Wprowadzenie
Wiele osób zmaga się z chorobą zwyrodnieniową stawów (OA). Ponieważ choroby tej nie można wyleczyć, wiele osób żyje z nią przez znaczną część swojego dorosłego życia. Dowody zalecają stosowanie terapii ruchowej w celu zmniejszenia bólu, poprawy funkcji stawów i poprawy jakości życia osób z OA. Niestety, pomimo tego, że ćwiczenia w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego są zalecane jako leczenie pierwszego rzutu, iniekcje dostawowe i doustne leki przeciwbólowe pozostają najczęstszymi metodami leczenia początkowego (a ich stosowanie nawet wzrosło z czasem). Wśród doustnych leków przeciwbólowych znajdują się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i opioidy.
Na czym polega problem z opioidami?
Istnieją różne interwencje farmakologiczne, więc dlaczego po prostu ich nie przepisujesz? Osobom cierpiącym na OA mogą być przepisywane opioidy w celu złagodzenia bólu. Ponieważ jednak OA jest chorobą przewlekłą, opioidy są przyjmowane przez długi czas. Thorlund et al., 2019, odkryli, że osoby z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych i biodrowych należą do tych, którzy używają opioidów w niepokojąco wysokim stopniu. Przykładami leków opioidowych są:
- Kodeina
- Fentanyl
- Hydrokodon
- Oksykodon
- Oksymorfon
- Morfina
Gdy ktoś przewlekle przyjmuje opioidy, może pojawić się kilka problemów. Opioidy są skutecznymi lekami przeciwbólowymi, ale często powodują nudności, zaparcia i senność, a ich stosowanie wiąże się ze znacznym ryzykiem uzależnienia. Nalini et al., 2021 wykazali, że niezależnie od zwykłych zmiennych ryzyka, długotrwałe stosowanie opiatów było związane ze zwiększoną śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jednakże, pomimo rosnącej liczby dowodów podających w wątpliwość ich zalety i rosnącej wiedzy społeczeństwa na temat zagrożeń związanych z opioidami, wskaźnik ich przepisywania utrzymywał się na stałym poziomie w latach 2007-2014.
Dane z Osteoarthritis Initiative wykazały, że uczestnicy z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego lub zagrożeni nią, którzy przyjmowali opioidy i leki przeciwdepresyjne z/bez dodatkowych leków przeciwbólowych/odżywczych, mogą mieć podwyższone ryzyko nawracających upadków po uwzględnieniu potencjalnych czynników(Lo-Ciganic i in., 2017). Zalecono ostrożne stosowanie opioidów i leków przeciwdepresyjnych.
Biorąc pod uwagę te zagrożenia, fizjoterapia może być kluczem do uzyskania lepszej kontroli bólu i zmniejszenia ryzyka uzależnienia od opioidów u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Badanie przeprowadzone przez Kumar et al., 2023 wykazało, że osoby, które zostały późno skierowane na fizjoterapię, miały wyższe ryzyko stosowania opioidów niż osoby z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, które zostały skierowane w ciągu 1 miesiąca od postawienia diagnozy. W szczególności aktywne interwencje fizjoterapeutyczne doprowadziły do zmniejszenia ryzyka stosowania opioidów, a tym samym mogą potencjalnie zmniejszyć uzależnienie od opioidów.
Czy leki w ogóle działają?
Czy możemy powiedzieć, że zabiegi naprawdę robią to, co zamierzają? Może to być zdumiewające, ale Zou i wsp., 2016 przeanalizowali ogólny efekt leczenia i odsetek przypisany efektom kontekstowym stwierdzonym w randomizowanych, kontrolowanych badaniach (RCT) różnych metod leczenia OA. Doszli oni do wniosku, że w badaniach RCT dotyczących OA większość (75%) ogólnych korzyści z leczenia jest związana z efektami kontekstowymi, a nie efektami specyficznymi dla leczenia. Rzeczywiście, placebo. Oczywiście terapia ruchowa i fizjoterapia również wywierają wpływ poprzez placebo. Zamiast tego powinieneś raczej starać się maksymalizować efekty kontekstowe. Jeśli jednak chodzi o (dostawowe) leki przeciwbólowe (z działaniami niepożądanymi i związanym z nimi ryzykiem), należy zachęcać do optymalizacji interakcji pacjent-praktyk i innych czynników kontekstowych, które są pod kontrolą pacjentów, zamiast ślepo przepisywać leki przeciwbólowe i inwazyjne metody leczenia.
