Wprowadzenie

Ostre urazowe zwichnięcia barku są powszechne. Wytyczne NICE wskazują, że dotyczy to zarówno osób młodszych, jak i starszych. U młodszych osób występuje głównie u mężczyzn w wieku 16-20 lat i jest przypisywany urazom sportowym. W starszej populacji, kobiety są bardziej dotknięte w wieku sześćdziesięciu i siedemdziesięciu lat, a tutaj występowanie jest bardziej związane z upadkami. Rehabilitacja przedniego zwichnięcia barku jest najczęściej nieoperacyjna. Obejmuje ona podtrzymywanie ramienia na temblaku przez okres do dwóch tygodni, a następnie konieczna może być intensywna rehabilitacja trwająca do sześciu miesięcy. Autorzy wskazują, że badanie to było konieczne, ponieważ nie ma wielu badań porównujących ścieżki rehabilitacji po założeniu temblaka. Aby określić skuteczność rehabilitacji fizjoterapeutycznej w przypadku ostrego urazowego zwichnięcia przedniego stawu barkowego po zastosowaniu temblaka, porównano ją z sesją porad.

Metody

Badanie to zostało przeprowadzone w ramach próby ARTISAN w 41 instytucjach NHS w Wielkiej Brytanii. Uczestnicy badania kwalifikowali się do niego, jeśli po raz pierwszy doznali ostrego urazowego zwichnięcia przedniego stawu barkowego, które zostało potwierdzone w badaniu RX. Kwalifikowali się oni w przypadku braku powikłań nerwowo-naczyniowych lub obustronnych zwichnięć.

Wszyscy uczestnicy otrzymali temblak i zostali umówieni na sesję doradczą w ciągu 6 tygodni od zwichnięcia barku. Tutaj ich ramię zostało zbadane i otrzymali 1-godzinną sesję porad, aby pomóc im w samodzielnym leczeniu choroby. Sesja doradcza składała się z podstawowych elementów dotyczących edukacji, ćwiczeń progresywnych i planowania ćwiczeń w celu poprawy zachowań związanych z samokontrolą.

Po tej wstępnej sesji doradczej uczestnicy zostali losowo przydzieleni do grupy, w której otrzymali tylko tę sesję doradczą lub otrzymali dodatkowe sesje fizjoterapeutyczne oprócz sesji doradczej.

Osoby losowo przydzielone do grupy otrzymującej porady miały możliwość skontaktowania się z badaczami w celu samodzielnego skierowania się na fizjoterapię, gdy nie doświadczyły poprawy. W tej grupie sesje fizjoterapii były zatem opcjonalne.

Uczestnicy, którzy zostali losowo przydzieleni do poradnictwa i fizjoterapii, mogli uczestniczyć w 30-minutowych sesjach rehabilitacyjnych przez okres do 4 miesięcy. Nie określono minimalnej ani maksymalnej liczby sesji, ale protokół badania wskazywał, że liczba i częstotliwość wszelkich dodatkowych sesji były wspólnie uzgadniane między klinicystą a uczestnikiem, zgodnie ze standardową praktyką.

Podstawową miarą wyniku był wskaźnik niestabilności barku Oxford. Kwestionariusz ten jest miarą wyników zgłaszanych przez pacjentów i składa się z 12 pytań. Minimalny wynik to 0, co oznacza najgorszą funkcję, a maksymalny wynik to 48, co oznacza najlepszą funkcję. Pytania odnoszą się do codziennych czynności, które są istotne dla osób z niestabilnością barku i zostały zaprojektowane w celu oceny wyników leczenia. Wynik ten został zmierzony po 6 miesiącach od zwichnięcia.

Wartościową różnicę między grupami dla Oxford Shoulder Instability Score ustalono na 4 punkty.

Wyniki

Czterysta osiemdziesiąt dwie osoby zostały losowo przydzielone do otrzymania porady i rehabilitacji fizjoterapeutycznej w przypadku przedniego zwichnięcia barku lub tylko porady. Większość uczestników stanowili mężczyźni (66%), a ich średni wiek wynosił 45 lat. Charakterystyka wyjściowa wykazała, że grupy były równe na początku badania.

Pierwotna analiza zamiaru leczenia wykazała, że nie było znaczącej różnicy w wyniku niestabilności barku Oxford między dwiema grupami po sześciu miesiącach. Średnia różnica na korzyść fizjoterapii wyniosła 1,5, ale 95% przedział ufności wykazał, że nie była ona znacząca, ani nie osiągnęła określonego progu minimalnej wartości średniej różnicy, ponieważ wahała się od -0,3 do 3,5.

Odsetek powikłań i ich charakter były podobne we wszystkich grupach. Najczęściej występującym powikłaniem było naderwanie stożka rotatorów.

Pytania i przemyślenia

Osiemnaście procent uczestników samodzielnie zgłosiło się na rehabilitację fizjoterapeutyczną z powodu przedniego zwichnięcia barku. Jaka była ich charakterystyka: kto może potrzebować fizjoterapii od razu? Ich charakterystyka nie została niestety wspomniana.

Naderwanie mankietu rotatorów było najczęstszym powikłaniem zgłaszanym w tym badaniu, występującym u około 10%. Ponowne zwichnięcia barku były stosunkowo rzadkie i występowały w 1-3%. Jest to dość niska liczba, którą można przypisać stosunkowo krótkiemu okresowi obserwacji: 6 miesięcy.

Zgodnie z protokołem powikłania te zostały podzielone na trzy kategorie:

1. Predefiniowane powikłania bezpośrednio związane z interwencjami.
2. Predefiniowane powikłania bezpośrednio spowodowane pierwotnym zwichnięciem nie zostały zidentyfikowane przez lekarza dokonującego wstępnej oceny, ale zostały zidentyfikowane później.
3. Powikłania niezwiązane z interwencją lub zwichnięciem nie będą następnie formalnie analizowane ani zgłaszane.

