Badania
Ćwiczenie
4 listopada 2024 r.
Ćwiczenia stabilizujące tułów po zabiegu sternotomii
Wprowadzenie
Chociaż operacja zastawki serca jest konieczna, aby zwiększyć oczekiwaną długość życia osób dotkniętych zastawkową chorobą serca, około 1 na 4 może wymagać ponownego przyjęcia do szpitala w ciągu 30 dni. Jedną z częstych przyczyn ponownego przyjęcia do szpitala jest niestabilność mostka i brak zrostu mostka po sternotomii pośrodkowej. Opóźnione gojenie lub brak gojenia rany zwiększa również ryzyko infekcji. W ciągu pierwszych 2 tygodni po operacji normalne jest, że dwupłaszczyznowy mostek wykazuje niefizjologiczne ruchy. Po tym powinno jednak nastąpić gojenie, w którym mostek ponownie staje się stabilną jednostką. Niniejsza praca miała na celu zbadanie skuteczności rekrutacji mięśni, które pomagają stabilizować podzielony mostek, aby zminimalizować nadmierny ruch obu połówek i sprawdzić, czy ćwiczenia stabilizujące tułów po sternotomii mogą poprawić stabilność mostka
Metody
W niniejszej pracy wykorzystano randomizowane badanie kontrolowane w celu zbadania skuteczności ćwiczeń stabilizujących tułów po sternotomii. Kobiety w wieku 40-50 lat, które przeszły operację zastawki serca przez sternotomię pośrodkową, zostały zrekrutowane tydzień po operacji. Kryteria wykluczenia obejmowały wcześniejszą operację klatki piersiowej w wywiadzie, istotne schorzenia, takie jak cukrzyca lub niekontrolowane nadciśnienie, a także schorzenia mogące wpływać na fizjoterapię.
Zostali oni przydzieleni albo do grupy eksperymentalnej, która oprócz standardowej rehabilitacji kardiologicznej otrzymywała ćwiczenia stabilizujące tułów, albo do grupy kontrolnej, która uczestniczyła tylko w rehabilitacji kardiologicznej.
- Grupa kontrolna: Grupa ta uczestniczyła w programie rehabilitacji kardiologicznej bez dodatkowych ćwiczeń stabilizujących tułów. Obejmowało to stopniową mobilizację, edukację w zakresie zarządzania chorobą i ćwiczenia o umiarkowanej intensywności, takie jak treningi na bieżni i ergometrze ramion / nóg. Intensywność ćwiczeń wynosiła 75-80% maksymalnego tętna, które obliczono według wzoru 220-wiek. W przypadku, gdy uczestnicy przyjmowali leki blokujące receptory beta, docelowe tętno było o 20 uderzeń na minutę wyższe od tętna spoczynkowego.
- Grupa eksperymentalna: Oprócz standardowego programu rehabilitacji kardiologicznej opisanego powyżej, uczestnicy wykonywali ćwiczenia stabilizujące tułów, ukierunkowane na mięśnie brzucha i przedniej ściany klatki piersiowej. Ćwiczenia te zostały zaprojektowane w celu zminimalizowania niepożądanych ruchów dwupłaszczyznowego mostka. Ćwiczenia wykonywano trzy razy w tygodniu przez cztery tygodnie. Każde ćwiczenie było powtarzane od 5 do 10 razy na sesję treningową. Ćwiczenia miały na celu stabilizację mostka podczas ruchów tułowia zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i poziomej. Zobacz poniższe zalecenia dotyczące ćwiczeń.
Pierwszorzędowym wynikiem było oddzielenie mostka mierzone za pomocą ultradźwięków. Odległość między dwiema połówkami mostka została określona ilościowo, a punkt największej separacji został oznaczony. Jako drugorzędny wynik zastosowano Skalę Niestabilności Mostka, która ocenia integralność mostka od stopnia 0 (klinicznie stabilny mostek) do stopnia 3 (znaczne przemieszczenie lub oddzielenie). Pomiary przeprowadzono na początku badania (7. dzień po operacji) i w 4. tygodniu.
