Mit o stabilności rdzenia: W tym artykule na blogu dowiesz się, dlaczego musimy przestać obwiniać słaby lub "niestabilny" rdzeń za bóle krzyża i dlaczego cała idea słabego lub "niestabilnego" rdzenia opiera się na przestarzałych badaniach.
"Tak, masz słaby rdzeń, musisz wykonywać ćwiczenia stabilizujące rdzeń". Gdybyśmy otrzymywali jednego centa za każdym razem, gdy słaby lub niestabilny rdzeń był obwiniany za ból pleców pacjenta w branży zdrowia lub fitness, z pewnością bylibyśmy już milionerami. Na tym blogu cofniemy się w czasie, aby zobaczyć, skąd wziął się pomysł niestabilnego rdzenia i omówimy, dlaczego koncepcja ta jest BS.
Prawie 25 lat temu Hodges i wsp. przeprowadzili badanie, w którym stwierdzili opóźniony początek skurczu mięśnia poprzecznego brzucha o 50 milisekund, gdy pacjenci z przewlekłym bólem krzyża podnosili przeciwległe ramię w porównaniu z grupą zdrową.
Ten artykuł zapoczątkował szał na stabilizację rdzenia, który wciąż obserwujemy w branży medycznej. Krótko mówiąc, narodziła się koncepcja, zgodnie z którą głębokie stabilizatory, a mianowicie mięsień poprzeczny brzucha i mięsień wielodzielny, działałyby jak gorset stabilizujący odcinki lędźwiowe wokół środkowego zakresu, który został nazwany "strefą neutralną". Jednak w 2008 r. w badaniu przeprowadzonym przez Alisson i wsp. dokonano obustronnego pomiaru mięśnia poprzecznego brzucha i stwierdzono, że obie strony działają niezależnie. Tak więc lewa strona kurczy się, gdy podnosisz prawą rękę i na odwrót. Doszli oni do wniosku, że TrA nie działa jak gorset i że koncepcja mięśnia jako obustronnego stabilizatora musi zostać zrewidowana.
Obie strony TrA działają niezależnie, kwestionując tym samym koncepcję "funkcji gorsetu"
Ocena
W każdym razie załóżmy, że funkcją TrA jest nadal stabilizator kręgosłupa lędźwiowego. Chociaż ten opóźniony początek mięśni został zmierzony w warunkach laboratoryjnych, będziemy musieli zadać sobie pytanie, czy możemy wykryć tę "dysfunkcję" w klinice. W praktyce urządzenie do biofeedbacku ciśnieniowego zostało wynalezione w celu określenia funkcji TrA i multifidi. Ale jak dokładna jest ta miara? Lima i in. W 2012 roku porównano ważność ciśnieniowego urządzenia biofeedback z elektromiografią i stwierdzono bardzo słabą dokładność diagnostyczną zarówno z czułością, jak i swoistością na poziomie 60% - i wtedy nie mówimy o opóźnionym początku skurczu, ale po prostu o skurczu mięśni.
Urządzenie do biofeedbacku ciśnieniowego nie jest właściwym narzędziem do oceny funkcji TrA i multifidi
A co z testami kontroli ruchu? Luomajoki i in. (2007) wykazali, że bateria 6 różnych testów charakteryzowała się znaczną wiarygodnością wewnątrz- i międzyosobową. Jeśli interesuje Cię bateria, obejrzyj film w prawym górnym rogu. Chociaż testy te są wiarygodne, nie wiemy, czy są również ważne: Innymi słowy, jak pacjenci z bólem pleców wykonują te testy w porównaniu z osobami bez bólu? A nawet gdyby istniała wyraźna różnica między grupami, skąd wiemy, czy te "wady" ruchu są istotne dla utrzymywania się bólu pleców?
Wiemy, że ludzie poruszają się inaczej podczas bólu i bardzo możliwe, że ta zmieniona strategia ruchu jest raczej skutkiem niż przyczyną bólu.
