Wprowadzenie

Przewlekły niespecyficzny ból szyi jest powszechnym schorzeniem, które prowadzi do znacznej niepełnosprawności i zwiększonych kosztów opieki zdrowotnej. Podczas gdy tradycyjne metody fizjoterapii, takie jak ćwiczenia zakresu ruchu i metody bierne, są powszechnie stosowane, pojawiające się dowody sugerują, że terapia manualna w połączeniu z ćwiczeniami terapeutycznymi może zapewnić lepsze wyniki. Jednak leżące u podstaw adaptacje mózgu w bólu szyi związane z tymi interwencjami pozostają niedostatecznie zbadane.

Powszechnie uznaje się, że przewlekły ból jest związany z zaburzeniami adaptacji ośrodkowego układu nerwowego (OUN), przyczyniając się do uporczywego bólu i dysfunkcji. Wykazano, że terapia manualna moduluje ból poprzez efekty neurofizjologiczne, podczas gdy ćwiczenia terapeutyczne mogą pomóc w odczulaniu OUN. Zrozumienie, w jaki sposób te terapie wpływają na adaptacje mózgu w bólu szyi i przetwarzaniu bólu, jest niezbędne do optymalizacji strategii rehabilitacyjnych i poprawy wyników pacjentów.

Cele badania

To randomizowane, kontrolowane badanie miało na celu

• Zbadaj, w jaki sposób terapia manualna połączona z ćwiczeniami wpływa na adaptację mózgu u pacjentów z bólem szyi (np. grubość i objętość kory mózgowej) w porównaniu z rutynową fizykoterapią.
• Oceń kliniczną poprawę w zakresie bólu, niepełnosprawności, objawów psychologicznych, ruchomości kręgosłupa szyjnego i siły mięśni.
• Zbadaj różnice w strukturze mózgu między pacjentami ze znaczną ulgą w bólu (≥50% redukcji) a tymi z minimalną poprawą.
• Zbadaj potencjalne korelacje między zmianami w mózgu a wynikami klinicznymi.

Postawiono hipotezę, że terapia manualna w połączeniu z ćwiczeniami skuteczniej zmieni obszary mózgu związane z bólem niż rutynowa fizykoterapia, prowadząc do większej poprawy klinicznej.

Metody

W badaniu tym zastosowano równoległe, randomizowane, kontrolowane badanie z pojedynczą ślepą próbą.

Uczestnicy

Dorośli (18-59 lat) z przewlekłym niespecyficznym bólem szyi (≥ 3 miesiące, VAS ≥ 35 mm na 100 mm VAS) byli rekrutowani za pośrednictwem szpitali, klinik i mediów społecznościowych. Kryteria wykluczenia obejmowały wcześniejszy uraz/operację szyi, zaburzenia neurologiczne lub mięśniowo-szkieletowe, zaburzenia metaboliczne, zaburzenia psychiczne, BMI ≥ 25, przeciwwskazania do MRI lub fizjoterapię w ciągu ostatniego roku.

Randomizacja i zaślepienie

Uczestnicy zostali losowo przydzieleni (1:1) do grupy interwencyjnej lub kontrolnej za pomocą wygenerowanych komputerowo sekwencji, stratyfikowanych według wieku i płci. Niezależni oceniający i analitycy MRI byli zaślepieni na przydział do grup.

Interwencje

Grupa interwencyjna: Uczestnicy zostali poddani mobilizacji odcinka szyjnego kręgosłupa i progresywnemu programowi ćwiczeń ukierunkowanemu na mięśnie szyi, ramion, postawę i funkcjonowanie. Terapia manualna koncentrowała się na najbardziej objawowym odcinku szyjnym, określonym na podstawie oceny fizjoterapeuty. Ćwiczenia obejmowały trening zginaczy/prostowników odcinka szyjnego kręgosłupa, wzmocnienie osiowo-łopatkowe i korektę postawy, z progresją powtórzeń, kierunku i obciążenia. Sesje odbywały się dwa razy w tygodniu (30-40 minut) przez 10 tygodni, a codzienne ćwiczenia w domu były zapisywane w dzienniku. Aby zapewnić spójność, fizjoterapeuci przeszli trzydniowe szkolenie.

Grupa kontrolna: Poddawana rutynowej fizykoterapii (zabiegi, ćwiczenia ROM odcinka szyjnego kręgosłupa, rozciąganie) dwa razy w tygodniu przez 10 tygodni.

Mierniki wyników

Podstawowy wynik: Zmiany struktury mózgu (grubość i objętość kory) oceniane za pomocą MRI (analiza FreeSurfer). Metoda ta automatycznie identyfikowała i mapowała różne struktury mózgu przy użyciu dwóch dobrze znanych atlasów mózgu (Desikan-Killiany i Destrieux).