Wyniki
Do badania włączono 36 kobiet z ostrą niestabilnością mostka potwierdzoną badaniem ultrasonograficznym. Charakterystyka wyjściowa wykazała dwie porównywalne grupy. Ich wyjściowa separacja mostka wynosiła 0,23 cm
Pierwszorzędowy wynik separacji mostka w 4. tygodniu wynosił 0,13 cm w grupie eksperymentalnej i 0,22 cm w grupie kontrolnej. Dało to różnicę między grupami wynoszącą -0,09 cm (95% CI 0,07 do 0,11) na korzyść grupy interwencyjnej wykonującej ćwiczenia stabilizujące tułów po sternotomii.
Drugorzędne wyniki wykazały, że grupa eksperymentalna była dwukrotnie bardziej narażona na poprawę o co najmniej jeden stopień w Skali Niestabilności Sternala (RR 2,00, 95% CI 1,07 do 3,75). Grupa eksperymentalna była prawie trzykrotnie bardziej narażona na osiągnięcie klinicznie stabilnego mostka (stopień 0) do czterech tygodni (RR 2,75, 95% CI 1,07 do 7,04).
Pytania i przemyślenia
Stabilizacja mostka może trwać do dwóch tygodni po operacji, a gojenie mostka trwa 2-3 miesiące. Jednak w tym badaniu uczestnicy zostali zrekrutowani już w 7. dniu po operacji. Jest to doskonały okres, ponieważ możemy oczekiwać, że osoby w obu grupach mogą być porównywane na tej samej podstawie separacji mostka.
Które mięśnie musimy zaangażować, aby uzyskać usztywnienie mostka?
Mięśnie, które mają działanie usztywniające w kierunku poprzecznym: M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. Skurcz mięśni brzucha może być odczuwalny i kontrolowany. Skurcz mięśnia poprzecznego klatki piersiowej nie może, ale jest aktywny podczas wymuszonego wydechu. Dlatego włączenie ćwiczeń oddechowych do drenażu płuc, usztywnienia mostka i przywrócenia otwartej klatki piersiowej może wydawać się właściwe, ale nie było badane w obecnym RCT.
Jakie ćwiczenia zostały wykonane?
- Skurcz brzucha w pozycji leżącej: Pacjent leży na plecach ze zwiniętym ręcznikiem pod łopatkami, aby zminimalizować ból i poprawić komfort. Skurcz mięśnie brzucha (koncentrując się na mięśniu poprzecznym brzucha), przytrzymaj przez 6-10 sekund, a następnie rozluźnij. Powtórz tę czynność 5-10 razy.
- Skurcz brzucha w pozycji siedzącej: Taki sam skurcz brzucha jak w pozycji leżącej, ale wykonywany w pozycji siedzącej.
- Skurcz brzucha na stojąco: To ćwiczenie jest takie samo jak powyżej, ale wykonywane w pozycji stojącej.
- Siedzenie z oporem kończyn górnych (obciążniki 0,5 kg): Siedząc, pacjent napina mięśnie brzucha i unosi obie ręce, każda o wadze 0,5 kg, do poziomu barków, a następnie opuszcza je z powrotem.
- Stanie z oporem kończyn górnych: To samo, co powyżej, ale w pozycji stojącej.
- Dwustronne uniesienie ramion w pozycji siedzącej: Pacjent unosi obie ręce bez dodatkowych obciążeń do poziomu barków, utrzymując skurcz tułowia, a następnie rozluźnia się.
- Obustronne uniesienie ramion w pozycji stojącej: To samo, co powyżej, ale wykonywane w pozycji stojącej.
- Jednostronne uniesienie ramion w pozycji siedzącej: Pacjent unosi prawą rękę do poziomu barków, a następnie rozluźnia ją i powtarza to samo z lewą ręką. Odbywa się to podczas napinania mięśni brzucha.
- Jednostronne uniesienie ramion w pozycji stojącej: To samo co poprzednie ćwiczenie, ale wykonywane w pozycji stojącej.
- Jednostronne unoszenie ramion z oporem w pozycji siedzącej: Pacjent unosi prawą rękę z obciążeniem 0,5 kg do poziomu barków, a następnie powtarza ćwiczenie z lewą ręką.
