Introduksjon

Etter å ha fått en mild traumatisk hjerneskade, kan noen oppleve vedvarende postcommotio-/postkonsusjonssymptomer, som kan omfatte hodepine, svimmelhet, tretthet, kognitive vansker, emosjonelle symptomer, sanseoverfølsomhet og redusert toleranse for fysisk aktivitet. Evidensen har endret seg fra å anbefale en langvarig hvileperiode til symptomene blir bedre, til en mer aktiv tilnærming der tidlig fysioterapi og veiledede øvelser er hovedingrediensene i behandlingen. 

Selv om symptomene ofte bedrer seg i løpet av de første ukene etter en skade, er det en betydelig undergruppe som fortsetter å oppleve begrensninger i flere måneder eller mer. Det meste av evidensen for behandlinger som retter seg mot disse postcommotione-symptomene, kommer fra ungdoms- og tenåringsutøverpopulasjoner, der spesifikk trening har gitt lovende resultater. For eksempel Howell et al. (2022) fant at det å delta i et strukturert 8-ukers nevromuskulært treningsprogram etter en hjernerystelse er en gjennomførbar og lovende strategi som kan redusere risikoen for påfølgende muskel- og skjelettskader i underekstremitetene betydelig hos ungdom.

Vanlige utfall hos ungdom er tilbake til idrett og risiko for reinjury. Samtidig blir milde traumatiske hjerneskader hos hjemmeboende voksne ofte forårsaket av hverdagsulykker som bilulykker eller fall, snarere enn sportsrelaterte skader. Dette kan gi variasjoner i hvordan symptomene viser seg, og krever andre utfallsmål enn det man ser i ungdoms- eller utøverpopulasjonen. En andel av voksne kan oppleve at trening forverrer symptomene sine. Hvis dette ikke blir tatt tak i, kan langvarig hvile og begrensning av aktivitet bidra til redusert form, frykt for å provosere symptomer og vedvarende treningstoleranseproblemer.

En studie av Langevin et al. (2022) viste at aerob aktivitet, når den styres av symptomgrenser, fungerer som en virkningsfull primærintervensjon for voksne som håndterer vedvarende plager etter hjernerystelse. Campbell et al. (2025) indikerte at tidlig intervensjon ga raskere bedring i motorisk aktivering og balansekontroll hos voksne, sammenlignet med utsatt fysioterapi. Til tross for disse innsiktene, gjenstår det et betydelig kunnskapshull i litteraturen når det gjelder optimal gjennomføring av aktive rehabiliteringsprotokoller for voksne som bor i lokalsamfunnet. Selv om sub-symptomgrense-betinget aerob trening har vist sterk effekt når det gjelder å redusere restitusjonstiden for ungdomsidrettsutøvere, er det svært få randomiserte kontrollerte studier (RCT-er) som har evaluert grundig hvordan dette påvirker symptombyrde, treningsintoleranse og samlet psykologisk og fysisk fungering hos voksne i den vedvarende fasen av skaden. I tillegg er tydelige kliniske parametere for trygg treningsforskrivning i denne populasjonen ennå ikke etablert. Dette kunnskapsgapet understreker behovet for en randomisert kontrollert design for å undersøke om det å legge til strukturert aerob trening under symptomgrensen til et flerfaglig behandlingsopplegg kan redusere vedvarende symptombyrde på en trygg måte, og effektivt reversere treningsintoleranse hos voksne.

Metoder

Denne enkeltblindede, parallelgruppe-randomiserte kontrollerte studien vurderte den ekstra effekten av aerob trening med terskel under symptom (SSTAE) sammenlignet med vanlig behandling (treatment-as-usual) i en 12-ukers intervensjonsperiode. Studien ble gjennomført ved en poliklinikk for traumatisk hjerneskade (TBI) i Oslo, Norge.

Voksne i alderen 18 til 60 år med mild traumatisk hjerneskade (mTBI) diagnostisert etter WHOs kriterier, som hadde vedvarende postcommotiosymptomer i 3 til 24 måneder etter skaden, og som opplevde forverring av symptomene ved trening basert på egenrapportering, og som hadde en positiv baseline Buffalo Concussion Treadmill Test (BCTT), var kvalifisert for inkludering. Personer med alvorlige nevrologiske/psykiatriske tilstander, kontraindiserte kardiovaskulære sykdommer, skader som begrenser bevegeligheten i ekstremitetene, rusmiddelmisbruk, manglende tilstrekkelige norskferdigheter, eller en negativ baseline BCTT ble ekskludert.