Dlaczego warto ćwiczyć?
Ludzie mogą zapytać : "Dlaczego miałbym ćwiczyć?". Zwłaszcza, że istnieją inne opcje (pomyśl o dostępnych lekach przeciwbólowych, zastrzykach i operacjach wymiany stawów). Vina et al., 2016 zbadali związek między preferencjami pacjentów dotyczącymi całkowitej wymiany stawu kolanowego (TKR) a otrzymaniem TKR. Okazało się, że osoba, która wolała poddać się TKR, miała dwukrotnie większe szanse na jej skuteczne wykonanie. Wygląda na to, że jeśli pacjent chce otrzymać nowe kolano, istnieje duże prawdopodobieństwo, że chirurg się do niego zastosuje. Pacjenci często mają błędne oczekiwania co do "nowego kolana". Gdy oczekiwania te nie zostaną spełnione, szanse na niezadowolenie pacjenta są wysokie, jak wykazali Bourne i in., 2010. Ponadto istnieje ograniczona wiedza na temat tego, jak mogą działać niechirurgiczne metody leczenia. Może to prowadzić do tego, że ludzie zastanawiają się, dlaczego mieliby ćwiczyć zamiast zdecydować się na operację wymiany stawu.
Oprócz tego, że ćwiczenia fizyczne są w stanie złagodzić objawy choroby zwyrodnieniowej stawów, mogą one również wywierać pozytywne działanie modyfikujące przebieg choroby. Degradacja chrząstki stawowej jest cechą charakterystyczną OA. Jednak wszyscy dowiedzieliśmy się, że zdrowe kości i chrząstki są utrzymywane przez dynamiczne procesy na poziomie komórkowym, na które wpływa obciążenie mechaniczne. Ponadto stan ten rozciąga się dalej niż przestrzeń stawowa, w której dochodzi do przebudowy i zapalenia błony maziowej. Wpływa również na otaczające mięśnie, ścięgna i więzadła.
Co więcej, Henriksen i wsp. w 2016 r. stwierdzili na podstawie metaanalizy przeglądów Cochrane, że ćwiczenia mają porównywalne działanie do leków przeciwbólowych, ale wiążą się z mniejszą liczbą zdarzeń niepożądanych i zagrożeń. Zostało to dodatkowo potwierdzone przez Weng i in. w 2022 roku.
Ludzie mogą obawiać się nasilenia bólu podczas ćwiczeń. Sluka et al. (2018) badali ból i analgezję wywołane wysiłkiem fizycznym. Zaproponowali, że "regularne ćwiczenia zmieniają stan układu odpornościowego i centralnych szlaków hamowania bólu, aby mieć działanie ochronne przed urazem obwodowym. Osobom nieaktywnym fizycznie brakuje tego normalnego stanu ochronnego, który rozwija się wraz z regularnymi ćwiczeniami, co zwiększa ich ryzyko wystąpienia przewlekłego, wyniszczającego bólu". Badanie to nie zawierało szczegółowych informacji na temat OA, jednak rzuca światło na korzystne efekty ćwiczeń. Ponieważ osoby nieaktywne fizycznie mogą doświadczać zaostrzeń na początku ćwiczeń, możemy zaproponować dostosowanie obciążeń do ich indywidualnego poziomu - na przykład przy użyciu skali Borga.
