Gå tilbake til kjøring etter ACL-rekonstruksjon

Dr. Bart Dingenen

Når kan jeg gå tilbake til å løpe? Kjenner du igjen det spørsmålet om din ACL-rekonstruerte pasient på klinikken din? Hvor sikker er du på å ta en informert klinisk beslutning om å sette utøverne tilbake til løping? I denne bloggen vil jeg presentere en kort oversikt over hvorfor, hva og hvordan man kan gå tilbake til løping etter ACL-rekonstruksjon.

Hvorfor er det viktig å gå tilbake til løping?

Foreløpig anser vi ACL-rehabilitering som et kontinuum (Dingenen & Gokeler 2017). Vi starter med slutten i tankene. Hver øvelse, sett, rep eller beslutning vi tar under rehabilitering kan betraktes som et lite skritt i retning av sluttmålet, tilbake til ytelse. Passende løpemekanikk er grunnlaget for mer avanserte høyintensitets- og flerretningsbevegelseskompetanser som må utvikles videre på tvers av rehabiliteringen. Eller hvordan ville du forvente å skape akselerasjon, retardasjon, retningsendring og smidighetsmekanikk på reisen din mot atletisk ytelse?

Som sådan er retur til løping en viktig milepæl i hele prosessen for pasienten også for den behandlende fysioterapeuten, ikke bare fra et fysisk, men også fra et psykologisk synspunkt. "Sjekk, jeg kan løpe igjen!" Etter flere uker med å komme seg etter konsekvensene av skaden og rekonstruksjon som smerte, hevelse, bevegelsesbegrensninger, muskelatrofi og å gjøre øvelser med fokus på grunnleggende bevegelsesmønstre, ser pasienten din vanligvis frem og ivrig etter å komme tilbake til å løpe, endelig ! Men når kan de løpe tilbake? For å kunne svare på dette spørsmålet, bør vi først svare på et annet spørsmål: Hva kjører?

Hva kjører?

Når vi gjør oppgavebaserte progresjoner på tvers av rehabiliteringsprosessen, bør vi forstå de biomekaniske kravene til løping. La oss gå tilbake til det grunnleggende. Under løping oppstår vekslende perioder med akselerasjon og retardasjon under løping, vanligvis referert til som absorpsjon og generering (Novacheck 1998). Enkelt sagt lander du vekselvis på ett lem. Wow, virkelig? Ja! Å si dette høres kanskje for logisk ut, men likevel vil du ikke vite hvor mange ganger pasienter prøver å gå tilbake for å løpe etter sin fantastiske "rehabilitering" av underbelastet knebøy med to bein. Å ja, på en Bosu-ball glemte jeg nesten å nevne. Bør det være overraskende at disse utøverne kommer tilbake uten hell til å løpe?

Bakkereaksjonskreftene under hvert av disse trinnene tilsvarer omtrent 2-3 ganger kroppsvekten. Ved siden av disse høyere toppbelastningene, vil utøveren din bli utsatt for belastningshastigheter og kumulative belastninger som vanligvis er langt utover det de var forberedt på. Igjen, burde det være overraskende at disse utøverne kommer tilbake uten hell til å løpe?

Musklene som utvikler de høyeste toppbelastningene under normal løping er spesielt leggene og quads (Dorn 2012). Dessverre er det vanligvis et betydelig styrkeunderskudd på tidspunktet for å gå tilbake til å løpe (og til og med gå tilbake til sport senere) i disse musklene, spesielt hos de med underbelastet rehabilitering for disse spesifikke muskelgruppene. "Men treningen min er i det minste funksjonell" … Mmm, og hva med isolert styrketrening for å forberede utøveren din på kravene til oppgavene du ønsker å målrette mot? Quads og kalver bør være de viktigste prioriteringene. Igjen, burde det være overraskende at disse utøverne kommer tilbake uten hell til å løpe?

Hva er de typiske mangler eller problemer under løping etter ACL-rekonstruksjon?