Opierając się na wcześniejszych badaniach, skupili się na określonych obszarach mózgu, w tym obustronnie:

• Pierwotna kora ruchowa (M1) - zaangażowana w kontrolę ruchu
• Insula - powiązana z percepcją bólu i przetwarzaniem emocji
• Kora przedczołowa (PFC) - odgrywa rolę w podejmowaniu decyzji i regulacji bólu.
• Przednia kora zakrętu obręczy (ACC) - zaangażowana w przetwarzanie bólu i reakcje emocjonalne
• Przedklinek - związany z samoświadomością i funkcjami poznawczymi
• Pierwotna kora somatosensoryczna (S1) - przetwarza informacje sensoryczne, takie jak dotyk i ból.
• Wzgórze - kluczowy ośrodek przekaźnikowy dla sygnałów czuciowych i bólowych

 Wyniki drugorzędne: W badaniu mierzono różne aspekty bólu i funkcji szyi przy użyciu następujących metod:

Intensywność bólu szyi: Pomiar za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) 0-100 mm, gdzie 0 = brak bólu, a 100 = najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić.

Niepełnosprawność szyi: Oceniane przy użyciu tajskiej wersji wskaźnika niepełnosprawności szyi (NDI), przy czym wyższe wyniki wskazują na większą niepełnosprawność.

Lęk i depresja: Oceniano za pomocą tajskiej wersji Szpitalnej Skali Lęku i Depresji (HADS), w której wyższe wyniki oznaczają gorsze objawy.

Zakres ruchu odcinka szyjnego kręgosłupa (ROM): Pomiary we wszystkich kierunkach (zgięcie, wyprost, zgięcie boczne i rotacja) przy użyciu goniometru CROM. Każdy ruch został zarejestrowany trzykrotnie i wykorzystano średnią.

Siła mięśni szyjnych: Przetestowano za pomocą ręcznego dynamometru, mierząc siłę mięśni czaszkowo-szyjnych trzykrotnie, z najwyższą zarejestrowaną wartością.

Analiza statystyczna

Statystyki opisowe zostały wykorzystane do podsumowania danych demograficznych uczestników oraz danych wyjściowych / po leczeniu.

Analiza struktury mózgu: Różnice w objętości i grubości kory oceniano za pomocą oprogramowania FreeSurfer, stosując korekty dla porównań wielokrotnych (metody FDR i TFCE), przy istotności statystycznej ustalonej na poziomie p < 0,05.

Porównania grupowe:

• ANCOVA (skorygowana o wartości wyjściowe) przetestowała różnice między grupami w obszarach zainteresowania mózgu (ROI) i innych wynikach.
• Ogólny liniowy model mieszany analizował zmiany w każdej grupie.
• Rozmiary efektu zostały zgłoszone przy użyciu częściowego kwadratu eta (η²p), z progami 0,01 (mały), 0,06 (umiarkowany) i 0,14 (duży).

Analiza respondentów: Uczestnicy z ≥ 50% redukcją bólu zostali sklasyfikowani jako reagujący, a ci z < 50% redukcją jako niereagujący. Zmiany w mózgu porównano między tymi grupami za pomocą testu U Manna-Whitneya.

Korelacje: Zależności między zmianami w mózgu a cechami klinicznymi (ból, niepełnosprawność, objawy psychologiczne) analizowano za pomocą korelacji Pearsona.

Więcej szczegółów na temat metod statystycznych wykorzystanych w tym badaniu znajdziesz w sekcji "Porozmawiaj ze mną".

Wyniki

Uczestnicy i interwencje

Badanie trwało od listopada 2022 r. do lutego 2024 r., rekrutując 52 uczestników spośród 367 ochotników, bez utraty obserwacji.

Grupa interwencyjna: Ukończono 20 sesji w ciągu 10 tygodni (jeden uczestnik ukończył 19 sesji). Ponad 80% przestrzegało ćwiczeń domowych i nie zgłoszono żadnych dodatkowych zabiegów.

Grupa kontrolna: Przeszedł rutynową fizykoterapię. Trzech uczestników (11,54%) stosowało NLPZ, a dwóch (7,69%) korzystało z masaży. Nie wystąpiły żadne istotne zdarzenia niepożądane.

Podstawowe wyniki

Zmiany w strukturze mózgu:

Grupa interwencyjna: Zwiększona grubość i objętość kory w niektórych obszarach mózgu w porównaniu z grupą kontrolną (z wyjątkiem określonych obszarów, w których nastąpiło zmniejszenie).

