Wprowadzenie

Ból barku związany z mankietem rotatorów (RCRSP) to stan, w którym ból prowadzi do pogorszenia funkcjonowania barku. Może to znacznie wpłynąć na codzienne funkcjonowanie osób, prowadząc do poszukiwania opieki. Ćwiczenia są uważane za podstawę rehabilitacji, ale nie ma zgody co do preferowanego rodzaju ćwiczeń. Niedawno eksperci w dziedzinie ramienia opublikowali algorytm podejmowania decyzji w celu kierowania rozumowaniem klinicznym i podejmowaniem decyzji. Algorytm zaczyna się od wyników klinicznych, a nie od patologii strukturalnej, aby kierować rozumowaniem i leczeniem. Algorytm ten był szeroko badany, ale jego wartość kliniczna nie została potwierdzona ani obalona. Jakość dowodów w przeglądzie systematycznym została jednak obniżona ze względu na nieodpowiednią wielkość próby, wysokie ryzyko błędu selekcji i słabe opisy interwencji. To randomizowane, kontrolowane badanie powinno przeprowadzić metodologicznie wysokiej jakości badanie w celu zbadania skuteczności proponowanych ćwiczeń dla RCRSP.

Metody

Badanie to było randomizowanym, kontrolowanym badaniem z pojedynczą ślepą próbą z dwiema równoległymi grupami. Uczestnicy zostali zrekrutowani z Wydziału Fizjoterapii Szpitala Klinicznego San Borja Arriaran. Rozpoznano u nich RCRSP na podstawie kryteriów 10 Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób WHO. Obejmuje to:

• Ucisk ścięgien stożka rotatorów i kaletki podbarkowej między głową kości ramiennej a strukturami tworzącymi łuk kruczo-barkowy i guzowatość kości ramiennej.
• Stan ten jest związany z zapaleniem kaletki podbarkowej i mankietu rotatorów (głównie nadgrzebieniowego) oraz zapaleniem ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, z lub bez zmian zwyrodnieniowych ścięgna.
• Głównym objawem jest ból, który jest najsilniejszy, gdy ramię jest odwodzone w łuku od 40 do 120 stopni, czasami związany z naderwaniem stożka rotatorów

Kwalifikującymi się pacjentami byli dorośli w wieku 18 lat lub starsi z objawami barku przez co najmniej trzy miesiące. Wymagane były co najmniej trzy pozytywne objawy kliniczne z następujących testów:

• Neer Test,
• Test Hawkinsa-Kennedy'ego,
• Bolesny łuk,
• Ból podczas rotacji zewnętrznej z oporem
• Kryteria wyłączenia: Wykluczono osoby z radikulopatią szyjną, zapaleniem stawów w stawach barkowych, naderwaniem stożka rotatorów, wcześniejszą operacją barku lub zastrzykiem kortykosteroidów w ciągu ostatnich 12 miesięcy.

Zakwalifikowani uczestnicy zostali losowo przydzieleni do grupy eksperymentalnej lub kontrolnej. Grupa interwencyjna otrzymała specyficzne ćwiczenia dla RCRSP, podczas gdy grupa kontrolna wykonywała ćwiczenia ogólne. Wszyscy uczestnicy kontynuowali swoją zwykłą opiekę, która polegała na przyjmowaniu 2 razy dziennie 500 mg doustnego naproksenu przez 14 dni i angażowaniu się w nadzorowany program ćwiczeń w domu. Każdy uczestnik, niezależnie od przydziału do grupy, otrzymał sesję porad, podczas której dowiedział się również, jak wykonywać ćwiczenia w domu. W programie ćwiczeń domowych podano cztery ćwiczenia, które musiały być bezbolesne. Każdy z nich musiał być wykonywany 10 razy, 2 razy dziennie. Co tydzień uczestnicy sprawdzali ćwiczenia z fizjoterapeutą. Program ćwiczeń w domu obejmował:

• Uniesienie ramion
• Cofnięcie ramienia
• Uprowadzenie barku w płaszczyźnie łopatkowej
• Cofnięcie szyi

Grupa eksperymentalna

Oprócz zwykłej opieki, jak określono powyżej, uczestnicy, którzy zostali losowo przydzieleni do grupy interwencyjnej, otrzymali nadzorowany specjalny program ćwiczeń oparty na algorytmie decyzji klinicznych. Program ten trwał 5 tygodni i musiał być realizowany 2 razy w tygodniu. Program obejmował:

• Orientacja szkaplerza: Ćwiczenia mające na celu poprawę ułożenia łopatki i propriocepcji.
• Ćwiczenia kontroli szkaplerza: Obustronne zgięcie barku do 60°, jednostronne wyciskanie na ławce oraz odwodzenie i wyprost barku na brzuchu.
• Ćwiczenia kontrolne stawu ramiennego: Izometryczna rotacja zewnętrzna z przywodzeniem barku, izometryczne przywodzenie barku w płaszczyźnie łopatkowej przy 30° i 60° uniesienia.