W jaki sposób interwencje niechirurgiczne łagodzą objawy choroby zwyrodnieniowej stawów?
Oto badanie przeprowadzone przez Limę i wsp. w 2023 r., w którym zbadano mediatory interwencji niechirurgicznych na wyniki bólu i funkcji fizycznej. Mediator opisuje, w jaki sposób zmienna niezależna wpływa na zmienną zależną. Tak więc w naszym przypadku, jak interwencja ćwiczeń wpływa na wynik bólu lub funkcji u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Jest to część ścieżki przyczynowo-skutkowej efektu i mówi Ci, jak lub dlaczego efekt występuje.
Skutki mogą wystąpić bezpośrednio lub pośrednio. Efekt bezpośredni wpływa bezpośrednio na wynik. Jednak często nie jest to takie proste. Interwencje mogą poprawić pewne wyniki za pośrednictwem mediatorów. Zmienne te mogą zapewnić lepszy wgląd w wyjaśnienia przyczynowe i są ważne dla lepszego zrozumienia, w jaki sposób interwencje mogą działać. Na powyższym rysunku wymieniono "Ścieżkę A" i "Ścieżkę B". Ważne jest, aby dowiedzieć się o mediatorach, abyśmy mogli z większą pewnością dostosować interwencje. Gdybyśmy na przykład wiedzieli, że mediator wpływa na wynik, ale interwencja nie wpływa na sam mediator, konieczne byłoby dostosowanie interwencji lub znalezienie innych skutecznych strategii.
Aby to wyjaśnić, posłużmy się przykładem. Na przykład, jeśli wiemy, że dieta (= interwencja) poprawiłaby ból (= wynik) u osoby z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego poprzez zmniejszenie masy ciała (= mediator), z pewnością moglibyśmy doradzić komuś zmianę wzorców żywieniowych. Jeśli jednak dieta nie wpływa na masę ciała, bardziej odpowiedni może być inny rodzaj diety, który powoduje utratę wagi.
Ból
W przypadku bólu, mediatorami ćwiczeń były perfuzja mięśni kolana, siła prostowników kolana i poczucie własnej skuteczności. Mediatorami wpływu diety i ćwiczeń na ból były zmiany biomarkerów stanu zapalnego, redukcja masy ciała i poprawa poczucia własnej skuteczności.
Funkcja fizyczna
Ćwiczenia wpływają na funkcjonowanie fizyczne poprzez zwiększenie siły mięśni prostowników kolana i zmniejszenie bólu kolana. W przeciwieństwie do tego, dieta i ćwiczenia pośredniczą w efektach poprzez utratę wagi, zmiany stanu zapalnego i zwiększenie poczucia własnej skuteczności.
Ostatnie badanie mediacji danych poszczególnych pacjentów przeprowadzone przez Runhaar i in., 2023 wykazało jednak, że jedynym znaczącym mediatorem zmiany bólu kolana i funkcji fizycznej była zmiana siły wyprostu kolana, ale pośredniczyła ona tylko w około 2% efektu. Uświadamia nam to potrzebę uwzględnienia innych kluczowych czynników, które mogą obejmować preferencje pacjenta, przestrzeganie zaleceń, znaczenie interakcji terapeutycznej i dostępność zasobów przy wyborze terapii ruchowej.
Ćwiczenia działają dobrze, ale co z czasem?
Kluczowym elementem badania przeprowadzonego przez Kumar i in. (2023) wskazuje, że "wcześniejsze rozpoczęcie opieki może prowadzić do skuteczniejszego leczenia bólu i zmniejszenia zależności od opioidów". Upieczesz jedną pieczeń na jednym ogniu! Należy zauważyć, że obecnie żadne randomizowane, kontrolowane badania nie badały konkretnie czasu rozpoczęcia leczenia. Na podstawie badania można jednak stwierdzić, że u osób, którym już przepisano opioidy, stosowano mniej opioidów (stosowanie opioidów służyło jako wskaźnik skuteczności leczenia bólu), gdy odbywało się 6-12 sesji nadzorowanych, a u osób, które nie stosowały opioidów, ryzyko przewlekłego stosowania opioidów było niższe przy tej samej liczbie sesji. Gdy fizjoterapia została rozpoczęta w ciągu miesiąca od rozpoznania choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, ryzyko (przewlekłego) stosowania opioidów było niższe.