- Jednostronne unoszenie ramion z oporem w pozycji stojącej: To ćwiczenie jest takie samo jak powyższe, ale wykonywane w pozycji stojącej.
Pod tym linkiem znajduje się film przedstawiający zabieg sternotomii pośrodkowej. Ostrzeżenie: nie dla wrażliwych widzów.
Porozmawiaj ze mną
W badaniu wzięły udział tylko kobiety, co ogranicza możliwość uogólnienia wyników badania. Autorzy nie przedstawili jasnego uzasadnienia tej decyzji.
Aby obliczyć liczbę wymaganych uczestników, autorzy wykorzystali dane pilotażowe. Ponadto w projekcie uwzględniono informacje z innych badań. Na przykład badanie przeprowadzone przez El-Ansary i in. (2007) stwierdzili, że stopień oddzielenia mostka nie był związany z rodzajem wykonywanych ruchów kończyn górnych. Z drugiej strony, większy ból mostka stwierdzono podczas wykonywania jednostronnych ruchów kończyn, zarówno bez obciążenia, jak i z obciążeniem. W związku z tym w bieżącym badaniu zminimalizowano jednostronne ruchy w zaleceniach dotyczących ćwiczeń
Ćwiczenia stabilizujące tułów po sternotomii w grupie interwencyjnej były lepsze pod względem poprawy separacji mostka. Ta różnica w separacji mostka była istotna statystycznie, ale także przedział ufności był bardzo wąski, a zatem precyzyjny. Poprawa była jednak bardzo niewielka: 1 milimetr. Ponieważ jednak w punkcie wyjściowym stwierdzono tylko 2,3 milimetra separacji, ta 1-milimetrowa poprawa oznacza około 43% poprawę, w porównaniu z zaledwie 0,1-milimetrową poprawą w grupie kontrolnej (5% poprawa).
Chociaż poprawa była niewielka, kliniczne znaczenie optymalizacji gojenia mostka jest ważne. El-Ansary i in. (2007) stwierdzili, że osoby, które przeszły operację serca i miały przewlekłą niestabilność mostka, nadal miały większy stopień skomplikowanego ruchu mostka i separacji, gdy mierzono je miesiące lub lata po operacji serca.
Drugorzędne wyniki potwierdzały wyniki analizy pierwotnej, ale miały znacznie szerszy przedział ufności. W związku z tym stwierdzono znacznie większą niepewność w wynikach skali niestabilności mostka. U niektórych uczestników nastąpiła znaczna poprawa, podczas gdy u innych była ona bardzo niewielka. Skala niestabilności mostka jest jednak miarą subiektywną, ponieważ jest oceniana podczas badania fizykalnego, w którym ocenia się stopień ruchu mostka. Wymaga to jednak specjalistycznej wiedzy, a bardzo małe ruchy, które należy ocenić, są wysoce podatne na błędy i stronniczość badacza. Może to częściowo wyjaśniać, dlaczego wyniki te miały znacznie szerszy przedział ufności. El-Ansary i wsp. (2000) odnotowali doskonałą wiarygodność międzyosobową (99%) i wewnątrzosobową (98%) po szkoleniu i ustandaryzowanej procedurze badania. Niemniej jednak subiektywny charakter tego badania i palpacja tak małych ruchów może wymagać dalszej walidacji.
Wiadomości do domu
Ćwiczenia stabilizujące tułów po sternotomii mogą być bezpiecznie wprowadzone do programów rehabilitacji fizjoterapeutycznej po operacji zastawki serca. Ćwiczenia te są proste, wymagają minimalnej ilości sprzętu i mogą być włączone do standardowej opieki, aby poprawić powrót pacjenta do zdrowia i zapobiec powikłaniom, takim jak przedłużone oddzielenie mostka.
Odniesienie
Dowiedz się więcej
Rehabilitacja kardiologiczna: Rehabilitacja w ostrym zespole wieńcowym
DWA MITY OBALONE I 3 BOMBY WIEDZY ZA DARMO
Czego uniwersytet nie powie Ci o zespole bolesnego barku i dyskinezie łopatki oraz o tym, jak znacznie podnieść poziom swojej gry na ramieniu bez płacenia ani centa!