Ćwiczenia były rozwijane w oparciu o tolerancję uczestników, z naciskiem na bezbolesny ruch, specyficzną aktywację mięśni i stopniowy postęp trudności. Każda sesja obejmowała 8-10 powtórzeń na ćwiczenie, z 5-10 sekundowym przytrzymaniem i 30 sekundami do 1 minuty odpoczynku pomiędzy powtórzeniami.

Grupa kontrolna 

Grupa ta wykonywała ogólny program ćwiczeń, nadzorowany dwa razy w tygodniu przez pięć tygodni. Ćwiczenia ogólne obejmowały ćwiczenia mające na celu ogólne wzmocnienie ramion, rozciąganie i mobilność, ale brakowało im specyfiki ukierunkowanej aktywacji mięśni i koordynacji podkreślanej w określonej grupie ćwiczeń.

"Podstawowy program", jak widać w poniższej tabeli, został przeprowadzony podczas pierwszych trzech do czterech sesji terapeutycznych. Pacjenci wykonywali ćwiczenia dynamiczne dwa razy w tygodniu, zaczynając od dwóch serii po 10 powtórzeń z niskim oporem (żółta gumka). Rozciąganie ramion i szyi trwało 10 sekund i zostało wykonane dwukrotnie. Izometryczne pozycje treningowe były utrzymywane przez 10 sekund i powtarzane dwukrotnie.

Postępy były dokonywane, jeśli pacjenci ukończyli główny program bez trudności. Liczba zestawów została zwiększona z dwóch do trzech. Liczba powtórzeń (lub sekund w przypadku ćwiczeń statycznych) została zwiększona z 10 do 20. W ostatnim etapie zwiększono opór z żółtych na czerwone i zielone gumki.

Ćwiczenia z "programu dodatkowego" były dodawane, jeśli pacjent był w stanie wykonać program podstawowy bez trudności. Na przykład ćwiczenie C3 zostało zastąpione przez A4, C4 przez A5, a C6 przez A6.

Pacjenci byli zobowiązani do zaprzestania ćwiczeń, jeśli odczuwali dyskomfort większy niż 3 na 10 w skali VAS lub przez ponad 30 sekund po zaprzestaniu ćwiczeń. Fizjoterapeuci dostosowali opór ćwiczeń, zestawy, powtórzenia i zakres ruchu, aby zmniejszyć dyskomfort. Możesz zastosować alternatywne wersje kilku ćwiczeń, na przykład C6b zamiast C6a. Jeśli dana aktywność nie mogła zostać wykonana z powodu bólu, zastępowano ją AP1 i AP2 w kolejnych dwóch sesjach.

Mierniki wyników

Podstawowy wynik: Funkcjonowanie barku mierzono za pomocą wskaźnika bólu i niepełnosprawności barku (SPADI). Minimalna klinicznie istotna różnica wynosi 20 punktów. Wyniki drugorzędne: Obejmowały one Kwestionariusz Niepełnosprawności Ramienia, Barku i Ręki (DASH) dla funkcji kończyny górnej, Wizualną Skalę Analogową (VAS) dla intensywności bólu oraz Skalę Kinezjofobii Tampa (TSK) dla strachu przed ruchem.

Wyniki

52 uczestników zostało zrekrutowanych i równo podzielonych na grupę eksperymentalną i kontrolną. Nie było znaczących różnic w ich charakterystyce wyjściowej.

Funkcja ramion poprawiła się w obu grupach, co widać na poniższych wykresach chmur deszczowych. Grupa eksperymentalna wykonująca określone ćwiczenia ramion poprawiła się w większym stopniu w porównaniu z grupą kontrolną. Średnia różnica między grupami po 5 tygodniach wyniosła 13,5 punktu, na korzyść grupy eksperymentalnej. 