Sagittal plankne-kinematikk og kinetikk ser ut til å være mest påvirket under løping etter ACL-rekonstruksjon på kort (3 måneder), mellomlang og lang sikt (inntil minst 5 år etter ACL-rekonstruksjon) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Mer spesifikt rapporterte kombinerte resultater av en systematisk gjennomgang sterke bevis for:

• Nedre topp knefleksjonsvinkel
• Nedre indre kneekstensjonsmoment
• Lavere frekvens av internt kneekstensjonsmoment

i det involverte lemmen under holdningsfasen av løping etter ACL-rekonstruksjon sammenlignet med både kontralaterale og kontrolllemmer (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Quadriceps og hamstrings styrkeasymmetrier, og knefunksjon, men ikke kirurgiske teknikker, var proporsjonale med både knekinematikk og kinetikk under løping etter ACL-rekonstruksjon (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Selv om et årsak-virkningsforhold ikke kan trekkes ut fra studier som ser på korrelasjoner, har rollen til (eksentrisk) quadriceps styrke og hastighet på kraftutvikling blitt anerkjent i forhold til de nevnte biomekaniske endringene (Spencer et al. 2020, Alzakerin et al. 2021). Interessant nok ser det ikke ut til at tid etter rekonstruksjon alene er tilstrekkelig til å gjenopprette kneets biomekanikk under løping. Syklisk repetisjon av løping med disse biomekaniske endringene kan være en av faktorene som fører til fremtidige knesymptomer og kneartrose.

ACL-skader: Fra teori til praksis

Dette første i sitt slag nettkurs tilbyr en utrolig mulighet for videreutdanning for klinikere som behandler pasienter med ACL-skader

Lær mer

Hvordan kan du evaluere pasienten din?

Ja, jeg vet, dette er spørsmålet du var interessert i. Dessverre er det for øyeblikket bare svært begrenset litteratur tilgjengelig for å veilede våre kliniske beslutninger. De fleste studier er dominert av personlige meninger.

I en scoping-gjennomgang av Rambaud et al. (2018), inkludert 201 studier fra 1981 til 2016, var tid det hyppigst rapporterte kriteriet for retur til løping. En median på 12 uker postop ble rapportert. Det var imidlertid uklart hvor mange pasienter som hadde forverring av symptomer, fikk nye skader eller presentert med endret biomekanikk på kort eller lang sikt. Færre enn 1 av 5 studier rapporterte om kliniske, styrke- eller ytelsesbaserte kriterier (som nesten alltid var selvvalgt av forfatterne).

Mer nylig har Pairot de Fontenay et al. (2021) evaluerte den prediktive verdien av potensielle prediktorer for kortsiktig suksess hos 35 deltakere med en ACL-rekonstruksjon med en hamstrings autograft. Returen til løping ble ansett som vellykket når deltakerne fullførte et retur-til-løp-program bestående av 10 løpeøkter på 14 dager i selvvalgt hastighet uten noen forverring av symptomene.

Potensielle prediktorer inkluderer:

• Den internasjonale knedokumentkomiteen (IKDC) subjektiv kneform;
• ACL Return to Sport after Injury spørreskjema (ACL-RSI);
• Quadriceps og hamstringstyrke, evaluert isometrisk med et beltestabilisert håndholdt dynamometer, sittende på et bord i 90° hofte- og knefleksjon;
• Step-down utholdenhetstest;
• Den modifiserte Star Excursion Balance Test

Resultatene av denne studien viste at IKDC-score var den eneste signifikante prediktoren for kortsiktig suksess. Pasienter som skåret >64/100 på IKDC hadde 3 ganger større sannsynlighet for å tolerere gjeninnføring av løping uten bivirkninger. En høyere poengsum kan reflektere en større global evne (en blanding av psykologiske, fysiske og sosiale faktorer) for pasienten til å tolerere belastning. Begrensningene til denne studien er den relativt begrensede utvalgsstørrelsen, den svært kortsiktige evalueringen av kun symptomer og den selvvalgte hastigheten til deltakerne.

Tilsvarende har Iwame et al. (2021) evaluerte 83 ACL-rekonstruerte pasienter og fant at quadriceps-styrke (evaluert med isokinetisk styrkevurdering) delt på kroppsvekt var uavhengig assosiert med retur til løp 3 måneder etter operasjonen. Cut-off score her var 1,45 Nm/kg. Da jeg leste denne studien, hadde jeg to bekymringer:

1/ Definisjonen deres på vellykket jogging: Deltakerne ble bedt om å begynne å løpe og få fart så raskt som mulig uten smerte eller angst. De som løp med en gjennomsnittshastighet >9km/t ble ansett som vellykkede. De med en gjennomsnittshastighet på <9km/t lyktes ikke. Igjen, informasjon om biomekanikk var ikke tilgjengelig i denne studien.

2/ Tatt i betraktning at idrettsutøvere kan oppnå rundt 3Nm/kg quadriceps styrke (ofte brukt som en "normal" verdi), er 1,45Nm/kg ganske lavt å gå tilbake til løping (<50%). Lavere enn den generelle kliniske resepten på rundt 70 % lemsymmetriindeks (LSI). Tolkning av disse verdiene i denne studiegruppen er imidlertid vanskelig da det sportslige nivået til pasientgruppen ikke var klart definert. Foreløpig vet vi ikke hvor mye som er nok, men 1,45Nm/kg ser ut til å være ganske lavt for atleter skal komme tilbake til å løpe.

Det er godt akseptert at quadriceps-styrkeunderskudd vedvarer lenger hos idrettsutøvere med grafttyper som direkte påvirker ekstensormekanismen, sammenlignet med for eksempel hamstringsgrafts og allografts (Brinlee et al. 2022). Derfor kan returen til løpingen bli ytterligere forsinket for idrettsutøvere med bein-patellar sene-ben (BPTB) og quadriceps-transplantater. Tilsvarende vil andre assosierte skader og/eller operasjonsprosedyrer (f.eks. menisk eller brusk) ytterligere forsinke returen til å løpe. De fleste av disse pasientene med tilhørende skader kan knapt gå normalt etter 4 til 6 uker. Hvordan ville du forvente at de kan kjøre på riktig måte noen uker senere?

Oppsummert gir dagens forskning oss som klinikere med en viss usikkerhet. Noen studier har evaluert sammenhengen med "suksessen" av retur til å løpe, men definisjonen av en vellykket retur til løping kan diskuteres. Gitt bevisene som indikerer biomekaniske underskudd under løping, virker tilsetningen av en biomekanisk evaluering det logiske neste trinnet. I det følgende avsnittet presenteres en kort oversikt over eksempler på tilbakevendingskriterier som foreslås i litteraturen for å hjelpe deg med din kliniske beslutningstaking i daglig praksis. Fremtidige studier må definere om vi kan eller bør bruke andre kriterier.

1. Kliniske kriterier

• Smerte < 2/10 NPRS
• Ingen effusjon eller spor
• Knefleksjon 95 % LSI
• Full kneforlengelse (Rambaud et al. 2018)

Note: Å gå tilbake til løp med et ulykkelig kne er ikke en god idé. Sørg for at kneet har roet seg før du starter aktiviteter med høyere belastning.

2. Muskelstyrkekriterier

• Isolert styrkeevaluering quadriceps: LSI > 70 %
• Quadriceps/kroppsvekt > 1,45Nm/kg. Som nevnt er denne verdien sannsynligvis for lav for idrettsutøvere. Tatt i betraktning 70 %-beregningen kan dette være rundt 2,1 Nm/kg, men vi vet foreløpig ikke hvor mye som er nok.
• Enkeltbeinpress > 1,25x kroppsvekt (Buckthorpe et al. 2020)
• Sittende kalveheving > 1,5x kroppsvekt (O’Neill et al. 2019)
• Hælhevingsutholdenhet > 25 repetisjoner; 

Merknader:

• Det kan hevdes at en passende mengde reaktiv styrke også er nødvendig for å løpe effektivt, men dette er ennå ikke studert så langt i forhold til ACL-rekonstruerte pasienter og tilbake til løping.
• Hvor streng du bør være for å oppnå kriterier kan også være avhengig av det individuelle idrettsnivået og av hastigheten på retur til løping.

3. Funksjonelle ytelsesbaserte kriterier

• Kvalitativ ytelse under enkeltbens knebøy, enkeltbenslanding og gangmønster.
• Kvantitativt basert: å kunne lande gjentatte ganger på ett ben for å evaluere enkeltbens landingskapasitet: Hvor mange? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Pasientrapporterte utfallsmål (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Tid etter ACL-rekonstruksjon

Som tidligere indikert, vet vi ikke om 12 uker er nok, men hvis vi bruker de styrkebaserte kriteriene strengere, vil de fleste idrettsutøvere per definisjon være tregere når de kommer tilbake til å løpe. Personlig liker jeg denne tilnærmingen bedre der vi bruker lengre tid på å fortsette styrketreningen før vi går videre til mer dynamiske aktiviteter som å løpe i ACL-rehab-prosessen. Samtidig vil kneleddet få mer tid til å restituere seg fra et biologisk perspektiv.

6. Kriterier for treningsbelastning

Sørg for at du inkluderer en progressiv løpeforberedelsesperiode før du begynner å løpe. Å hoppe over variasjoner kan tilby en god belastningsstimulus for å forberede seg på løping med progressiv belastningsgrad, belastningshastighet og kumulativ belastning (McDonnell et al. 2019). Når vi går tilbake til løping, bruker vi også et progressivt start-to-run-program. Mens du går tilbake til å løpe, er det også viktig å evaluere løpebiomekanikk (spatiotemporale egenskaper, kinematikk og kinetikk). Ikke få panikk hvis den første løpeturen ikke er perfekt. De må venne seg til å løpe også.

For å konkludere kan vi si at retur er et viktig skritt innen ACL-rehabilitering. Ikke forhast deg, ta deg god tid, tren hardt, konsekvent og smart før du går videre til mer dynamiske aktiviteter. Ved å veilede treningsresepten din med regelmessig testing, er risikoen for tilbakeslag sannsynligvis lavere.

Forhåpentligvis kan denne oversikten være med på å veilede beslutningen om å gå tilbake til løping i klinikken din!

Alt godt,

Bart

Referanser

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. Tving og rate beregninger gir retur-til-sport kriterium etter ACL-rekonstruksjon.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sports Health. 2021. ACL Rekonstruksjon Rehabilitering: Kliniske data, biologisk helbredelse og kriteriumbaserte milepæler for å informere en retur-til-sport-retningslinje.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Optimalisering av «Mid-Stage»-trenings- og testprosessen etter ACL-rekonstruksjon.

Dingenen B, Gokeler A. Sports Med. 2017 aug;47(8):1487-1500. Optimalisering av retur-til-sport-paradigmet etter rekonstruksjon av fremre korsbånd: Et kritisk skritt tilbake for å komme videre.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 1. juni 2012;215(Pt 11):1944-56. Muskulær strategiskifte i menneskelig løping: avhengighet av løpehastighet på hofte- og ankelmuskelytelse.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. J Athl tog. 2021. Gjeninnføring av løping etter ACL-rekonstruksjon med hamstringgraft: kan vi forutsi kortsiktig suksess?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 Nov;14(4):188-98.  Oppgavebasert rehabiliteringsprotokoll for eliteidrettsutøvere etter rekonstruksjon av fremre korsbånd: en klinisk kommentar.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Knee. 2021 Jan;28:240-246. Quadriceps styrke til kroppsvekt forholdet er en betydelig indikator for å starte jogging etter rekonstruksjon av fremre korsbånd.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Gait Posture. mai 2019;70:414-419. Å hoppe over har lavere kontaktkrefter i kneleddet og høyere metabolske kostnader sammenlignet med løping.

Novacheck TF. Gangstilling. 1998 januar 1;7(1):77-95. Biomekanikken ved løping.

O'Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. mai 2019;37:69-76. Plantarflexor-styrke og utholdenhetsunderskudd assosiert med akilles-tendinopati i midten av delen: Soleus' rolle.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Sports Med. 2019 sep;49(9):1411-1424. Kjøring av biomekanikk hos personer med rekonstruksjon av fremre korsbånd: En systematisk gjennomgang.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 Nov;52(22):1437-1444. Kriterier for tilbakevending til løping etter rekonstruksjon av fremre korsbånd: en scoping-gjennomgang.

Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Irland ML, Noehren B. Clin Biomech (Bristol, Avon). februar 2020; 72:58-62. Redusert quadriceps-kraftstabilitet etter rekonstruksjon av fremre korsbånd er assosiert med endret løpskinematikk.