Zasady dotyczące kostki Ottawa są klasycznym przykładem tego, jak bardzo prosta kliniczna reguła predykcyjna może poprawić praktykę kliniczną. Istnieje jednak wiele wyzwań i barier, dla których powinieneś zachować ostrożność przy stosowaniu klinicznych reguł predykcyjnych w praktyce. W tym artykule na blogu omówimy, z jakimi problemami borykają się resuscytatorzy:
Kliniczne reguły prognostyczne (CPR) są narzędziami matematycznymi, które mają pomóc klinicystom w podejmowaniu codziennych decyzji. CPR są tworzone przy użyciu wielowymiarowych metod statystycznych i mają na celu zbadanie zdolności predykcyjnej wybranych grup zmiennych klinicznych. Kliniczne reguły predykcyjne można najlepiej podzielić na trzy odrębne grupy: diagnostyczne, prognostyczne i nakazowe. Badania, które koncentrują się na czynnikach predykcyjnych związanych z konkretną diagnozą, znane są jako diagnostyczne CPR. Kliniczne reguły predykcyjne, które mają na celu przewidywanie wyniku, takiego jak sukces lub porażka, są uważane za prognostyczne. Reguły przewidywania klinicznego zaprojektowane w celu ukierunkowania najbardziej skutecznych interwencji są określane jako nakazowe. Ich zaletą jest to, że mogą pomóc klinicystom w podejmowaniu szybkich decyzji, które normalnie mogą podlegać podstawowym uprzedzeniom.
Przykładem predykcyjnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, do której odniesiemy się w tym filmie, jest resuscytacja krążeniowo-oddechowa Flynna i in. (2002) za sukces manipulacji odcinka lędźwiowego: Jeśli obecne są 3 lub więcej z poniższych 5 elementów, prawdopodobieństwo powodzenia manipulacji wzrasta o współczynnik 2,6, a 4+ lub więcej o współczynnik 24. Czynniki te to: brak objawów dystalnie do kolana, początek objawów krótszy niż 30 dni, wynik FABQ <19, hipomobilność kręgosłupa lędźwiowego i rotacja wewnętrzna biodra o więcej niż 35 stopni w co najmniej jednym biodrze.
CPR musi przejść 3 etapy przed pełnym wdrożeniem w warunkach klinicznych:
- Pochodna: W tej fazie CPR są wyprowadzane przy użyciu wielowymiarowych metod statystycznych w celu zbadania zdolności predykcyjnej wybranych grup zmiennych klinicznych.
- Walidacja: CPR jest testowany w podobnym środowisku klinicznym (co nazywa się walidacją wewnętrzną), a następnie CPR jest testowany w innym środowisku klinicznym (co nazywa się walidacją zewnętrzną).
- Wpływ: Pomiar przydatności reguły w warunkach klinicznych pod względem kosztów i korzyści, zadowolenia pacjenta, alokacji czasu/zasobów itp. zwykle testowany w randomizowanych, kontrolowanych badaniach.
Ostatnim krokiem będzie faza wdrożenia, w której osiągnięta zostanie powszechna akceptacja i przyjęcie zasady w praktyce klinicznej.
Spośród 434 klinicznych reguł predykcyjnych tylko 54,8% zostało zwalidowanych, a zaledwie 2,8% zostało poddanych analizie wpływu.
Keogh i in. (2014) znaleźli 434 indywidualne zasady do roku 2014. Tylko 54,8% z nich zostało zatwierdzonych, a zaledwie 2,8% przeszło analizę wpływu. Większość badań przeprowadzono w dziedzinie chorób układu krążenia i układu oddechowego, a następnie w dziedzinie układu mięśniowo-szkieletowego.
Tak więc pierwszym zastrzeżeniem jest to, że chociaż istnieje wiele CPR, wiele z nich nie zostało zweryfikowanych, nie mówiąc już o tym, że zostały poddane badaniom wpływu, a zatem nie możemy powiedzieć, czy ich stosowanie poprawi praktykę kliniczną. CPR Flynna jest jednym z niewielu znanych nam predykcyjnych CPR, które zostały pomyślnie zweryfikowane dwa lata później przez Childsa i in. (2004) w randomizowanym badaniu kontrolowanym. Stwierdzili oni, że prawdopodobieństwo pomyślnego wyniku u pacjentów, którzy uzyskali pozytywny wynik w CPR z 4 z 5 pozycji, w porównaniu z pacjentami, którzy uzyskali negatywny wynik w regule i otrzymali ćwiczenia, wynosiło 60,8.