Analiza regionów zainteresowania (ROI):

• Zwiększona grubość w obu półkulach ACC.
• Zmniejszona grubość w lewym PFC, lewym/prawym S1 i lewym/prawym precuneus.
• Grupa kontrolna wykazała ścieńczenie kory w lewym S1, lewym M1 i prawym przedklinku.
• Brak znaczących zmian w objętości kory mózgowej w obu grupach.

Analiza ANCOVA: Grupa interwencyjna wykazała większe pogrubienie kory w lewym/prawym ACC i lewym M1 w porównaniu z grupą kontrolną.

Wyniki drugorzędne

Obie grupy wykazały poprawę w zakresie intensywności bólu szyi, niepełnosprawności szyi, objawów psychologicznych, szyjnego ROM i siły mięśni. (p < 0,05, η2p = 0,10 - 0,84).

Analiza ANCOVA wykazała, że grupa interwencyjna miała znacznie większą poprawę w zakresie intensywności bólu szyi, niepełnosprawności i zakresu ruchu szyjki macicy (we wszystkich kierunkach) w porównaniu z grupą kontrolną (p < 0,05), przy czym wielkość efektu (η2p) wahała się od umiarkowanej do dużej (0,09 do 0,33).

Brak istotnych różnic między grupami w zakresie objawów psychologicznych (lęk/depresja) lub siły mięśni szyjnych. (p > 0.05).

Zmiany w mózgu i kliniczna poprawa intensywności bólu szyi

80,77% (42 uczestników) miało ≥50% poprawę intensywności bólu (25 interwencji vs. 17 kontrola). Więcej respondentów w grupie interwencyjnej (p = 0,01).

U osób, u których wystąpiła odpowiedź (≥50% poprawa intensywności bólu):

Zmniejszona grubość lewej S1 i objętość prawej PFC. Zwiększona objętość prawej wyspy. Osoby niereagujące (<50% poprawy intensywności bólu) wykazały:

Zwiększona grubość lewej S1 i objętość prawej PFC. Zmniejszona objętość prawej wyspy. Zmniejszenie intensywności bólu było ujemnie skorelowane z grubością kory w lewym ACC, PFC, M1 i objętością w lewym S1, lewym M1, prawej wyspie.

Zmniejszenie niepełnosprawności korelowało ze zmianami objętości prawego wzgórza.

Brak korelacji między zmianami psychologicznymi a zmianami w strukturze mózgu.

Kluczowe ustalenia

• Interwencja doprowadziła do znaczących zmian w strukturze mózgu i lepszych wyników klinicznych (zmniejszenie bólu, poprawa funkcji).
• Większe pogrubienie kory w kluczowych regionach skorelowane z przetwarzaniem bólu.
• Osoby reagujące na leczenie miały wyraźne zmiany w strukturze mózgu w porównaniu z osobami niereagującymi.
• Poprawa w zakresie bólu szyi i niepełnosprawności była powiązana z określonymi zmianami w mózgu, ale nie z poprawą psychologiczną.

Pytania i przemyślenia

Ocena bólu jest z natury złożona ze względu na jego subiektywny charakter. Zgodnie z modelem bólu Toussignant-Laflamme, ból jest wieloczynnikowy, na który wpływa kombinacja czynników biologicznych, psychologicznych, społecznych i środowiskowych. Badanie to opierało się jednak w dużej mierze na wizualnej skali analogowej (VAS) do pomiaru bólu, która jest wysoce subiektywna i może nie w pełni odzwierciedlać złożoność bólu. Proponowana klasyfikacja pacjentów na tych z <50% lub >50% redukcją bólu nadmiernie upraszcza doświadczenie bólu i może nie odzwierciedlać odpowiednio różnych czynników wywołujących ból.

Model Toussignant-Laflamme podkreśla, że czynniki środowiskowe, kontekstowe i poznawcze odgrywają znaczącą rolę w postrzeganiu bólu, jednak czynniki te zostały słabo ocenione w tym badaniu. Na przykład czynniki takie jak przekonania pacjenta, kontekst społeczny i stresory środowiskowe mogły mieć wpływ na wyniki, ale nie były systematycznie oceniane. Wiadomo, że czynniki psychologiczne lub psychospołeczne, często określane jako "żółte flagi" (np. strach przed ruchem, lęk lub depresja), wpływają na odczuwanie bólu i powrót do zdrowia, ale nie zostały odpowiednio zbadane. Ten brak uwzględnienia zmiennych zakłócających ogranicza zdolność badania do pełnego wyjaśnienia mechanizmów leżących u podstaw łagodzenia bólu lub reakcji na leczenie.

Dodatkowo, w przypadku pacjentów cierpiących na przewlekły ból, centralna sensytyzacja jest dobrze znanym mechanizmem, który utrwala ból. Centralna sensytyzacja wiąże się ze zwiększoną wrażliwością ośrodkowego układu nerwowego na sygnały bólowe, co często prowadzi do wzmocnienia reakcji bólowych. Uwzględnienie oceny centralnej sensytyzacji, takiej jak Central Sensitization Inventory (CSI), zapewniłoby cenny wgląd kliniczny w jej potencjalną korelację ze zmianami strukturalnymi mózgu.