Leczenie
Ale kontynuujmy i załóżmy, że TrA ma ważną funkcję stabilizującą i że możemy dokładnie wykryć pacjentów z opóźnionym początkiem skurczu w TrA i multifidi. W praktyce zaczęliśmy trenować te mięśnie w pozycji leżącej lub klęczącej czteropunktowej. Ale w jaki sposób trening siłowy rozwiąże problem z czasem? Lederman w 2008 roku porównuje to do próby szybszego grania na pianinie poprzez ćwiczenie z ciężarkami na palcach i robienie pompek. Co więcej, w jaki sposób zdolność do wykonywania manewru wciągania w pozycji leżącej na plecach przełoży się na codzienne czynności życiowe? Pomysł trenowania tych mięśni w pozycji leżącej lub klęczącej z niską prędkością jest sprzeczny z zasadą specyficzności i podobieństwa lub transferu. Jedyne, co miałoby sens, to trenowanie szybkości ruchu i nadzieja, że system jakoś się zresetuje.
Aby przezwyciężyć ten problem, zwolennicy stabilności rdzenia wymyślili rozwiązanie, aby nauczyć wszystkich ciągłego usztywniania rdzenia, aby nie musieli się martwić o czas rozpoczęcia. Ta propozycja jest całkowicie nienormalna i nie odzwierciedla sposobu działania naszego układu nerwowego. Pokaż mi jednego pacjenta, który świadomie współkurczy się dobrowolnie przez cały czas - nie jest to możliwe, ponieważ nasz układ nerwowy chce wykonać zadanie, a następnie organizuje aktywność mięśni, aby osiągnąć to zadanie, a nie odwrotnie. To jak jazda na wstecznym biegu przez cały czas. Z tego samego powodu większość pacjentów ma trudności z wykonaniem prawidłowego manewru wciągania. Nie jestem pewien, czy jesteś podobny do mnie, ale zawsze nienawidziłem dawać tego ćwiczenia pacjentom, ponieważ wiedziałem, że byłoby to bardzo dziwne i zbyt skomplikowane, aby wyjaśnić to ćwiczenie pacjentom i często nie byliby w stanie go wykonać, nawet gdybym próbował z różnymi wskazówkami lub ciśnieniowym urządzeniem biofeedback.
Na koniec chcielibyśmy dodać, że zwiększony skurcz mięśni tułowia występuje mimowolnie u wielu pacjentów z bólem krzyża. Badacz bólu pleców Kjartan Vibe Fersum powiedział, co następuje (i przy okazji ukradliśmy to z wykładu Jaroda Halla na ten temat): "Jeśli ludzie z bólem chodzą jak deska, może nie kładź ich na desce".
Jeśli ludzie cierpiący z powodu bólu chodzą jak deska, może nie układaj ich w deskę - Kjartan Vibe Fersum, badacz bólu pleców
Krótko mówiąc, badania wykazały również, że trening nie poprawia aktywacji sprzężenia zwrotnego głębokich mięśni brzucha(Vasseljen i in. 2012, Allison i in. 2012)
Ok, więc teraz powiedzmy, że o ile nie wszystko, co powiedzieliśmy wcześniej, bylibyśmy w stanie zmienić czas rozpoczęcia TrA i multifidi - czy to w ogóle ma znaczenie?
Wyrazy uznania dla Jarod Hall za zebranie poniższej listy badań, które to wykazały:
- Brak związku między zmianą początku a LBP(Vasseljen i in. 2012)
- Ćwiczenia stabilizujące kręgosłup w leczeniu przewlekłego bólu krzyża: dobre wyniki kliniczne nie są związane z poprawą funkcji mięśni brzucha(Mannion i in. 2012)
- Wong i in. (2014) - przegląd systematyczny: zmiany w morfometrii lub aktywacji mięśnia poprzecznego brzucha po leczeniu zachowawczym zwykle nie są związane z odpowiednimi zmianami w wynikach klinicznych.
Jeśli spojrzymy nieco szerzej niż tylko na TrA lub multifidi Steiger et al. (2012) przeprowadzili systematyczny przegląd różnych docelowych aspektów wydajności i ich wpływu na wyniki leczenia bólu krzyża. Stwierdzili oni, że efektów leczenia NIE można przypisać żadnym zmianom w układzie mięśniowo-szkieletowym, takim jak mobilność, siła lub wytrzymałość.
