Gangforandringer etter lumbal fusjon: Hva forskningen viser

Introduksjon

Noen som har kroniske ryggsmerter i korsryggen, blir henvist videre når en prøveperiode med konservativ behandling har vist seg å ikke være tilstrekkelig til å få smertene til å gå over. Én av de mulige kirurgiske tilnærmingene i denne gruppen er fusjon i lumbalcolumna (lumbal artrodesis). Denne kirurgiske metoden immobiliserer én eller flere intervertebrale ledd i lumbalcolumna. Mye forskning har allerede sett nærmere på postoperative utfall knyttet til smerte, funksjonshemming og livskvalitet, men funksjonelle utfall er fortsatt knapt undersøkt. Én av de funksjonelle områdene som har fått lite oppmerksomhet, er holdning og gang. Derfor ønsket denne studien å gjøre et steg videre ved å sammenligne gangkarakteristikker hos en frisk kontrollgruppe med personer etter kirurgi med lumbal fusjon.

Metoder

Dette var en analytisk tverrsnittstudie, der forskerne undersøkte en gruppe personer etter instrumentert lumbal artrodese, sammenlignet med friske kontroller. Deltakerne ble rekruttert mellom mai 2021 og mars 2022.

Vurdering av kroppsholdning

Lumbal lordose og thorakal kyfose ble målt med et VICON 3D bevegelsesfangstsystem ved hjelp av A-Palp-metoden. Undersøker palperte ryggen manuelt fra den ytre occipitale prominensen og ned til S2 ved hjelp av en fingerstøttet enhet som bar refleksmarkører. Rygghjelmens/ryggsøylens bevegelsesbaner ble digitalisert tre ganger.

Fra denne rekonstruerte ryggkurven beregnet forskerne lumbal lordose og thorakal kyfose ved hjelp av tangenslinjer plassert ved ryggsøylens infleksjonspunkter. Dette var ikke standard stående røntgenbilder. Forskerne rekonstruerte den ytre konturen av ryggen ved palpasjon og bevegelsesmåling (motion capture). Dette er derfor en avansert laboratoriemåling av sagittal krumning, snarere enn en direkte radiografisk Cobb-type vurdering.

Gange etter lumbal fusjon: Kortere steg, større spørsmål

Ganganalyse

Deltakerne gikk over en 6,10 meter lang Zeno trykksensitiv gangbane. De startet omtrent 2 meter før gangbanen og fortsatte omtrent 2 meter forbi den for å redusere effekter av akselerasjon og retardasjon.

Hver deltaker gjennomførte to runder i lav, foretrukket og høy hastighet, noe som ga 12 ganger langs gåbanen.

Fra disse målte forskerne følgende gangsyklus-variabler:

Fotens progresjonsvinkel
Skrittlengde/lengde per steg
skrittlengde
ganghastighet
standfasen
svingfase
enkel støtte
dobbelt støtte
gåhastighet
rytme

Resultater

Studien inkluderte 13 pasienter etter instrumentert lumbal artrodese, 5 kvinner og 8 menn, med en gjennomsnittsalder på 50.7 ± 8.7 år. Deres BMI var 28.5 ± 3.0 kg/m². Sju hadde fusjon i ett nivå, mens 6 hadde fusjon i to nivåer.

Deretter ble femten friske kontroller inkludert, seks kvinner og ni menn, med en gjennomsnittsalder på 52,5 ± 10,0 år og en BMI på 27,6 ± 3,0 kg/m².

Analysen av ryggkurvatur viste at det ikke var noen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene i lumbal lordose eller thorakal kyfose.

När man ser på gånganalys framträder tre variabler.

1. Skrittlengden var konsekvent kortere

Ganglengden ble betydelig redusert i artrodesesgruppen ved alle tre ganghastighetene. Dette er trolig det tydeligste gangfunnene i studien.

2. Stegbredde var smalere

Ved foretrukket hastighet og ved høy hastighet.

3. Fremadgående vinkel var større ved hurtig hastighet

Pasientene gikk derfor med litt mer utoverdreide føtter, særlig når kravene til rask gange var større.

