzez dostarczenie im wysokiej jakości filmów obejmujących treści, które ćwiczyliśmy z nimi podczas sesji korepetycyjnych. Oczywiście sami mieliśmy niewielkie doświadczenie, ale ponieważ prawie wszystkie testy ortopedyczne są skrupulatnie opisane w artykułach naukowych, więc mogliśmy oprzeć naszą zawartość wideo na literaturze.

Nie wiedzieliśmy wtedy, że nasz kanał eksploduje w tak szybkim czasie i staniemy się powszechnie znani jako "testerzy". Wraz z rosnącym doświadczeniem i wiedzą stawaliśmy się coraz bardziej świadomi ograniczeń "potężnych" testów specjalnych. Jednocześnie postawiliśmy sobie za cel stworzenie obszernego repozytorium zawierającego w zasadzie wszystkie testy ortopedyczne z następujących powodów:

1. Studenci fizjoterapii (i innych zawodów) na całym świecie muszą się ich uczyć i ćwiczyć, a my chcemy zapewnić im godne zaufania źródło.
2. Dzięki omówieniu wszystkich testów ortopedycznych możemy przedstawić dane na temat właściwości diagnostycznych każdego testu (na początku naszych filmów) i wyjaśnić wartość każdego testu w praktyce klinicznej. W ten sposób możemy zwiększyć świadomość przydatności i ograniczeń każdego testu.

Jak dobre są naprawdę testy specjalne?

W naszym e-booku opublikowaliśmy ponad 300 różnych ortopedycznych testów fizycznych lub "testów specjalnych". Jednak większość z tych testów nie jest tak wyjątkowa i dobrze jest również porozmawiać o ich ograniczeniach. Może cię to zaskoczyć, ale Andreas i ja osobiście nie używamy wielu testów fizycznych w praktyce, ale do tego przejdziemy za chwilę.

Jeśli spojrzymy na wartość kliniczną tych testów, prawie dwie trzecie z nich określiliśmy jako słabe lub nieznane. Tylko 7% wszystkich testów uzyskało wysoką wartość jako samodzielny test. Nasi koledzy Chad Cook i Eric Hegedus doszli do nieco bardziej rygorystycznych wniosków i stwierdzili, że tylko 4% ocenianych przez nich testów ma wysoką użyteczność kliniczną.
Ponieważ wielu obserwujących prosiło o to, stworzyliśmy playlistę YouTube z testami o wysokiej wartości klinicznej.

Dlaczego więc większość testów wypada tak słabo? W większości przypadków specjalne testy nie są wystarczająco szczegółowe, aby sprowokować tylko jedną strukturę. Na przykład w teście pustej puszki 8 innych mięśni jest równie aktywnych jak mięsień nadgrzebieniowy(Boettcher i in. 2009). Tak więc, gdy ból zostanie sprowokowany, test niekoniecznie powie Ci, co jest jego źródłem, ponieważ może to być którykolwiek z aktywowanych mięśni. Oprócz faktu, że wiele testów nie zostało w ogóle ocenionych pod kątem ich wiarygodności lub dokładności, wiele badań dokładności zawiera wysokie ryzyko błędu systematycznego. Problem w większości przypadków polega na tym, że złoty standard był niewystarczający lub badania zostały przeprowadzone w sposób retrospektywny, jak stwierdzili Cook i wsp. (2017).

Czy specjalne testy są bezużyteczne?

Jeśli jesteś aktywny w mediach społecznościowych, prawdopodobnie widziałeś, że testy ortopedyczne są demonizowane i określane jako bezużyteczne. Podobnie jak w przypadku terapii manualnej, wahadło obróciło się całkowicie w przeciwnym kierunku. Problem, który widzimy w przypadku testów specjalnych (a także terapii manualnej) polega na tym, że oczekiwania studentów i lekarzy wobec testów ortopedycznych są nierealistyczne. Oczekiwania te mogą wynikać ze sposobu, w jaki uczono nas tych testów w szkole: "Wykonujesz test McMurraya i jeśli jego wynik jest pozytywny, pacjent ma rozdarcie łąkotki". We wczesnych dniach szkoły nacisk kładzie się na naukę prawidłowego wykonywania tych testów, a nie na interpretację wyników testów w świetle badań diagnostycznych, w tym czułości, swoistości, współczynników prawdopodobieństwa itp. Te rzeczy są często omawiane później w karierze edukacyjnej fizjoterapeuty (w naszym przypadku na studiach magisterskich) i bądźmy szczerzy: większość terapeutów nienawidzi statystyk! (Jeśli tak, ale chcesz dowiedzieć się więcej o statystykach, sprawdź ten wpis na blogu).
Postawienie diagnozy jest tak złożonym procesem, więc dlaczego oczekujemy, że jeden specjalny test da nam wszystkie odpowiedzi? Nie ma to sensu, a jednak jest to standard, z którym porównaliśmy specjalne testy. Gdyby tak było, pacjenci mogliby po prostu wejść do Internetu, obejrzeć nasze filmy na YouTube i zdiagnozować się samodzielnie (co niestety się zdarza).

Zasadniczo testy specjalne nie różnią się od pytań, które zadajesz podczas wywiadu z pacjentem. Jest to jeden element układanki, który prowadzi cię w kierunku lub od pewnej hipotezy. Podobnie jak w przypadku niektórych pytań, niektóre testy mogą mieć większy wpływ niż inne.