Niestety, kategorie powikłań nie zostały wymienione w badaniu ani w danych uzupełniających. W tym przypadku nie możemy przyjąć założeń dotyczących tego, czy jedna grupa miała na przykład więcej powikłań bezpośrednio związanych z interwencją, podczas gdy inne mogły mieć powikłania spowodowane początkowym zwichnięciem.

Poniższa tabela przedstawia elementy programu fizjoterapii. Zauważyłem, że wiele ćwiczeń to ćwiczenia mobilizacyjne i ruchy wspomagane.

• Czy interwencja mogła doprowadzić do lepszych wyników, gdyby zastosowano więcej ćwiczeń wzmacniających i propriocepcji?
• Ponadto nie podano żadnych szczegółów dotyczących tego, kiedy dokonywane są postępy: kiedy osiągnięto określoną siłę lub bardziej w oparciu o doświadczenie i opinię lekarza.

Te obserwacje skłaniają mnie do zachowania ostrożności co do wyników. Solidne badanie RCT zwykle jasno definiuje kryteria progresji i regresji, a w celu ich określenia pobiera próbki wyników siły / wskaźników symetrii kończyn (przy użyciu dynamometru) lub wykorzystuje testy terenowe. Rozumiem, że było to badanie pragmatyczne, ale moim zdaniem powinno ono mieć przynajmniej pewne kryteria progresji i pomiary siły. W ten sposób możemy "ocenić" jakość otrzymanej fizjoterapii. Możliwe, że fizjoterapia stosowana w tym badaniu nie przekraczała limitów pacjenta i jako taka mogła prowadzić do braku różnicy między fizjoterapią a jedną sesją doradczą.

Porozmawiaj ze mną

Główna analiza została poparta drugorzędnymi wynikami, również w tym przypadku nie wykazano różnicy między grupami. Analiza per-protokół, w której analizowano uczestników, którzy przeszli do opcjonalnego programu fizjoterapii, nie wykazała różnic między grupami. Analiza wrażliwości dla brakujących danych nie wykazała znaczącej różnicy. Gdy przeprowadzono analizę podgrup w oparciu o wiek lub dominację ramienia, różnice w wynikach miały niewielki wpływ. Wydaje się zatem, że wyniki są solidne i jako takie możemy założyć, że sesja porad zasługuje na zaobserwowaną poprawę.

Utrata do obserwacji była stosunkowo wysoka, a 27% nie wypełniło wyniku Oxford po 6 miesiącach.

Poziom przestrzegania zaleceń był wysoki.

• W grupie otrzymującej wyłącznie porady przestrzeganie zaleceń wyniosło 98%, przy czym 81% z 240 uczestników otrzymało wyłącznie porady, a 18% (n=42) uczestników samodzielnie zgłosiło się na fizjoterapię. Tylko 1% uczestników w grupie otrzymującej wyłącznie porady przeszło na fizjoterapię ze względu na zalecenie lekarza.
• W grupie randomizowanej do poradnictwa i dalszej fizjoterapii przestrzeganie zaleceń wyniosło 100%, a wszystkim uczestnikom zaoferowano fizjoterapię. W tej grupie 69% z 242 uczestników miało pełny program fizjoterapii, zdefiniowany jako ukończenie wszystkich sesji zaplanowanych w ciągu czterech miesięcy, 10% uczestników nie uczestniczyło w żadnych dodatkowych spotkaniach, a 12% uczestników nie uczestniczyło po jednym spotkaniu. Po czteromiesięcznym okresie leczenia 7% uczestników otrzymywało stałe leczenie.

Nie jest dla mnie do końca jasne, w jaki sposób przestrzeganie zasad może wynosić 100%, skoro tylko 69% ukończyło sesje. Założyłem, że 100% uczestników wypełniło wynik Oxford po 6 miesiącach i dlatego zostali sklasyfikowani jako "przestrzegający", mimo że nie przestrzegali programu fizjoterapii. Nie jest to jednak możliwe, ponieważ 73% uczestników ukończyło ocenę Oxford po 6 miesiącach. Tutaj wciąż zgaduję, co dało ten wynik 100% zgodności.

Wiadomości do domu

Umożliwienie ludziom podejmowania własnych decyzji dotyczących leczenia dało osobom powracającym do zdrowia po pierwszym zwichnięciu barku większą swobodę w podejmowaniu decyzji, czy potrzebują dodatkowego nadzorowanego leczenia. Wydaje się, że dobra sesja doradcza (1 godzina), podczas której omawiane są opcje samodzielnego leczenia, jest wystarczająca w rehabilitacji przedniego zwichnięcia barku. Ponieważ jednak badanie nie zawierało szczegółowych informacji na temat progresji programu fizjoterapii, zakładamy, że skuteczność można jeszcze poprawić.

Odniesienie

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M; Współpracownicy ARTISAN; Współpracownicy ARTISAN. Ostra rehabilitacja po urazowym przednim zwichnięciu stawu barkowego (ARTISAN): pragmatyczne, wieloośrodkowe, randomizowane badanie kontrolowane. BMJ. 2024 Jan 17;384:e076925. doi: 10.1136/bmj-2023-076925. PMID: 38233068; PMCID: PMC10792684.

Dodatkowe odniesienie

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. Acute Rehabilitation following Traumatic anterior shoulder dISlocAtioN (ARTISAN): protokół wieloośrodkowego randomizowanego badania kontrolowanego. BMJ Open. 2020 Nov 19; 10 (11): e040623. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040623. PMID: 33444204; PMCID: PMC7678365.