Porozmawiaj ze mną

W badaniu zastosowano solidne ramy statystyczne do analizy zmian strukturalnych mózgu i ich związku z objawami klinicznymi. Naukowcy zmierzyli grubość kory mózgowej i objętość mózgu w tysiącach wokseli (małych jednostek 3D używanych w obrazowaniu mózgu), stosując korektę FDR (False Discovery Rate) w celu kontrolowania odsetka wyników fałszywie dodatnich. FDR szereguje wartości p i dostosowuje próg istotności, zapewniając niski odsetek wyników fałszywie dodatnich przy jednoczesnym zachowaniu czułości. Aby poprawić wykrywanie efektów rozszerzonych przestrzennie, zastosowano bezprogowe wzmocnienie klastrów (TFCE), które identyfikuje klastry wokseli bez konieczności stosowania arbitralnych progów, udoskonalając wyniki poprzez skupienie się na znaczących wzorcach w danych. W celu zapewnienia dodatkowego rygoru zastosowano korektę Family-Wise Error (FWE), zapewniając bardzo niskie prawdopodobieństwo wystąpienia jakichkolwiek wyników fałszywie dodatnich w całym zbiorze danych. Ta kombinacja metod (FDR, TFCE i FWE) zapewniła wysoką wiarygodność wyników.

Różnice między grupami w strukturze mózgu i drugorzędnych wynikach (np. intensywność bólu, zakres ruchu) analizowano za pomocą analizy kowariancji (ANCOVA), z wartościami wyjściowymi jako kowariantami. Zmiany w grupach w czasie oceniano za pomocą ogólnego liniowego modelu mieszanego (GLMM), który uwzględniał powtarzane pomiary. Wielkość efektów interwencji została określona ilościowo przy użyciu częściowego Eta Squared (η2ₚ), z progami dla małych (0,01), umiarkowanych (0,06) i dużych efektów (0,14+). Uczestnicy zostali sklasyfikowani jako reagujący (≥50% zmniejszenie bólu) lub niereagujący, a testy U Manna-Whitneya porównały zmiany struktury mózgu między tymi grupami. Wreszcie, współczynniki korelacji Pearsona zostały wykorzystane do zbadania powiązań między zmianami strukturalnymi mózgu a wynikami klinicznymi (np. intensywnością bólu, niepełnosprawnością, objawami psychologicznymi).

Chociaż metody statystyczne były rygorystyczne, ważne jest, aby pamiętać, że badanie dotyczyło jedynie korelacji, a nie związku przyczynowego. Potrzebne są dalsze badania w celu zbadania mechanizmów leżących u podstaw adaptacji ośrodkowego układu nerwowego (OUN) wynikających z terapii manualnej i określonych interwencji wysiłkowych.

Wiadomości do domu

Struktura mózgu i ból - zmiany w grubości i objętości kory mózgowej były powiązane ze zmianami w intensywności bólu i niepełnosprawności, co sugeruje, że mechanizmy centralne przyczyniają się do bólu mięśniowo-szkieletowego.

Responder vs. Pacjenci, którzy osiągnęli znaczną redukcję bólu (≥50%) również wykazywali wyraźne zmiany w strukturze mózgu, wzmacniając ideę, że skuteczna rehabilitacja wykracza poza poprawę fizyczną.

Optymalizacja podejścia do leczenia - badanie sugeruje, że połączenie terapii manualnej i ćwiczeń jest bardziej skuteczne w przypadku niespecyficznego przewlekłego bólu szyi niż konwencjonalna fizjoterapia. Ramy terapii manualnej Maitland stanowią solidny punkt wyjścia, podczas gdy zalecenia dotyczące ćwiczeń powinny być zindywidualizowane w oparciu o dokładną ocenę pacjenta.

Kompleksowa ocena pacjenta - Terapeuci powinni ocenić psychospołeczne czynniki przyczyniające się do bólu (żółte flagi) za pomocą narzędzi takich jak Kwestionariusz Pleców StarT, Skala Kinezjofobii Tampa lub Skala Katastrofizacji Bólu. Ponadto uwzględnienie czynników środowiskowych podczas subiektywnej oceny może pomóc w udoskonaleniu strategii leczenia.

Odniesienie

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). Wpływ terapii manualnej połączonej z ćwiczeniami terapeutycznymi na strukturę mózgu u pacjentów z przewlekłym niespecyficznym bólem szyi: Randomizowane badanie kontrolowane. The Journal of Pain. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract