Introduksjon

Tibialis posterior tendinopati er en tilstand som kan påvirke unge aktive individer så vel som eldre individer. Det er den vanligste årsaken til en ervervet flatfotdeformitet, som på sitt verste kan føre til alvorlig ledddeformasjon. Siden det ofte forblir udiagnostisert i de tidlige stadiene, har folk en tendens til å utvikle strukturelle deformiteter som kan føre til aktivitetsbegrensninger gradvis. Å etablere en nøyaktig måte å diagnostisere denne tilstanden på er viktig for å unngå at folk går gjennom dette kontinuumet av tendinopati som utvikler seg til å briste med fotdeformitet. For å diagnostisere denne tilstanden er ultralydundersøkelser og kliniske tester mye brukt til nå. Selv om det ofte utføres, anbefaler International Scientific Tendinopathy Symposium bruk av ultralyd for å diagnostisere tendinopati. Kliniske tester er fortsatt viktige, og påliteligheten til disse testene er avgjørende for å bestemme deres nytte ved diagnostisering av tibialis posterior tendinopati. Derfor hadde denne studien som mål å vurdere påliteligheten til vanlige kliniske diagnostiske tibialis posterior tendinopati-tester og deres assosiasjon med gråskala-ultralyd hos personer med mediale fot-/ankelsmerter. 

Metoder

Denne prospektive kohortstudien inkluderte personer med medial mat og/eller ankelsmerter som var mellom 18 og 70 år. Deres smertevurdering var større enn 2/10 på en numerisk skala og var tilstede de fleste dager i minimum 3 måneder. De var fri for noen nevrologisk lidelse eller kjente medisinske tilstander.

De gjennomgikk en klinisk vurdering der følgende tester ble undersøkt:

1. Smerter ved senepalpasjon: Tibialis posterior senen ble palpert fra muskulotendinøse krysset til innsettingen på navicular tuberosity som en del av denne testen. Hvis det ble oppdaget ømhet ved palpasjon, ble testen klassifisert som positiv.
2. Hevelse rundt senen: Tibialis posterior senens bane ble undersøkt for å finne ut om det var noen håndgripelig eller åpenbar hevelse tilstede. Hvis det ble oppdaget hevelse, ble testen klassifisert som positiv.
3. Smerter/svakhet under tibialis posterior kontraksjon: Denne testen vurderte smerte eller svakhet under isometrisk sammentrekning av ankelplantarfleksjonsinversjon i nøytral stilling. Hvis smerte eller svakhet ble kjent, ble testen klassifisert som positiv.
4. Smerter under eller manglende evne til å gjøre en enkelt-bens hælstigning (SLHR): Hælhevingen med ett ben ble testet. Hvis personen følte ubehag under testen eller ikke kunne fullføre den, ble testen scoret positiv.

Muskuloskeletal ultralydavbildning ble utført for å vurdere tibialis posterior senen for gråtoneforandringer, som antas å representere strukturell senepatologi. Ultralydundersøkelsen ble utført av en forskningsradiograf/sonograf med mer enn 20 års ekspertise. Deltakerne ble plassert med anklene i nøytral stilling. Sonografen brukte en standardisert undersøkelsesteknikk, og tok langsgående og tverrgående visninger av tibialis posterior senen.

Denne studien hadde som mål å sammenligne personene som testet positivt med de som ikke gjorde det på både de kliniske testene og ultralyd. Dessuten ble påliteligheten til tibialis posterior tendinopatitestene undersøkt og sammenhengen mellom de kliniske testene og ultralyden ble utforsket. 

Resultater

Femtito deltakere med mediale ankel- og/eller fotsmerter ble inkludert i studien. De var i gjennomsnitt 46,2 år gamle og rapporterte å ha hatt 6,5/10 smerter på sitt verste den siste uken.

Av de 52 deltakerne hadde 22 seneforandringer i gråtoner og dermed en «positiv» ultralyd. Tatt i betraktning tibialis posterior tendinopati-testene, fant studien at:

• De som testet positivt på enkeltbens hælhevningstest, hadde en mer pronert fot målt ved fotstillingsindeksen, hadde mer bevegelige føtter og var i gjennomsnitt 10 kg tyngre. Det ble spekulert i at denne økningen i mellomfots mobilitet og høyere BMI øker behovet for tibialis posterior senen, siden dens handling er å holde foten stiv og gi en stabil base for støtte for fremdrift.
• De med positiv test for synlig og/eller palpabel hevelse og ømhet ved palpasjon hadde mer pronasjon av foten og de med hevelse hadde høyere BMI enn de med positiv test. 
• De som testet positivt eller negativt for smerte eller svakhet ved isometrisk sammentrekning, viste ingen forskjeller.
• Personene med strukturelle endringer på ultralyd var i gjennomsnitt 10 år eldre og hadde mer pronerte føtter.

Undersøkelsen av påliteligheten avslørte at Single-Leg Heel Heel-testen var testen med høyest inter-rater-avtale, med en Kappa som representerte vesentlig enighet. I 87,5 % av tilfellene var sensorene enige. 

Når ultralyden ble sammenlignet med tibialis posterior tendinopatitestene, ble det ikke funnet noen meningsfulle assosiasjoner.