Należało się tego spodziewać, ponieważ nie ma prostych rozwiązań złożonych problemów. Ból pleców jest wieloczynnikowy, a badania wykazały, że czynniki psychospołeczne, takie jak depresja, lęk, lęk związany z ruchem, radzenie sobie, satysfakcja z miejsca pracy itp. Wszystkie te czynniki wpływają na rokowanie.
Podsumowując: 1) TrA prawdopodobnie nie pełni funkcji gorsetu stabilizującego kręgosłup. 2) W praktyce nie jesteśmy w stanie dokładnie ocenić funkcji TrA lub multifidi. 3) Powolny trening siłowy dla TrA lub multifidi nie przenosi się na czas rozpoczęcia skurczu tych mięśni, a badania pokazują również, że nie jest możliwa zmiana czasu rozpoczęcia skurczu. 4) Ani czas rozpoczęcia, ani siła lub wytrzymałość TrA i multifidi nie mają znaczenia dla pozytywnego wyniku. Jeśli jesteś stałym obserwatorem, brzmi to cholernie podobnie do obalania mitów na temat dyskinezy szkaplerza, prawda? Z tych wszystkich powodów ci sami badacze, którzy wymyślili tę koncepcję, jak Hodges, lub którzy opracowali badania nad tą koncepcją, jak Peter O'Sullivan czy Chad Cook, wszyscy poszli naprzód. Jeśli porzucili koncepcję stabilności rdzenia - a pamiętaj, że dla niektórych była to ogromna część ich kariery zawodowej - ty też możesz!
Fizjoterapia ortopedyczna kręgosłupa
Opanuj leczenie schorzeń kręgosłupa w zaledwie 40 godzin bez poświęcania lat życia i tysięcy euro - gwarantowane!
Ale jeszcze nie skończyliśmy i prosimy, abyś poczytał jeszcze trochę. Pomimo wszystkich powodów, o których wspomnieliśmy, ćwiczenia kontroli motorycznej z niskim obciążeniem wydają się być skuteczne w łagodzeniu bólu pleców. Istnieje mnóstwo badań porównujących ćwiczenia stabilizujące rdzeń z ogólnymi ćwiczeniami wzmacniającymi dolną część pleców. Niektóre z tych badań przeprowadzonych przez Smitha i in. (2014), Saragiotto i in. (2016), Luomajoki i in. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017) pokazują między innymi, że ćwiczenia stabilizacyjne z niskim obciążeniem mogą być nieco lepsze w zmniejszaniu bólu w perspektywie krótkoterminowej, ale wszystkie z nich pokazują, że ogólne wzmocnienie jest równie skuteczne w perspektywie długoterminowej.
Tak więc, chociaż stabilność rdzenia nie jest świętym Graalem, nadal jest opcją rehabilitacji. Nie dzieje się tak jednak dlatego, że głębokie mięśnie lędźwiowe są wytrenowane, aby naprawić niestabilny kręgosłup. Uważamy, że działają, ponieważ są przydatne zwłaszcza na początku programu progresywnego obciążania kręgosłupa. Podobnie jak w przypadku innych programów ćwiczeń, pozytywny wynik można prawdopodobnie wytłumaczyć specyficznymi efektami, takimi jak rozproszona kontrola hamowania, uwalnianie substancji chemicznych zmniejszających ból w mózgu, być może po prostu więcej ruchu samego w sobie lub czynniki psychospołeczne, takie jak zmniejszony strach związany z ruchem, zwiększona pewność siebie itp: Po prostu nie wiemy!
Pomijając więc niezręczne manewry wciągania, możesz trenować przechyły miednicy, martwe robaki, ptasie psy, łuk kelnera i tak dalej. Wykonuj je jednak z myślą o stopniowym obciążeniu, a nie o selektywnej aktywacji mięśni głębokich w celu stabilizacji kręgosłupa. Jeśli koncepcja niestabilnego kręgosłupa zostanie wyjaśniona pacjentowi, może to wyrządzić wiele szkody i wywołać niepotrzebne obawy i ruchy związane ze strachem.
Okej, to był nieco dłuższy blog na temat mitu stabilności rdzenia. Więcej podobnych treści na temat kręgosłupa znajdziesz w naszym kursie online "Fizjoterapia kręgosłupa". Wielkie dzięki za przeczytanie!
Kai
Referencje
Wideo Jaroda Halla na temat bólu pleców i stabilności rdzenia: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
