Introduksjon

Kneartrose (OA) er en ledende årsak til funksjonshemming. En glukokortikoidinjeksjon (GCI) brukes ofte som førstelinjebehandling, men det finnes motstridende rapporter. Retningslinjer for klinisk praksis er ofte forskjellige i sine anbefalinger for GCI-er.

Fysioterapibehandlinger kan gi kortsiktig og langsiktig lindring av vanlige symptomer og funksjonshemminger. I tillegg til dette vil en nedgang i smertestillende medisiner være et interessant biprodukt. Interessant nok viste en stor databaseanalyse at GCI er fire ganger mer sannsynlig enn å motta fysioterapibehandling før total kneprotese.

Den nåværende studien sammenlignet effektiviteten av GCI med fysioterapi.

Metoder

Pasienter inkludert var mottakere av det militære helsesystemet og var aktive eller pensjonerte, eller familiemedlemmer. Kriteriene som skulle oppfylles var de fra American College of Rheumatology, sammen med radiografiske bevis på OA vurdert som Kellgren-Lawrence grad 1-4. Pasienter som mottok enten GCI- eller fysioterapibehandling for kneet de siste tolv månedene ble ekskludert. Pasientene ble tildelt i forholdet 1:1 til enten fysioterapi eller GCI. Før randomisering ble pasientene gitt opplæring, basert på gjeldende retningslinjer, om forholdet mellom OA, fysisk aktivitet, ernæring og fedme.

GCI ble administrert av dyktige leger.

Pasientene ble revurdert etter fire og ni måneder, inkludert hensiktsmessigheten av ytterligere injeksjoner (ikke mer enn tre). Fysioterapibehandlingen inkluderte øvelser, leddmobiliseringer, klinisk resonnement angående prioriteringer, dosering og progresjon. En typisk økt inkluderte manuelle teknikker før øvelsene. Forsøkspersonene gjennomgikk opptil åtte behandlingssesjoner i løpet av de første fire til seks ukene og kunne velge ytterligere én til tre økter etter fire og ni måneder hvis det ble avtalt med fysioterapeuten.

Det primære utfallsmålet var Western Ontario og McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) etter ett år. Sekundære utfallsmål var Global Rating of Change-skala (GRC), Timed Up and Go (TUG) og Alternate Step Test (AST). WOMAC MCID var en forbedring på 12-16 % fra baseline.

A priori kraftanalyse viste at 138 personer var nødvendig for å oppdage interaksjonseffekter for tid og gruppe.

Resultater

Studien inkluderte 156 pasienter; forhold mellom mann og kvinne var praktisk talt lik og gjennomsnittlig BMI var 31,5. Pasienter i GCI-gruppen fikk et gjennomsnitt på 2,6 injeksjoner. Pasienter i fysioterapigruppen fikk i gjennomsnitt 11,8 behandlingssesjoner. Ni prosent av fysioterapigruppen fikk også en injeksjon. Motsatt mottok 18 % av GCI-gruppen også fysioterapibehandling.

Gjennomsnittlig WOMAC-score ved baseline var rundt 93/240 for begge gruppene. Etter ett år falt GCI-gruppen til 55,8/240 og fysioterapigruppen til 37,0 - jo lavere jo bedre.

GRC-skalaen bemerket "ganske litt bedre" (+5) i fysioterapigruppen og "moderat bedre" (+4) i GCI-gruppen. I tillegg presterte pasienter som fikk fysioterapi bedre på TUG og AST.

Spørsmål og tanker

En stor "vinn" for fysioterapi ser det ut til. La oss gå inn i detaljene. Først og fremst, ikke alle pasienter opplevde dramatisk forbedring. Omtrent 10 % ble ikke bedre klinisk meningsfylt i fysioterapigruppen, sammenlignet med 25 % i injeksjonsgruppen.

De som ble bedre, forbedret seg ganske drastisk de første fire ukene, sammenlignet med oppfølging. Dette kan forklares med leverandørkontakt for deres klage, opplæringsøktene, regresjon til gjennomsnittet eller en kombinasjon. Kontakttid er en av studiens første begrensninger. Pasienter i fysioterapigruppen hadde betydelig flere avtaler, noe som kunne endre resultatene.

Er dette også en rettferdig sammenligning angående tidsrammer? Uten fullstendig basking av glukokortikoidinjeksjoner, hvis de brukes, vet vi at de ikke vil vare i mer enn noen få uker. Enn si måneder ( ref. ).

Snakk nerdete til meg

En ting som er verdt å merke seg er det store konfidensintervallet (KI), som tyder på usikkerhet, rundt forskjellen mellom grupper (18,8, 95 % KI 5,0 – 32,6).

Fysioterapigruppen mottok en rekke forskjellige modaliteter, inkludert manuell terapi, øvelser og utdanning. Derimot anbefaler American College of Rheumatology/Arthritis Foundation mot manuell terapi. Bortsett fra det, gjør flere intervensjoner det vanskelig å vurdere "fungerende ingrediens".
Forskning viser at injeksjonsfordelene er kortvarige. Man kan si at en tolv måneders oppfølging er urimelig; Imidlertid var en andre og tredje injeksjon et alternativ.

En siste begrensning ved denne studien er at den ble satt opp til å være en multisenterforsøk. Ikke alt gikk etter planen siden ett av de to sentrene ga kun fire kvalifiserte pasienter.

Sekundæranalyse viste overlegne effekter for fysioterapi. Likevel kan ingen definitive utsagn gjøres siden dette ikke var målet med studien, som forfatterne korrekt bemerket. Sekundære utfall bør tas med noen få saltkorn siden studier ikke er drevet for dette.

Dette er en høykvalitets og sårt tiltrengt studie. Vi burde se flere av disse bli publisert, selv om replikering er vanskelig siden "retningslinjebasert multimodal fysioterapi" er opp til tolkning av terapeuten.

Ta hjem meldinger

• Fysioterapibehandling kan være overlegen glukokortikoidinjeksjonsterapi på kort, mellomlang og lang sikt
• Fremtidige studier bør garantere mer sikkerhet angående de spesifikke, økonomiske og forebyggende effektene av fysioterapi
• Fysioterapi er en verdig førstelinjeintervensjon for OA i kne

Referanse

Deyle, GD, Allen, CS, Allison, SC, Gill, NW, Hando, BR, Petersen, EJ, … & Rhon, DI (2020). Fysioterapi versus glukokortikoidinjeksjon for slitasjegikt i kneet. New England Journal of Medicine ,382 (15), 1420-1429.