Begge gruppene fikk individuelt tilpasset tverrfaglig oppfølging via poliklinikk for traumatisk hjerneskade. Avhengig av klinisk behov kunne dette omfatte konsultasjoner med:

• en lege i fysikalsk medisin og rehabilitering;
• en nevropsykolog;
• en ergoterapeut;
• en sosialarbeider; eller
• en fysioterapeut.

Fysioterapi innenfor vanlig behandling rettet seg først og fremst mot svimmelhet, balanseproblemer, muskel- og skjelettplager og generelle råd om fysisk aktivitet.

Intervensjonsgruppe: Aerob trening med terskelverdi under symptomtærskelen

Deltakerne i tiltaksgruppen gjennomførte et 12-ukers aerob treningsprogram i tillegg til vanlig oppfølging. Tiltaket startet med en innledende økt der deltakerne fikk forklart:

• begrunnelsen for treningsøvelser under en terskelverdi for undersymptomer;
• den individualiserte treningsanvisningen;
• puls-/hjerterytmeovervåking;
• håndtering av forverring av symptomer; og
• hvordan du kan progresjere trening trygt.

Deretter gjennomførte deltakerne to veiledede økter på tredemølle med en fysioterapeut på sykehuset. Etter denne innledende perioden ble de fleste øvelsene gjennomført på egen hånd. Deltakerne kunne velge den formen for aerob aktivitet og trening de foretrakk, hjemme eller et annet sted, forutsatt at hjertefrekvensen kunne overvåkes. Deltakerne fikk beskjed om å trene tre til fem ganger per uke, i omtrent 35 minutter, inkludert en 5-minutters oppvarming; 20 minutter ved foreskrevet treningsintensitet; og en nedtrapping på 5 til 10 minutter.

Målintensiteten ble foreskrevet til 80–90 % av hjertefrekvensen der symptomene økte under Buffalo Concussion Treadmill Test. For deltakere der symptomterskelen var under 110 slag per minutt, ble den foreskrevne intensiteten satt til 110 slag per minutt. Forfatterne brukte dette minimumet for å sikre at treningen nådde en intensitet som ble ansett som tilstrekkelig til å kvalifisere som aerob trening.

Deltakerne fikk ikke beskjed om å unngå all symptomprovosering. I stedet fikk de et rammeverk for symptomhåndtering. Når symptomene økte under trening, fikk de beskjed om å:

1. reduser treningsintensiteten, eller ta en kort pause;
2. fortsett bare hvis symptomene har roet seg;
3. avslutt økten hvis symptomene fortsatte; og
4. gjenoppta øvelsen en annen dag.

Målet var å unngå at symptomene ble verre, og at dette varte lenger enn til neste kveld.

kontrollgruppe

Kontrollgruppen fortsatte med vanlig tverrfaglig oppfølging og fikk generelle råd om fysisk aktivitet, både muntlig og skriftlig.

Deltakerne ble informert om at:

• lett fysisk aktivitet var trygt;
• frekvensen og varigheten kan gradvis økes; og
• progresjonen bør styres av toleransen deres for postcommotio-/postkonkussjonssymptomer.

Kontrolldeltakerne gjennomførte også Buffalo Concussion Treadmill Test ved baseline, men testresultatene ble ikke brukt til å gi en individuell hjertefrekvensbasert treningsforskriving.

Outcomes

Resultatene ble målt ved oppstart, etter 12 uker og etter 6 måneder. Det primære utfallet var den totale symptombyrden etter hjernerystelse, målt med Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire. Dette spørreskjemaet inneholder 16 symptomer, som gir en totalscore fra 0 til 64. Høyere skårer indikerer større symptombyrde.

Sekundært utfall var treningsintoleranse, vurdert ved hjelp av:

• symptomterskel som prosentandel av estimert maksimal hjertefrekvens; og
• minutter fullført før du avsluttet Buffalo Concussion Treadmill-testen.

Under Buffalo Concussion Treadmill Test gikk deltakerne i et raskt tempo på omtrent 5,8 kilometer i timen. Treningsmøllens stigning økte med 1 % hvert minutt.

Hvert minutt registrerte vurderingspersonen hjertefrekvensen, symptomtype og intensitet på en 0–10 numerisk vurderingsskala, samt opplevd anstrengelse (RPE) på Borg-skalaen 6–20.

Testet ble avsluttet når enten treningstoleranse eller treningsintoleranse ble vist. Treningstoleranse ble definert som å nå en Borg-score for opplevd anstrengelse på minst 18, eller mer enn 90 % av estimert maksimal hjertefrekvens, uten at symptomene ble forverret på en meningsfull måte.