REHABILITACJA BIEGOWA 2.0: OD BÓLU DO WYDAJNOŚCI
NAJLEPSZE ŹRÓDŁO INFORMACJI DLA KAŻDEGO TERAPEUTY PRACUJĄCEGO Z BIEGACZAMI
Wyzwania związane ze wzmocnieniem w OA
Może pojawić się kilka wyzwań i barier związanych z uczestnictwem w ćwiczeniach wzmacniających. Lawford i wsp. w swoim RCT w 2022 r. zbadali wyzwania związane z wdrożeniem domowego programu ćwiczeń wzmacniających dla osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego i współistniejącą otyłością. Okazało się, że pojawiło się kilka wyzwań zarówno na poziomie psychologicznym (np. fałszywe założenia dotyczące ćwiczeń, strach, niedocenianie itp.), jak i fizycznym (np. złożoność ruchu, ciężary itp.).
Edukacja i uspokojenie mogą być kluczem do skłonienia do ćwiczeń osoby, która ma fałszywe założenia dotyczące ćwiczeń lub obawia się prowokowania objawów. Dostosowany program ćwiczeń był postrzegany jako czynnik ułatwiający podjęcie i utrzymanie ćwiczeń. Podczas konsultacji fizjoterapeutycznej można zająć się zarówno wyzwaniami fizycznymi, jak i psychologicznymi. Jeśli ktoś doświadcza trudności na przykład z dużymi ciężarami i to demotywuje go do ćwiczeń, mogą istnieć inne opcje zwiększenia obciążeń treningowych bez użycia tych dodatkowych ciężarów.
Czy rodzaj ćwiczeń ma wpływ na wyniki?
Goh i wsp. na podstawie metaanalizy przeprowadzonej w 2019 r. stwierdzili, że ćwiczenia aerobowe i umysł-ciało okazały się najskuteczniejsze pod względem bólu i funkcji, podczas gdy ćwiczenia wzmacniające i ćwiczenia elastyczności/umiejętności mogą być drugie w kolejności pod względem różnych wyników. Chociaż ćwiczenia mieszane są najmniej skuteczną formą leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i biodrowego, to jednak przewyższają standardową opiekę.
Kiedy ćwiczenia nie pomagają - kiedy udać się do ortopedy?
Jednym z problemów na oddziale ortopedii jest długi okres oczekiwania na wizytę u chirurga. Jednym z powodów jest to, że wielu pacjentów kierowanych do klinik ortopedycznych nie kwalifikuje się do operacji, a zatem ich skierowanie było nieistotne. Ale kiedy należy skierować do chirurga osoby z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego? W badaniu przeprowadzonym przez Mikkelsena i wsp. w 2019 r. próbowano opracować narzędzie do określenia, czy skierowanie do ortopedy kolana było istotne, czy nie. Aby poprawić użyteczność narzędzia, algorytm został oparty na wynikach zgłaszanych przez pacjentów i wynikach badań radiograficznych, ponieważ dane te są łatwiej dostępne w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej.
