• Ból za rzepką lub wokół niej

Profil pacjenta

• Pacjenci w wieku młodzieńczym
• Wiek szczytowy między 10 a 20 lat
• Uraz w wywiadzie lub nawracające podwichnięcia

Patofizjologia

Zwichnięcia rzepki występują najczęściej podczas uprawiania sportu, ale w niektórych przypadkach mogą wystąpić atraumatycznie. W przypadku urazu kolano jest najczęściej zgięte i poddane działaniu siły koślawości lub otrzymuje przednie lub przyśrodkowe uderzenie w kolano. Urazowe zwichnięcia występują głównie u osób, które mają zmniejszoną siłę mięśnia czworogłowego i kontrolę nerwowo-mięśniową i mogą wykazywać nieprawidłowości anatomiczne, takie jak dysplazja krętarzowa, płytki i krótki rowek krętarzowy, pes planus, duża odległość guzowatości kości piszczelowej od rowka krętarzowego, zwiększone rozluźnienie więzadeł, zwiększone nachylenie rzepki, koślawe ustawienie kończyn i nieprawidłowości rotacyjne kości piszczelowej i udowej.

Kurs

Pacjenci, którzy doznali zwichnięcia rzepki, są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia drugiego zwichnięcia. Szacowany 5-letni okres wolny od nawrotów w przypadku zwichnięć związanych z uprawianiem sportu wynosi 53% w porównaniu z 76% w przypadku zwichnięć atraumatycznych.

Historia

Zwykle traumatyczna historia -kolano jest przeważnie zgięte i poddane sile koślawości lub otrzymuje przednie lub przyśrodkowe uderzenie w kolano. Pacjent najprawdopodobniej powie Ci o uginaniu się kolana i uczuciu "trzaskania" lub dźwięku, po którym może nastąpić obrzęk i prawdopodobnie hemarthrosis. Rzepka może zmniejszyć się samoistnie. Urazowe zwichnięcia występują głównie u młodych osób, które mają zmniejszoną siłę i kontrolę mięśnia czworogłowego. Ruchy wymagające minimalnej siły zwykle leżą u podstaw objawów niestabilności, a podwichnięcia lub zwichnięcia często występują bez urazu. 

• Lokalny
• Intensywny
• Obrzęk
• Poczucie niestabilności / ustępowania

Badanie fizykalne

Kontrola

Jeśli rzepka jest nadal zwichnięta, najprawdopodobniej zostanie przesunięta w bok. Nieprawidłowe ustawienie: dysplazja krętarzowa, zwiększony kąt Q, rzepka alta, zwiększona odległość guzowatości kości piszczelowej od rowka krętarzowego, koślawość kolana i nieprawidłowości skrętne.

Ocena funkcjonalna
Kucanie;zakres ruchu i siła kończyn dolnych

Aktywne badanie
Znak J może wskazywać na maltracking rzepki. Niezdolność do poruszania się i obciążania kolana z oznakami lęku

Badanie pasywne
Ból i obrzęk często utrudniają bierną ocenę. Tkliwość w okolicy nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej i przyśrodkowej części rzepki oraz ból podczas bocznego przemieszczenia rzepki. Nadkłykieć boczny kości udowej może być tkliwy w wyniku kolizji z rzepką podczas zwichnięcia i/lub redukcji. Tkliwość nad początkiem przyśrodkowego więzadła rzepkowo-udowego może wskazywać na przerwanie więzadła. Zwiększony boczny poślizg rzepki (2 lub 3 kwadranty szerokości rzepki), któremu towarzyszy niepokój, może wskazywać na rozluźnienie lub zerwanie więzadeł. Pozytywny wynik testu szlifowania rzepki może sugerować uraz chrzęstny. Boczne przechylenie rzepki może sugerować napięte boczne retinaculum.

Diagnostyka różnicowa

1. Złamanie rzepki, kości udowej lub piszczelowej
2. Zerwanie więzadeł krzyżowych lub pobocznych
3. Luźne ciała kostno-chrzęstne lub zmiany patologiczne rzepki lub trochlea
4. Rozerwanie łąkotki
5. Zespół rzepkowo-udowy
6. Błona maziowa przyśrodkowa

Strategia

Edukacja pacjenta, progresja obciążania, leki przeciwbólowe, aktywne ćwiczenia mięśni bioder i kolan.

Interwencje

Pasywny: Orteza/taśma, NLPZ pomagają w ostrej fazie, edukacja pacjenta

Aktywny: Uwzględnij biomechanikę kończyny dolnej, wzmocnienie mięśnia czworogłowego, wzmocnienie odwodziciela biodra, ścięgien podkolanowych i brzuchatego łydki, propriocepcję.

• Seitlinger G, Ladenhauf HN, Wierer G. Jaka jest szansa, że zwichnięcie rzepki wystąpi po raz drugi: aktualizacja historii naturalnej pierwszego zwichnięcia rzepki u nastolatka. Curr Opin Pediatr. 2018 Feb;30(1):65-70. doi: 10.1097/MOP.0000000000000568. PMID: 29176355. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29176355/
• Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Aktualne koncepcje zwichnięcia rzepki. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26566512/

• Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Wprowadzenie systemu klasyfikacji pacjentów z niestabilnością rzepkowo-udową (WARPS i STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23536205/

• Johnson DS, Turner PG. Postępowanie w przypadku pierwszego bocznego zwichnięcia rzepki. Kolano. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31727430/

• Baryeh K, Getachew F. Zwichnięcie rzepki: przegląd. Br J Hosp Med (Londyn). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34431342. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34431342/
• Ménétrey J, Putman S, Gard S. Powrót do sportu po zwichnięciu rzepki lub po operacji niestabilności rzepkowo-udowej. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25047793/

• Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Algorytmiczne podejście do leczenia nawracającego bocznego zwichnięcia rzepki. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum w: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26935465/

• Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Leczenie pierwszych zwichnięć rzepki i ocena czynników ryzyka nawracającej niestabilności rzepki. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec; 27 (4): 130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31688530/
• Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Opracowanie wielozmiennego modelu opartego na indywidualnych czynnikach ryzyka nawracającego bocznego zwichnięcia rzepki. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33787553/