Wyniki drugorzędne potwierdzały wynik pierwszorzędny:

• Funkcja kończyny górnej poprawiła się w obu grupach, ale w większym stopniu w grupie eksperymentalnej, co doprowadziło do średniej różnicy między grupami wynoszącej 10,1 punktu.

• Natężenie bólu w spoczynku zmniejszyło się nieznacznie w obu grupach, ale średnia różnica między grupami wynosiła tylko 0,2 cm. W związku z tym żadna z interwencji nie była lepsza pod względem zmniejszenia bólu w spoczynku. 

• Intensywność bólu podczas ruchu zmniejszyła się w obu grupach, ale z większą różnicą w grupie eksperymentalnej. Dało to średnią różnicę między grupami wynoszącą 1,7 cm

• Kinezjofobia zmniejszyła się w obu grupach, ale także bardziej w grupie eksperymentalnej. Odnotowano średnią różnicę między grupami wynoszącą 16,3 punktu na korzyść określonych ćwiczeń.

Pytania i przemyślenia

Pierwszorzędowy wynik znacząco faworyzował grupę eksperymentalną. Jednak średnia różnica między grupami nie osiągnęła wymaganego MCID 20 punktów dla SPADI. Dlatego powinniśmy powstrzymać się od podkreślania znaczenia tego efektu. Biorąc jednak pod uwagę krótkoterminową obserwację trwającą zaledwie pięć tygodni, spadek SPADI już o 13,5 punktu jest obiecujący. Nie wylewaj jednak dziecka z kąpielą. Duża grupa osób w grupie eksperymentalnej osiągnęła klinicznie istotną różnicę.

Obie grupy przyjmowały naproksen, a czas trwania i częstotliwość obu terapii były podobne. Znacząca różnica pojawiła się jednak w czasie trwania sesji treningowych. W grupie kontrolnej czas trwania ćwiczeń wynosił 1 godzinę i 30 minut, podczas gdy w grupie interwencyjnej ćwiczenia były wykonywane przez około 1 godzinę. Oznacza to również, że dłużej niekoniecznie znaczy lepiej: grupa kontrolna wykonała znacznie więcej zarówno pod względem liczby wykonanych ćwiczeń, jak i czasu trwania sesji. Dłuższe sesje nie wpłynęły jednak na przestrzeganie zaleceń w grupie kontrolnej.

Porozmawiaj ze mną

Analiza mediacji to podejście statystyczne stosowane do badania mechanizmu, w którym zmienna niezależna (taka jak program ćwiczeń) wpływa na zmienną zależną (taką jak funkcja barku) poprzez zmienną pośredniczącą znaną jako mediator. W tym badaniu poprawa kinezjofobii i intensywności bólu podczas ruchu pośredniczyła w poprawie funkcji barku. Zamiast wyłącznie zmniejszać ból (co często uważa się za powód, dla którego ludzie stają się lepsi), wpływ na funkcjonowanie barku był spowodowany poprawą lęku przed ruchem.

Sukces tego badania polega na jego systematycznym podejściu, które obejmowało randomizację, ukrytą alokację i zaślepienie oceniającego, co zmniejszyło uprzedzenia i zwiększyło wiarygodność wyników. Chociaż statystycznie istotne, niektóre korzyści nie osiągnęły minimalnej klinicznie istotnej różnicy (MCID), co wskazuje, że programy ćwiczeń muszą zostać udoskonalone lub okresy interwencji powinny zostać wydłużone. Pomimo braku znalezienia prawdziwej klinicznie istotnej różnicy, istotne zmniejszenie pierwotnego wyniku po 5 tygodniach może być obiecujące do zbadania przy dłuższych obserwacjach.

Wiadomości do domu

Po 5 tygodniach od wykonania określonych ćwiczeń ramion statystycznie istotne różnice sprzyjały interwencji eksperymentalnej. Nie odnotowano jednak klinicznie istotnej różnicy między grupami w odniesieniu do pierwotnego wyniku. Poprawa w obrębie grupy wykazała, że duża część osób w grupie eksperymentalnej osiągnęła jednak istotną poprawę wykraczającą poza MCID. Dłuższe obserwacje mogą być potrzebne, aby ustalić, czy prowadzi to również do przewagi w różnicach między grupami.

Odniesienie

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Specyficzny i ogólny program ćwiczeń u dorosłych z zespołem ciasnoty podbarkowej: randomizowane badanie kontrolowane. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.