Behandling av plantar fasciopati: Sjokkbølge, trening eller råd?

Introduksjon

For omtrent ett år siden publiserte vi en forskningsgjennomgang basert på studien til Riel et al. (2023) som studerte alternativene for å forbedre smerte hos personer med plantar fasciopati. Ingen klinisk forbedring som oversteg den minimalt klinisk viktige forskjellen ble funnet i noen av gruppene, enten de fikk råd pluss en hælkopp alene (PA) versus råd pluss en hælkopp og trening i nedre ekstremiteter (PAX) versus PAX pluss kortikosteroidinjeksjon (PAXI) . Siden den studien viste at ingen behandling var overlegen hverandre, er behandling av plantar fasciopati fortsatt vanskelig for klinikeren. Siden det er en muskel- og skjelettdegenerativ tilstand som rammer 3,6 % til 9,6 % av befolkningen, møter mange fysioterapeuter disse pasientene, men dessverre er det fortsatt en sta tilstand å takle. Den generelle ideen om at styrking kan bidra til å lindre plagene ved plantar fasciopati er overført fra bevisene ved patellar og Achilles tendinopati, men siden plantar fascia ikke regnes som en vanlig sene, siden den ikke har noen direkte in-line muskulær feste, er bevis hentet fra andre kroppsdeler kan ikke overføres direkte hit. Med tanke på sjokkbølgeterapi er bevis inkonsekvent og ikke alltid metodisk rigid. Det er derfor disse studieforfatterne ønsket å utføre denne forskningen og sammenligne alle tilgjengelige alternativer i behandlingen av plantar fasciopati.

Metoder

Denne randomiserte kontrollerte studien hadde som mål å undersøke effektiviteten av radial ekstrakorporeal sjokkbølgeterapi (rESWT), sham rESWT og et standardisert treningsprogram i kombinasjon med råd pluss tilpassede fotortoser sammenlignet med råd pluss tilpassede fotortoser alene for behandling av plantar fasciopati hælsmerter.

Kvalifiserte pasienter var mellom 18 og 70 år og ble henvist av sin fastlege på grunn av hælsmerter. Lokalisert smerte og ømhet ved palpasjon av den mediale calcaneal tuberositeten måtte være tilstede i mer enn tre måneder med en intensitet på minimum 3 poeng under aktivitet i forrige uke på Numeric Rating Scale (NRS).

Pasienter som tilsvarte de nødvendige inklusjonskriteriene ble invitert til en klinisk undersøkelse og baselinevurdering før de ble randomisert til en av fire behandlingsgrupper. På dette besøket kommuniserte fysioterapeuten standardisert informasjon om patogenese, etiologi og prognose, og rådet dem til å holde seg fysisk aktive innenfor smertetoleranse og bruke riktig fottøy med demping. Det ble også gitt en pedagogisk brosjyre med denne informasjonen. Deretter ble alle pasienter henvist til en sertifisert proteser/ortotiker som utførte en 3D-skanning av foten for å klargjøre de tilpassede fotortosene fra et halvstivt materiale.

Deretter ble deltakerne tilfeldig tildelt en av fire grupper:

Rådgivning pluss tilpassede fotortoser alene
De samme rådene og ortosene pluss radial ekstrakorporeal sjokkbølgeterapi (rESWT)
Samme råd og ortoser pluss sham-rESWT
De samme rådene og ortosene pluss et treningsprogram med høy belastning

Behandling av plantar fasciopati — Fra: Heide et al., Br J Sports Med. (2024)

I gruppen som mottok råd og tilpassede ortoser , fikk alle deltakerne standardiserte råd om å opprettholde fysisk aktivitet, riktig fottøy og belastningshåndtering. Egendefinerte ortoser ble levert etter en 3D-fotskanning og var laget av et halvstivt materiale. Dette er kontrollgruppen som mottar den vanlige omsorgsprotokollen.
rESWT-gruppen mottok tre ukentlige behandlinger med rESWT.
Sham-rESWT-gruppen mottok tre ukentlige behandlinger av en falsk prosedyre identisk i bruk, men uten terapeutisk effekt
Treningsgruppen utførte et program bestående av ensidige hælhevinger utført på et trinn med et sammenrullet håndkle under tærne, og ensidige knebøy. Øvelsene ble gradvis belastet, og startet med belastninger ved maksimalt 12 repetisjoner (RM) og reduserte til 6 RM over 12 uker, med tre sett per øvelse. Dette programmet ble utført tre ganger i uken i 12 uker, med åtte av øktene veiledet av en fysioterapeut.

Det primære utfallsmålet i denne studien var hælsmerter under aktivitet i forrige uke, vurdert ved bruk av NRS etter 6 måneder. Den minimalt klinisk viktige forskjellen er 2 poeng. Andre sekundære utfall ble vurdert ved baseline, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder.