Proces diagnostyczny

Jak więc w praktyce wykorzystywać testy specjalne i co sami robimy?
Przede wszystkim należy stwierdzić, że istnieje i zawsze będzie istniał pewien stopień niepewności w diagnozie medycznej, z którym będziesz musiał nauczyć się radzić w trakcie swojej kariery klinicznej. Simpkin i in. (2016) napisali świetny artykuł na temat tego dylematu. Choć pacjenci zawsze chcą uzyskać dokładną diagnozę, często nie jest to możliwe, a czasem nawet nie jest konieczne ze względu na uwarunkowania strukturalne.

Jeśli rozpoczynasz proces diagnostyczny, dane epidemiologiczne mogą okazać się niezwykle pomocne w opracowaniu konkretnego kierunku. Na przykład tendinopatia rzepki to patologia, która występuje niemal wyłącznie u młodych, skaczących mężczyzn, podczas gdy tendinopatia pośladków występuje niemal wyłącznie u starszych kobiet prowadzących siedzący tryb życia. Wiedza z zakresu epidemiologii może być bardzo pomocna, dlatego też w naszym kursie online uwzględniliśmy badania epidemiologiczne dla każdej patologii, którą omawiamy.
Drugim krokiem jest zebranie informacji na temat objawów i symptomów, o które pytasz podczas wywiadu, co może zwiększyć lub zmniejszyć prawdopodobieństwo postawienia konkretnej diagnozy. Jeżeli na przykład pacjent zgłasza trzask i natychmiastowy obrzęk kolana w ciągu godziny po wykonaniu ruchu obrotowego podczas meczu piłki nożnej lub koszykówki, a także krwawienie do stawu, prawdopodobieństwo, że doznał zerwania więzadła ACL, jest o wiele bardziej prawdopodobne.

Jak faktycznie korzystać ze specjalnych testów ortopedycznych

Dopiero w ostatnim kroku spróbujesz wykluczyć lub potwierdzić diagnozę za pomocą 1 lub więcej specjalnych testów o co najmniej umiarkowanej wartości. Jeśli zastosujemy się do zaleceń Sacketta i in. (2000), specjalne testy zwykle nie wnoszą dużej wartości dodanej, jeśli masz prawie pewność co do diagnozy - powiedzmy około 80% plus - lub pewność co do braku diagnozy - powiedzmy 20% lub mniej. W takich przypadkach często nie musimy już w ogóle testować. Jest to oczywiście wysoce zależne od podejrzewanej patologii i znacznie niższe w przypadku poważnych patologii, które zdecydowanie chcesz wykluczyć za pomocą testu przesiewowego.

Tak więc cały proces, począwszy od wiedzy na temat danych epidemiologicznych, historii pacjenta i specjalnych testów, można postrzegać jako filtr, który eliminuje różne hipotezy na każdym etapie, aż do momentu, gdy pozostanie jedna główna hipoteza ICD i ewentualnie inna, mniej prawdopodobna hipoteza konkurencyjna. Jeśli w końcu będziesz musiał wykonać specjalne testy dla 5 różnych patologii, musisz popracować nad swoją wiedzą na temat epidemiologii lub oznak i objawów różnych schorzeń, aby móc filtrować na wcześniejszym etapie procesu.

Tak więc wszystkie te specjalne testy i to, do czego powinny być używane na końcu procesu diagnostycznego, to uczynienie hipotezy ICD mniej lub bardziej prawdopodobną. Nawet najlepszy test jest prawdopodobnie bezużyteczny bez wcześniejszego dokładnego procesu rozumowania klinicznego, dlatego też autodiagnoza oparta na kilku testach nie jest pomocna, a pacjenci oglądający ten film powinni udać się do lokalnego fizjoterapeuty lub skontaktować się z naszym partnerem Arjanem Elshofem z yourphysio.online.
Im dokładniejszy test, tym większy ma on wpływ na prawdopodobieństwo lub, innymi słowy, tym lepiej pozwala stwierdzić lub wykluczyć chorobę. Z tego powodu niezbędne jest posiadanie wiedzy na temat sensów i specyfikacji, a jeszcze lepiej współczynników prawdopodobieństwa testów, których używasz. Jak już wspomnieliśmy, tylko kilka testów ma wysoką dokładność, dlatego zaleca się korzystanie z klastrów testów, a nie pojedynczych testów.
Ostatnia rzecz: Nie skupiaj się tylko na hipotezach na poziomie ICD lub patologii, ale także twórz hipotezy w celu oceny modyfikowalnych czynników na poziomie funkcjonalnym, psychospołecznym lub środowiskowym, jak opisano w modelu ICF... pomyśl o formularzu RPS. Na przykład diagnoza ICD choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego nie kieruje bezpośrednio decyzją o leczeniu, ale raczej oceną lęku przed ruchem, zmniejszonej siły odwodzenia biodra, biernego wyprostu biodra i zaburzeń równowagi.

Fizjoterapia ortopedyczna kończyn górnych i dolnych

Zwiększ swoją wiedzę i umiejętności w zakresie 23 najczęstszych schorzeń ortopedycznych kończyn górnych i dolnych

Wnioski

Podsumowując: Oczekiwania dotyczące testów ortopedycznych są nierealistyczne. Większość specjalnych testów nie jest wcale specjalna i są to raczej słabe testy prowokacyjne. Mają one swoje miejsce, ale wiedza na temat epidemiologii i dobry wywiad z pacjentem są o wiele ważniejsze w większości przypadków.
Wielkie dzięki za przeczytanie!

Kai