Exercise intolerance ble definert som en økning på minst tre poeng i eksisterende symptomer, eller utvikling av et nytt symptom, der ett ekstra poeng ble lagt til. Symptomterskel-hjertefrekvensen var hjertefrekvensen som ble registrert da testen ble avsluttet på grunn av forverring av symptomer. Denne verdien ble uttrykt som en prosentandel av estimert maksimal hjertefrekvens ved å bruke:

Puls ved avslutning av testen ÷ [211 − (0,64 × alder)]

Forskerne registrerte også antall minutter som ble gjennomført før testen ble avbrutt.

Resultater

Totalt ble 81 voksne randomisert, 41 til intervensjonsgruppen og 40 til kontrollgruppen. Deres demografiske kjennetegn og skaderelaterte karakteristika var sammenlignbare mellom gruppene. 

Å legge til strukturert terskelbasert aerob trening for undersymptomene reduserte ikke Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire-skåren, som var hovedutfallet, utover det som ble oppnådd med behandling som vanlig med generell treningsrådgivning. Ved 12 uker var den justerte forskjellen mellom gruppene −0,46 poeng (95% KI −4,39 til 3,47; P = .82), mens den ved seks måneder var 2,91 poeng (95% KI −1,06 til 6,86; P = .15); ingen av forskjellene var statistisk signifikante. Begge grupper forbedret seg over tid: ved 12 uker gikk skårene ned med 6,52 poeng i gruppen med strukturert trening og med 6,06 poeng i kontrollgruppen, og ved seks måneder med henholdsvis 8,51 og 11,41 poeng.

Når vi ser på de sekundære utfallsmålene som ble målt med Buffalo Concussion Treadmill Test, viser resultatene at et strukturert aerobt treningsprogram med terskel under symptomer forbedret toleransen for trening mer enn vanlig oppfølging etter 12 uker. Deltakerne i treningsgruppen nådde en symptomterskel som var 5,92 prosentpoeng høyere i forhold til sin estimerte maksimale hjertefrekvens enn det deltakerne i kontrollgruppen gjorde (95% KI, 0,84 til 11,0; P = .022). Treningsgruppen økte terskelen med 11,52 prosentpoeng, sammenlignet med 5,65 prosentpoeng i kontrollgruppen. 

I praktiske termer økte den gjennomsnittlige terskelen i treningsgruppen fra cirka 136 til 158 slag per minutt, mens kontrollgruppen bedret seg til cirka 147 slag per minutt. Treningsgruppen var også på tredemølla i omtrent to minutter lenger ved 12 uker enn kontrollgruppen (mellomgruppeforskjell 1,95 minutter, 95% KI 0,09 til 3,81; P = .039).

Etter seks måneder var forskjellen i symptomterskel fortsatt på rundt fem prosentpoeng, men den var ikke lenger statistisk signifikant (4,98 prosentpoeng, 95 % KI −0,20 til 10,15; P = .059). Forskjellen i gangbeløp på tredemølle hadde også forsvunnet: Begge grupper forbedret seg med omtrent fem minutter fra utgangspunktet. Det ble ikke funnet statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene for helserelatert livskvalitet, depresjon, angst, fatigue eller selvrapportert fysisk aktivitet, selv om begge grupper forbedret seg over tid i de fleste av disse utfallene.

Spørsmål og tanker

Treningsintoleranse etter mild traumatisk hjerneskade skaper et viktig klinisk dilemma i praksis: pasienter kan oppleve at trening forverrer symptomene sine, samtidig som langvarig hvile og aktivitetsbegrensning kan bidra til redusert fysisk form (deconditionering), frykt for at symptomene skal provoseres, og vedvarende treningsintoleranse. Studien viste at et strukturert program ga raskere bedring i trenings­toleranse (sekundært utfall) etter 12 uker, men kontrollgruppen tok i stor grad igjen over tid, og forskjellen mellom gruppene forsvant etter 6 måneder. Når det er sagt, var det primære utfallet — totalscore på Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire — ikke forskjellig mellom intervensjonsgruppen og gruppen som fikk generelle råd om trening etter 12 uker. 