Podobnie jak CPR Flynna i współpracowników, większość klinicznych reguł predykcyjnych stosowanych w praktyce mięśniowo-szkieletowej to predykcyjne CPRS. Te CPR wykorzystują kryteria wyjściowe zwane modyfikatorami efektu leczenia, które są zbierane z badania fizykalnego w celu poinformowania o rodzaju leczenia, które pacjent powinien preferencyjnie otrzymać. Niestety, istnieją inne potencjalne pułapki klinicznych reguł predykcyjnych, na które Haskins i Cook (2016) zwrócili uwagę w artykule redakcyjnym dla BJSM:
- Wiele prostych, pochodnych metod modelowania stosowanych w wielu badaniach wychwytuje czynniki prognostyczne, a nie czynniki normatywne. Innymi słowy, zasady identyfikowały pacjentów, u których i tak nastąpiłaby poprawa, niezależnie od zastosowanego leczenia. Jeśli ponownie weźmiemy pod uwagę CPR Flynna, czas trwania objawów krótszy niż 30 dni lub brak objawów dystalnie do kolana i niski poziom unikania strachu są ogólnie pozytywnymi czynnikami prognostycznymi, które sprzyjają wyzdrowieniu niezależnie od leczenia. W rzeczywistości historia naturalna związana z tymi oznakami i objawami jest bardzo korzystna, co oznacza, że poprawa nie będzie związana z otrzymaną opieką, ale z czasem.
- Wiele zalecanych CPR zawiera niemodyfikowalne czynniki, takie jak wiek, płeć lub czas trwania objawów, których nie można zmienić za pomocą leczenia. Aby zmaksymalizować potencjał modelu, predyktory powinny być czynnikami pośredniczącymi, na które może wpływać leczenie, takimi jak strach, katastrofizacja, utrata siły lub elastyczność
- Inną ważną kwestią jest to, że czynniki uwzględnione w modelu powinny mieć wysoką wiarygodność. W przypadku CPR Flynna jednym z czynników w modelu jest "hipomobilność kręgosłupa lędźwiowego". Przegląd systematyczny van Trijffela i wsp. (2005) wykazał jednak, że wiarygodność między badaczami w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest tylko słaba lub dostateczna. Utrudni to różnym oceniającym korzystającym z CPR wyciągnięcie takich samych wniosków dotyczących tego elementu.
- Większość CPR ma niewystarczającą moc ze względu na niewystarczającą wielkość próby, co prowadzi do bardzo szerokich przedziałów ufności wskazujących na brak precyzji dokładności predykcyjnej CPR. W badaniu Flynna mamy 95% przedział ufności od 4,63 do 139,41 w przypadku 4 lub więcej pozytywnych pozycji. Tak więc efekt manipulacji u pacjentów, którzy uzyskali pozytywny wynik w CPR, może być umiarkowany, ale może być również ogromny, z ilorazem szans 139 w 95 na 100 przypadków.
W porządku, podsumujmy powody, dla których nie powinniśmy ślepo polegać na CPR w praktyce klinicznej: Większość CPR została jedynie wyprowadzona, ale nigdy nie została (pomyślnie) zwalidowana, nie mówiąc już o osiągnięciu fazy wpływu klinicznego. Wyniki jednego badania i określonego środowiska nie mogą być po prostu przeniesione do Twojego środowiska klinicznego. Wiele czynników w CPR to pozytywne czynniki prognostyczne, które są związane z korzystnym przebiegiem naturalnym. Tak więc stan tych pacjentów i tak miał się poprawić. Wreszcie, ważne jest, aby wiarygodne i modyfikowalne czynniki zostały uwzględnione w modelu, aby zmaksymalizować jego potencjał, podczas gdy badania powinny zwiększyć wielkość próby, aby opisać efekt CPR z większą precyzją.
Aplikacja do terapii manualnej (iOS i Android)
Aplikacja do terapii manualnej firmy Physiotutors zawiera ponad 150 technik mobilizacji i manipulacji układu mięśniowo-szkieletowego. Ponadto znajdziesz informacje na temat testów przesiewowych układu naczyniowego i integralności więzadeł.
Jeśli chcesz być na bieżąco i otrzymywać powiadomienia, gdy tylko opublikujemy nowy artykuł na blogu, zasubskrybuj nasz kanał RSS, który wyśle Ci powiadomienie o nowym artykule bezpośrednio do skrzynki odbiorczej.
Referencje:
Adams ST, Leveson SH. Kliniczne zasady przewidywania. Bmj. 2012 Jan 16;344:d8312.
Cook C. Potencjalne pułapki klinicznych reguł predykcyjnych.
Artykuł na blogu Chada Cooka: https://relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/
Wallace E, Johansen ME. Kliniczne reguły predykcyjne: wyzwania, bariery i obietnice.