Det var ingen statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene i:

gåhastighet
ganghastighet
rytme
andel i prosent
prosentandel med en enkelt støtte
prosentandel med dobbelt støtte

Sammenhenger mellom ryggkurvatur og gange

Tabell 3 viser Pearsons korrelasjonskoeffisienter mellom spinal krumning og gangvariabler. De fleste koeffisientene var små. I artrodesigruppen var den største korrelasjonen mellom thorakal kyfose og fotprogresjonsvinkel ved foretrukket ganghastighet (r = -0,53).

Figur 2 og 3 viser sammenhengen mellom fotens progresjonsvinkel og henholdsvis lumbal lordose og thorakal kyfose. Selv om det ble observert negative assosiasjoner, var p-verdiene oppgitt i figurene ikke statistisk signifikante.

Spørsmål og tanker

En viktig del av utformingen må huskes når du ser på disse innsiktene. Siden dette var en tverrsnittsstudie, kan vi ikke bare snakke om gangtilpasninger etter operasjon med spinal artrodese i korsryggen. Et tverrsnittsdesign innebærer at det kun tas én måling. Her ble målingen innhentet på ett bestemt tidspunkt hos personer etter lumbal artrodese, og dette ble sammenlignet med en gruppe friske personer som ble målt én gang. Så siden dette ikke er et klassisk pre–post-design, synes jeg bruken av begrepet «gangtilpasninger» er litt misvisende. En tverrsnittsammenligning kan avdekke forskjeller mellom grupper, men den kan ikke fastslå at disse forskjellene representerer tilpasninger som har utviklet seg som en konsekvens av operasjonen. Vi beveger oss alle litt ulikt, og det finnes ikke én universelt riktig gangart – og det bør heller ikke finnes. I tillegg vet vi heller ikke om disse pasientene beveget seg annerledes allerede før operasjonen (på grunn av smerte, frykt for bevegelse, beskyttende atferd osv.), eller om operasjonen fikk dem til å bevege seg annerledes. Dette er én iboende begrensning ved en tverrsnittsstudie. Derfor kan denne studien brukes til hypotesegenerering og utforsking, men den bør ikke brukes som «bevis på at kirurgi fører til gangtilpasninger».

Noe som virkelig slo meg mens jeg leste denne artikkelen, var hvor stort fokus den har på strukturelle problemer i kroppen. Selv om vi allerede har beveget oss godt forbi tanken om at smerte alltid betyr skade, virket det likevel som denne artikkelen fortsatt brukte mye tid på disse «avvikene». For eksempel sto det i innledningen:

Førstelinjebehandling omfatter vanligvis smertestillende legemidler, særlig ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, mens andrelinje-alternativer kan inkludere opioider, trisykliske antidepressiva, muskelrelakserende midler og gabapentin. Ikke-medikamentelle tiltak som fysioterapi, psykoterapi, akupunktur, ultralydbehandling, korsryggstøtter og ortoser, TENS (transkutan elektrisk nervestimulering) og yoga kan brukes som tillegg eller som alternativer. Blant invasive, ikke-kirurgiske intervensjoner brukes epidurale eller intraartikulære (intra-facett) kortikosteroidinjeksjoner og radiofrekvens ablasjon ofte. Ortopediske innleggssåler har vist bedring ved korsryggsmerter hos pasienter med pronerte føtter, som kan gi strukturelle og biomekaniske avvik under gange og dermed påvirke korsryggen. Effekten på tvers av alle årsaker til korsryggsmerter er likevel fortsatt usikker. Når konservative tiltak ikke fører fram, kan kirurgisk behandling bli aktuelt.