Hælsmerter i hvile forrige uke (NRSr),
RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12) score, som vurderer helserelatert livskvalitet. Den består av 12 spørsmål og genererer to poengsummer: Mental Component Summary score (MCS12) og Physical Component Summary score (PCS12). Poeng varierer fra 0 til 100, med høyere poengsum indikerer bedre helse
Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS) score, som er et regionspesifikt pasientrapportert resultatmål som består av 34 spørsmål med fem underskalaer: smerte, stivhet, vanskeligheter, aktivitetsbegrensninger og sosiale problemer. Den totale poengsummen varierer fra 0 til 100, med lavere poengsum som indikerer bedre fothelse.
Patient Global Impression of Change (PGIC) skala, der pasientene svarte på ett spørsmål: ‘Sammenlignet med studiestart, hvordan er din generelle helsetilstand i dag?’. Mulige svar varierte fra 1 til 7, der 1 var «veldig mye bedre», 4 var «ingen endring» og 7 var «veldig mye dårligere».

Resultater

To hundre deltakere ble tilfeldig og likt fordelt i en av fire behandlingsgrupper. Bortsett fra røykestatus, tilstedeværelse av bilateral smerte, varighet av symptomer og bruk av daglige smertestillende midler, virket gruppene like.

Primært resultat : Ingen signifikante forskjeller mellom gruppene i smertereduksjon ble funnet mellom intervensjonsgruppene og kontrollgruppen ved 6-måneders oppfølging. Signifikante forbedringer som overskred den forhåndsdefinerte terskelen for klinisk relevans ble observert innenfor hver gruppe. Dette betyr at å legge til disse behandlingene til råd og tilpassede fotortoser gir ingen ekstra fordel.

For de sekundære resultatene ble det på samme måte ikke observert signifikante forskjeller mellom gruppene i sekundære utfall, inkludert hælsmerter i hvile (NRSr), fotfunksjonsindeks revidert kort skjema (FFI-RS), RAND-12 helsestatusinventar og pasient Global Impression of Change (PGIC). Gjennomsnittlige endringer innen gruppe i sekundære utfallsmål fra baseline til 6-måneders oppfølging viste statistisk signifikant forbedring i alle intervensjonsgrupper bortsett fra MCS12-skåren avledet fra RAND-12 i sham-rESWT-gruppen.

Spørsmål og tanker

Denne studien viste at det foreløpig ikke er noen enkelt beste måte å behandle plantar fasciopati på. Alle intervensjoner forbedret plagene, men ikke mer enn komparatorintervensjonen som var råd pluss tilpassede fotortoser. Det ser ut til at når du utdanner pasienten din med plantar fasciopati rett og gir ham fotortoser, vil ingen ekstra behandling være nødvendig. Dette kan være frustrerende for noen siden vi ønsker å hjelpe disse menneskene. Basert på funnene fra denne studien er det imidlertid ingen fordel med andre behandlinger, og derfor er det ingen bevis for å støtte bruken av dem.

Resultatene av denne studien følger resultatene av studien til Riel et al. (2023) som vi anmeldte for omtrent et år siden. Det kan være mulig at man i fremtidige forsøk finner bedre resultater, spesielt siden vi vet at plantar fascia ikke kan sammenlignes direkte med andre sener der treningsbehandlinger brukes.

Analysen per protokoll viste ingen statistisk signifikante forskjeller mellom grupper. Høy etterlevelse ble registrert i ESWT og sham ESWT-gruppene, men ingen detaljer ble gitt. I treningsgruppen var dette litt lavere (74 %). Kan dette ha gjort en forskjell? Det er imidlertid ikke overraskende at personer som bare må delta på 3 behandlinger sammenlignet med å måtte delta på 36 økter forventes å ha høyere etterlevelse.

Snakk nerdete til meg

Mens studien ble utført i et spesialisert omsorgsmiljø med erfarne fysioterapeuter, tyder funnene på at å legge til rESWT, sham-rESWT eller et standardisert treningsprogram til råd og tilpassede ortoser ikke gir ytterligere fordeler. Dette innebærer at primærhelsepersonell kanskje ikke trenger å prioritere disse intervensjonene fremfor grunnleggende råd og ortoser når de behandler plantar fasciopati.

Studiens strenge design, inkludert blending og randomisering, styrker funnene. Imidlertid fremhever den høye etterlevelsesraten i treningsgruppen og den mulige innflytelsen fra tidligere behandlinger og pasientenes tro på å motta ekte rESWT kompleksiteten ved å håndtere plantar fasciopati.

Studien bidrar til forståelsen av behandling av plantar fasciopati, og understreker den begrensede tilleggsfordelen med rESWT og strukturerte treningsprogrammer fremfor standardbehandling med råd og tilpassede ortoser. Fremtidig forskning bør utforske optimalisering av innholdet og leveringen av råd, effektiviteten til forskjellige ortosetyper og det naturlige forløpet til tilstanden med "vent og se"-tilnærminger.

Ta med hjem meldinger

For behandling av plantar fasciopati, rESWT, sham-rESWT eller et standardisert treningsprogram i kombinasjon med råd og tilpassede fotortoser forbedrer ikke hælsmerter signifikant sammenlignet med råd og tilpassede fotortoser alene. Disse funnene støtter fokus på standardiserte råd og ortoser som den primære behandlingstilnærmingen i klinisk praksis.