Wydajność algorytmu nie spełniała wcześniej zdefiniowanego akceptowalnego poziomu. Niemniej jednak może pomóc nam określić większość pacjentów, którzy powinni zostać wysłani do poradni ortopedycznej. Należy zauważyć, że był on mniej skuteczny w określaniu, którzy pacjenci nie wymagali wizyty u chirurga ortopedy. Przyjrzyjmy się zmiennym potrzebnym do wysłania kogoś na oddział ortopedyczny. Algorytm klasyfikował osoby jako odpowiednio polecone, gdy miały:
- Umiarkowane objawy ze strony kolana (KOOS 12-22) z umiarkowaną do ciężkiej OA w badaniu RTG (skala Kellgrena-Lawrence'a 3-4)
- Nasilone lub ciężkie objawy kolana (KOOS 23 lub wyższy) bez ograniczeń ruchomości, ale umiarkowana radiologiczna OA (skala Kellgrena-Lawrence'a 3)
- Nasilone do ciężkich objawy kolana (KOOS 23 lub wyższy) z ograniczeniami ruchowymi i łagodną do umiarkowanej radiologiczną OA (skala Kellgrena-Lawrence'a 0-3)
- Nasilone lub ciężkie objawy kolana (KOOS 23 lub wyższy) z ciężką radiologiczną OA (skala Kellgrena-Lawrence'a 4)
Algorytm ten był w stanie zidentyfikować 70% osób, które powinny zostać wysłane do chirurga ortopedy, ponieważ wykazał 70% czułość. Ustalono to na podstawie analizy, którzy ze skierowanych pacjentów byli skutecznie leczeni przez ortopedę. Jednak specyficzność była niska (56%), a zatem algorytm nie mógł dokładnie przewidzieć osób, które nie były odpowiednie do skierowania. Algorytm był dobry w przewidywaniu osób, które wymagały całkowitej wymiany stawu kolanowego z czułością 92%.
Problem z wyżej wymienionym algorytmem polega na tym, że objawy KOOS są wykorzystywane jako pierwszy etap selekcji, ale skuteczna decyzja jest podejmowana na podstawie radiograficznego nasilenia OA. Służba zdrowia odchodzi od leczenia wyników badań obrazowych. Holden i in. w 2023 r. wskazali, że kierowanie ćwiczeń terapeutycznych do osób z wyższym poziomem bólu i niepełnosprawności związanej z OA może mieć sens, ponieważ odnoszą one z nich większe korzyści niż osoby z niższym poziomem nasilenia bólu i lepszą sprawnością fizyczną na początku badania. Algorytm ten jednak częściej odsyła do chirurga ortopedy w przypadku poważnych objawów. Ta rozbieżność powinna być dalej badana. Jednak ważną uwagą poboczną, nieuwzględnioną w tym algorytmie, ale wspomnianą przez autorów, jest odpowiedź na leczenie zachowawcze. Argumentowali, że zmienna "brak odpowiedzi na leczenie niechirurgiczne" byłaby odpowiednia do uwzględnienia w algorytmie, ponieważ jest to również odzwierciedlone w wytycznych klinicznych. Tak więc, zgodnie z zaleceniami, z pewnością najpierw wybrałbym aktywną fizjoterapię opartą na ćwiczeniach, ukierunkowaną na poziom indywidualny.
Wnioski
Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów, którzy angażują się w dynamiczne, umiarkowane ćwiczenia, mogą zmniejszyć objawy, a nawet spowolnić postęp choroby. Ćwiczenia wpływają na każdą tkankę w obrębie stawu i mogą skutecznie spowolnić przebieg choroby zwyrodnieniowej stawów poprzez zmniejszenie stanu zapalnego i aktywności katabolicznej, zwiększenie aktywności anabolicznej i zachowanie homeostazy metabolicznej. Ćwiczenia mają podobny wpływ na ból i funkcjonowanie jak doustne NLPZ i paracetamol. Biorąc pod uwagę jego wyjątkowy profil bezpieczeństwa, ćwiczenia fizyczne powinny mieć większe znaczenie w opiece klinicznej, szczególnie u osób starszych ze współistniejącymi chorobami lub u których występuje wyższe ryzyko zdarzeń niepożądanych spowodowanych NLPZ i paracetamolem. Wcześniejsze rozpoczęcie opieki może prowadzić do skuteczniejszego leczenia bólu.
Wielkie dzięki za przeczytanie!
Dzięki,
Ellen
Referencje