Det er et par ting som er verdt å ta en nærmere titt på i denne påstanden. Først og fremst, selv om fysioterapi ikke er et «supplement eller et alternativ» i henhold til WHO-retningslinjene for ikke-kirurgisk behandling av kronisk primær korsryggsmerte hos voksne i primær- og kommunale helsetjenester, plasserer denne artikkelen bruk av fysioterapi og treningbaserte tiltak som alternativer i kroniske korsryggsmerter. Den innrammingen virker utdatert. For det andre setter de ultralyd, TENS og avstivnings-/støtteutstyr i samme boks som fysioterapi, samtidig som WHO-retningslinjene tydelig fraråder disse modalitetene. For det tredje foreslår de ortopediske innleggssåler for personer med pronerte føtter, fordi denne fotstillingen kan «indusere strukturelle og biomekaniske mangler under gange som påvirker korsryggen». Den formuleringen risikerer å bli nocebo-aktig, og den er sannsynligvis litt for enkel. Til slutt fortjener påstanden om at kirurgi kan bli nødvendig når konservativ behandling «svikter» en viss nyansering. Hvis jeg hadde hatt en pasient med kroniske korsryggsmerter og startet med NSAIDs, deretter ultralyd, TENS og kanskje tilpassede innleggssåler, samtidig som jeg brukte fysioterapi som et supplement, ville jeg ikke blitt overrasket om denne konservative veien ikke førte fram. Særlig ikke når det samtidig brukes språk som kan være nocebo-aktig om strukturelle og biomekaniske mangler.

Selv om American Pain Society foreslår kirurgisk behandling (med lumbal spinalfusjon og/eller skiveerstatning) utenfor akutte tilfeller når degenerativ patologi vedvarer til tross for minst ett år med hensiktsmessig konservativ behandling, er det vår jobb å gjøre det bedre. Når en pasient først har fått diagnosen at «konservativ behandling har feilet», blir det fort å anta at kirurgi er det eneste alternativet som gjenstår.

En ortopedisk spesialist innen rygg ville anta at når pasienten har forsøkt konservativ behandling uten bedring, er det ingenting igjen å gjøre annet enn å prøve kirurgi. Men still deg selv først spørsmålet om du har prøvd de mest evidensbaserte alternativene: strukturert og standardisert opplæring og veiledning, strukturert treningsterapi, kognitiv atferdsterapi (CBT), multikomponent biopsykososial behandling levert av et tverrfaglig team – før du konkluderer med at konservativ behandling «ikke virker». Først da blir betegnelsen «mislykket konservativ behandling» mer meningsfull, men ikke bare fordi de har forsøkt innleggssåler, TENS og ultralyd – samtidig som man forsterker en fortellingsramme der det finnes en underliggende strukturell trussel.

Når det gjelder forfatterne, er de til å begynne med ganske mye mer forsiktige senere i diskusjonen. Der erkjenner de at de observerte gangforskjellene ikke kan tilskrives spesifikt artrodese, og at de i stedet kan gjenspeile kroniske ryggsmerter eller tidligere rehabilitering.

Snakk nerdete til meg

Tabell 3 fortjener litt oppmerksomhet. Den rapporterer størrelsen og retningen til korrelasjonskoeffisientene, men ikke p-verdiene eller konfidensintervallene. Det betyr at tabellen sier noe om hvor store de observerte sammenhengene var i dette utvalget, men ikke hvor presise eller statistisk overbevisende de var. Dette gjør det vanskelig å vurdere den statistiske (u)usikkerheten rundt de rapporterte svake til moderate sammenhengene, og kan få kategorimerkene «svak» eller «moderat» til å virke mer overbevisende enn det den underliggende evidensen faktisk tilsier.

Figur 2 og 3 bidrar til å illustrere dette. Figur 2 viser sammenhengen mellom lumbal lordose og vinkel for fotprogresjon i artrodesegruppen, mens figur 3 viser sammenhengen mellom thorakal kyfose og vinkel for fotprogresjon. De avbildede sammenhengene er negative, men de oppgitte p-verdiene i disse figurene var ikke statistisk signifikante. Med andre ord viste utvalget en tendens til at større spinal krumning hang sammen med en mindre vinkel for fotprogresjon, men dataene var ikke sterke nok til å konkludere med at disse sammenhengene neppe skyldes tilfeldigheter.

Figur 2 viser også en R² på omtrent 0,17. R² er determinanskoeffisienten, og er ganske enkelt den kvadrerte korrelasjonskoeffisienten. En R² på 0,17 betyr at, i dette utvalget, forklarer det omtrent 17 % av variasjonen i fremføringsvinkel for foten statistisk sett gjennom dens lineære sammenheng med lumbal lordose. Dette betyr ikke at lumbal lordose forårsaket 17 % av fremføringsvinkelen til foten. Siden sammenhengen ikke var statistisk signifikant, bør den heller ikke behandles som et robust forklarende funn.