Enten var de generelle rådene for trening allerede nok, eller så var studien kanskje underpowered til å oppdage en reell forskjell i det primære endepunktet, eller at bruk av totalskåren var for bred. Beregningen av nødvendig utvalgsstørrelse tilsa at 96 deltakere var påkrevd, men bare 81 ble randomisert. Dette økte risikoen for et falskt negativt resultat, særlig for mindre behandlingseffekter. Rivermead-spørreskjemaet slår sammen fysiske, kognitive, emosjonelle og sensoriske symptomer til en totalskåre. Noen symptomer, som lys- eller støyfølsomhet, vil kanskje ikke realistisk sett respondere på aerobe øvelser – spesielt ikke når et rehabiliteringsprogram gjennomføres i et støyete treningsmiljø. En bred totalskåre kan derfor skjule forbedringer i en undergruppe av symptomer som er mer mottakelig for trening. Intervensjonen rettet seg spesifikt mot treningstoleranseproblemer, men den totale symptombyrden ble valgt som primært endepunkt. En pasient kan tåle større fysisk anstrengelse, komme tilbake til sykling eller delta mer fullstendig i rehabilitering – uten å rapportere store endringer i lysfølsomhet, søvnforstyrrelser, irritabilitet eller kognitive symptomer.

Det primære endepunktet med negative resultater bør derfor ikke fjerne funnet om treningstoleranse. Omvendt skal bedre resultater på tredemølle ikke framstilles som bevis for at alle postcommotio-symptomene ble bedre.

Denne intervensjonen er kanskje ikke nødvendig for å håndtere alle pasienter med postcommotio, ettersom det ikke fremkom noen signifikante forskjeller mellom gruppene. Begge gruppene var aktive gjennom hele intervensjonen, som betyr at kontrollgruppen ikke var en reell kontrollgruppe. Vi kan snarere kategorisere den som en studie som sammenligner en gruppe med veiledet trening mot en gruppe med minimalt veiledet trening. 

Selve oppstartsløpetesten på tredemølle kan ha påvirket kontrollgruppen. Den kan ha gitt trygghet knyttet til trygg belastning, økt bevisstheten om hvor grensene for symptomene går, og hjulpet deltakerne med å regulere treningen selvstendig – selv om de ikke fikk den formelle, terskelbaserte treningsordren. Men hvis det stemmer, kan kontrollintervensjonen være like god som tilnærmingen med trening under symptomterskelen. Personlig tror jeg at pasienter, helt på egen hånd, ikke vil presse seg så hardt at de overskrider symptomterskelen under aerob trening. Og å styre dem så spesifikt er trolig ikke nødvendig når du gir gode råd om trening i tillegg til tverrfaglig oppfølging. 

As both groups improved, there appeared to be no need to closely monitor every individual. I stedet ville en mer målrettet tilnærming være å velge deltakere som har en grunnleggende frykt for bevegelse, eller som har alvorlige symptomer som i betydelig grad begrenser deltakelsen i daglige aktiviteter. Dette vil tilsi behov for tettere oppfølging og veiledning. 

Særlig nesten 1 av 4 kvalifiserte pasienter svarte ikke på forespørsel om inkludering, eller takket nei til deltakelse før baseline-testing. Dette kan ha introdusert en seleksjonsbias, der deltakere som var mer motiverte for å trene, også i større grad var tilbøyelige til å delta. Det kan også hende at de som takket nei til deltakelse hadde større behov for veiledning for å forbedre treningstoleranse og postcommotioensymptomer, eller for å kunne håndtere frykt for bevegelse eller tretthet. Det hadde også vært interessant å studere en tredje gruppe der deltakerne fungerte som en reell kontrollgruppe: de fikk råd, men var enten ikke aktive eller var mindre aktive. Å identifisere hvem som kan ha behov for mer treningsveiledning, ser ut til å være neste viktige steg.

Snakk nerdete til meg

Det er viktig å merke seg at både intervensjonen og de sekundære utfallsmålene for treningstoleranse var basert på tredemølle. Gjennom gjentatt eksponering for BCTT kan dette derfor ha forbedret kjennskap til tempo, tolkning av symptomer og stoppkriterier – noe som i sin tur kan ha bidratt til bedre testresultater. Lignende læringseffekter er observert i ACL-forskning, der prestasjonen på gjentatte kliniske tester ble bedre selv uten ytterligere rehabilitering. Dette betyr at studien ikke fullt ut kan skille mellom reell fysiologisk forbedring og økt kjennskap til tredemølletesten.