• Smerte under Single-Leg Heel Heel-testen eller manglende evne til å utføre denne testen var testen med høyest assosiasjon med ultralydfunn. Oddsforholdet var 5,8, men konfidensintervallet var upresist da det varierte fra 1,7 til 20,4. 
• Kombinasjonen av palpasjon og belastning var moderat assosiert med ultralydfunnene. Også her var konfidensintervallet upresist og varierte fra 1,2 til 13,1)
• Ultralyden var positiv i nesten like mange tilfeller som hadde et positivt eller negativt enkeltbein-hælløft-testresultat.

Spørsmål og tanker

Denne studien fører oss til å konkludere med at: 

• Single-Leg Heel Heel-testen var den mest pålitelige når det gjelder avtalen mellom eksaminatorer. Det hadde den høyeste assosiasjonen med strukturelle endringer på ultralyd. 
• Denne testen var overlegen den manuelt motstandsdyktige isometriske testen av ankel plantar fleksjon og inversjon fra en nøytral posisjon. 
• Ømhet ved palpasjon var derimot den minst pålitelige testen og hadde dårlig assosiasjon til ultralydfunnene. 
• Ultralydundersøkelse på egen hånd, hadde ingen plass i diagnostisering av tibialis posterior tendinopati siden mange hadde positive kliniske testfunn uten strukturelle avvik på ultralydskanning og omvendt. 

Påfallende for meg var at forfatterne indikerte at ultralyd ikke var nødvendig for å diagnostisere tilstanden, et funn bekreftet av konsensus fra International Scientific Tendinopathy Symposium. Likevel sammenlignet de vanlige tibialis posterior tendinopati-tester med ultralydvurdering av senen for å bestemme sammenhengen mellom de to. De konkluderte med at: "på gruppenivå er det 6 ganger større sannsynlighet for at en positiv Hælheving-test med enkeltben er assosiert med strukturelle endringer på ultralyd enn en negativ Hælheving" og dermed den beste testen for å diagnostisere tilstanden. I mangel av en gullstandard forstår jeg at dette var den beste måten å gjennomføre denne studien på. På den annen side virker det litt rart.

I mangel av en gullstandard forblir tibialis posterior tendinopati en klinisk diagnose som kan bekreftes med ultralyd, men ultralydforandringer i seg selv kan ikke brukes til å diagnostisere tibialis posterior tendinopati. Tibialis posterior tendinopatitestene som viste den beste assosiasjonen med ultralydforandringer var smerten og/eller manglende evnen til å utføre Single-Leg Heel Raise-testen eller kombinasjonen av en positiv palpasjon pluss en positiv Single-Leg Heel Raise-test eller motstått plantarfleksjon inversjon. Likevel var konfidensintervallene brede og derfor manglet denne assosiasjonen presisjon.

Snakk nerdete til meg

Denne prøven hadde relativt høye baseline smertenivåer og verste smertenivåer på henholdsvis 4,4/10 og 6,5/10. Vi vet imidlertid ikke hvor lenge de hadde mediale fot- eller ankelsmerter. Prøven hadde også høy BMI. Du bør vurdere dette når du sammenligner pasienten din med denne prøven.

Det positive var at forfatterne valgte testene basert på bevisene som fremkom fra deres systematiske gjennomgang i 2017. På denne måten avsto de fra å bruke alle mulige bevegelser og tester, men holdt analysen enkel. 

På den annen side brukte de maksimal høyde med enkeltbens hælhevning, men denne høyden ble observert visuelt, noe som er mindre pålitelig. Det er mulig at noen deltakere ikke løftet hælene hele veien og at dette førte til mindre smerteprovokasjon og dermed negativ test. Det hadde vært bedre å sørge for at deltakerne gikk helt opp med hælene og deretter vurdere Single-Leg Heel Heel-testen som positiv eller negativ.

Videre uttalte forfatterne at mange testet positivt ved palpasjon, men negativt på ultralyd. Så konkluderte de med at mange andre strukturer i denne regionen kan være ansvarlige for den positive smerteprovokasjonen. Selvfølgelig kan smerte ved palpasjon i denne regionen bety mye, men hele poenget med å gjennomføre denne studien var å finne en klinisk test for å diagnostisere tilstanden siden vi vet at ultralyd ikke er i stand til å skille mellom noen med smerte og noen uten smerte ( Mills et al. 2020). Denne studien fant en dårlig sammenheng mellom tibialis posterior tendinopatitestene og ultralyden, men ser fortsatt ut til å stole mye på ultralydfunnene, noe jeg synes er merkelig.

Ta hjem meldinger

Denne studien undersøkte tibialis posterior tendinopati-tester og fant at Single-Leg Heel Raise var den mest pålitelige og mest assosiert med positive ultralydfunn i senen. Andre tester som palpasjon av senen, manuelt motstått sammentrekning av plantarfleksjonsinversjon fra nøytral og hevelse av senen var dårlig assosiert med ultralydfunnene og moderat pålitelige. Ultralyd alene, kan ikke brukes som et diagnostisk verktøy for tibialis posterior tendinopati.

Referanse

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Kliniske tester av tibialis posterior tendinopati: Er de pålitelige, og hvor godt gjenspeiles de i strukturelle endringer på bildebehandling? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 mai;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 28. mars. PMID: 33779216. 

Ytterligere referanse

Mills FB 4th, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3rd. Prevalens av unormale ultralydfunn i asymptomatiske bakre tibiale sener. Fot Ankel Int. 2020 sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 21. juni. PMID: 32567358.