One further issue is the large number of correlations that were explored. The authors correlated two measures of spinal curvature with numerous gait variables across three walking speeds and in two groups. The more statistical comparisons that are made, the higher the chance that some apparently interesting coefficients will show up purely by chance. The authors acknowledge that the correlation analyses were exploratory, but they did not report any correction for multiple comparisons.

Den lille gruppestørrelsen gjør tolkningen enda vanskeligere. Med bare 13 pasienter i artrodesgruppen kan til og med en moderat stor korrelasjonskoeffisient fortsatt være statistisk ikke-signifikant, fordi anslaget er for usikkert. Derfor kan en observert verdi som r = -0,53 omtales som en moderat koeffisient – men ikke som overbevisende evidens for en faktisk sammenheng.

Viktig nok var postoperative opplysninger som smertestyrke, funksjonshemming, medisinbruk og rehabiliteringshistorikk ikke konsekvent tilgjengelig. Jeg ville gjerne vite om disse personene hadde gjennomgått kirurgi for lenge siden, eller om det var nylig. Hvordan rehabiliterte de etter operasjonen sin? Var de redde for bevegelse og forsiktige når de gikk? Hvis man ikke vet alt dette viktige, er det som å vurdere i blinde. For oss er den mest overførbare delen av denne metoden trolig vurderingen på flere hastigheter. Funnene tyder på at hvis man bare evaluerer noen under komfortabel gange, kan man overse tilpasninger som blir mer tydelige når de går raskere.

Interestingly viste pasientene ingen bredere støtteflate, noe vi kanskje kunne forventet dersom de bare var ute etter økt stabilitet. Forfatterne spekulerer i at den smalere gangen kan gjenspeile redusert bekkenekskursjon, redusert bevegelse i overkroppen, eller en generelt mer rigid gangstrategi, men de målte ikke direkte disse mekanismene. Også, i motsetning til det vi kanskje skulle anta, gikk ikke den kirurgiske gruppen nødvendigvis saktere enn kontrollene. Derimot var det noen elementer i hvordan de produserte denne ganghastigheten, som var ulike. Funnene om forskjell i fotens progresjonsvinkel – der den kirurgiske kohorten gikk med litt mer eksternt orienterte føtter ved rask gange – bør ikke tolkes som en kompensasjon som er spesifikk for korsryggen, siden dette påvirkes av mange strukturer, inkludert hofterotasjon, bekkenbevegelse, tibial torsjon og fotlinjering.

Ta med hjem meldinger

Et viktig poeng å huske er at denne studien undersøkte forskjeller mellom to ulike grupper på kun ett tidspunkt.

Pasienter som hadde gjennomgått korsryggfusjon gikk noe annerledes enn friske kontrollpersoner, selv om de hadde like ganghastigheter. De tydeligste forskjellene var kortere steglengder ved langsom, foretrukket og rask gange. Pasientene gikk også med smalere stegbredde ved foretrukket og rask hastighet, og de viste en litt større fotrotasjonsvinkel under rask gange.

Interessant nok var lumbal lordose og thorakal kyfose ikke signifikant forskjellig fra det man så hos friske kontrollpersoner. Dette tyder på at statisk sagittal krumning alene kanskje ikke fanger opp funksjonelle forskjeller som kan observeres under gange.

Gangvurdering kan gi tilleggsinformasjon etter lumbal fusjon, særlig når pasientene vurderes ved mer enn én ganghastighet. Det er likevel uklart om de observerte forskjellene i gangart utviklet seg etter operasjonen, eller om de allerede var til stede før den. Den største trusselen mot konklusjonen er at forskerne aldri målte disse pasientene før operasjonen. Derfor kan vi ikke avgjøre om forskjellene i gangart skyldtes lumbal fusjon, om de vedvarte fra pasientenes tidligere langvarige korsryggsmerter, eller om de oppsto som et resultat av en kombinasjon av smerte, kirurgi og rehabilitering.