Forskerne testet flere utfall ved to oppfølgingstidspunkter, inkludert to mål på treningstoleranse og flere sekundære (tertiære) utfall. Likevel justerte de ikke signifikansnivået for multippel testing, fordi de vurderte hver hypotese for seg. Denne fremgangsmåten kan være forsvarbar når utfallene er tydelig forhåndsspesifisert og klassifisert hierarkisk. Uansett gjelder: Jo flere statistiske tester som blir gjort, desto større er sjansen for at minst ett resultat blir statistisk signifikant ved en tilfeldighet. Dette er relevant fordi funnene for signifikante sekundærutfall hadde p-verdier på 0,022 og 0,039 – altså ikke ekstremt små p-verdier. Samsvaret mellom de to resultatene fra treningstesten etter 12 uker støtter at det kan være en effekt, men det er fortsatt viktig med replikasjon i framtidige studier før vi kan konkludere med at effekten faktisk var reell.

Det viktigste å merke seg var frafallet til oppfølgingen i denne analysen av sekundært utfall. Av de 81 randomiserte deltakerne ved baseline, var det bare 63 som gjennomførte testing ved 12 uker, og 53 som gjennomførte testing ved 6 måneder. For de manglende testverdiene førte forskerne videre deltakernes sist registrerte verdi. De rapporterte at andre imputasjonsmetoder ga urealistiske estimater utover testens tak, eller at de skapte skjev vekting. Å føre siste observasjon videre er enkelt, men den tilnærmingen forutsetter at deltakerne ikke forbedret seg eller forverret seg etter den siste målingen. I en studie om restitusjon kan det forutsetningen være lite realistisk. En sensitivitetsanalyse med flere plausible antakelser om manglende data ville ha bidratt til å vise om resultatet for treningstoleranse var robust, men dette ble dessverre ikke gjort.

Ta med hjem meldinger

Er sub-terskel aerobe øvelser en effektiv måte å håndtere vedvarende postcommotio-symptomer hos voksne? Det kommer an på hva du måler som utfall. Å legge til et strukturert, hjertefrekvensstyrt aerob treningsprogram til tverrfaglig vanlig behandling reduserte ikke den totale belastningen av postcommotio-symptomer. Dette ble målt med en samlet poengscore fra et spørreskjema som dekker fysiske, kognitive og emosjonelle symptomer i løpet av den siste uken—verken mer enn vanlig behandling eller generelle råd om fysisk aktivitet.

Det forbedret treningstoleransen etter 12 uker, men dette var et sekundært utfall. Deltakerne kunne trene med høyere hjertefrekvens og litt lenger før symptomene økte etter 12 uker, men ikke lenger etter 6 måneder. Da viste begge gruppene like store forbedringsrater over tid. Dette betyr at observerte effekter av aerob trening hos ungdom ikke nødvendigvis gir gode effekter hos voksne. 

Siden studien var mindre enn planlagt, og den sammenlignet strukturert trening med en kontrolltilstand som allerede var aktiv, er det vanskelig å vite om den beskjedne fordelen for treningstoleranse etter 12 uker skyldes en spesifikk fysiologisk effekt av terskelbasert trening – eller den samlede effekten av gjentatte tester, veiledning, opplæring, oppfølging og mer strukturert trening.

Så det vanskelige svaret på dette spørsmålet—om sub-symptom terskel aerob trening er et effektivt behandlingsalternativ ved vedvarende postcommotio-nplager—er trolig nei. Det mykere svaret kan være ja, dersom én av de vedvarende postcommotio-nplagene pasienten din opplever er treningsintoleranse som fører til redusert deltakelse i hverdagsaktiviteter og dagligliv. Basert på denne studien kan vi ikke konkludere med at trening på sub-symptom terskel er nyttig for kognitive eller emosjonelle symptomer; derimot kan det hjelpe noen å overvinne fysiske begrensninger, og det trenger ytterligere bekreftelse i en analyse av primært utfall. Et neste steg som er klinisk viktig, er å identifisere hvilke pasientkjennetegn som predikerer en meningsfull ekstra respons på trening på sub-symptom terskel

Til slutt ble studien gjennomført ved en spesialisert tverrfaglig klinikk for alvorlig traumatisk hjerneskade. Resultatene kan avvike i ordinær primærhelsetjeneste, idrettsklinikker eller fysioterapipraksiser dersom man ikke har tilgang til bredere rehabiliteringstjenester.

Referanse

Valaas, L.-J. V., Soberg, H. L., Rasmussen, M. S., Steenstrup, S. E., Brunborg, C., ROE, C. A., & Kleffelgård, I. (2026). Effekter av aerob trening under terskel for undersymptomer på vedvarende symptombyrde etter hjernerystelse og treningsintoleranse: en randomisert kontrollert studie. Fysioterapi, 106(6).