Introduksjon

En nedgang i styrke i setemuskel (gluteus maximus) kan være involvert ved korsryggsmerter. Noen forfattere antyder at dårlig nevromuskulær kontroll og aktivering kan føre til dysfunksjonell lumbopelvinsk stabilisering. Siden glute max antas å være en avgjørende kobling for lumbopelvinsk stabilitet, ser rollen for effektiv belastningshåndtering og overføring på tvers av ryggen ved dynamiske bevegelser ut til å være av største betydning. Forsinket eller ineffektiv aktivering er knyttet til bevegelseskompensasjoner og økt belastning/stress på ryggen. Forfatterne understreker at et program rettet mot aktivering av gluteus maximus kan bidra til å løse problemet med ineffektiv belastningsoverføring i området rundt bekken og korsrygg. Derfor hadde denne studien som mål å undersøke effekten av et trinnvis program for aktivering av gluteus maximus, utviklet for pasienter med kroniske mekaniske (uspesifikke) korsryggsmerter.

Metoder

Det ble gjennomført en enkeltblind, parallellgruppert randomisert kontrollert studie, der deltakerne ble henvist av ortopediske leger og screenet av en erfaren fysioterapeut. Definisjonen av kroniske mekaniske korsryggsmerterbygget på mekanisk smerteatferd: symptomene økte ved bevegelse eller ved langvarig stilling, og ble bedre ved hvile, uten tegn til nevrologisk involvering eller systemsykdommer.

Deltakerne ble tilfeldig fordelt til enten:

Kontrollgruppe: De som bare fikk konvensjonell fysioterapi. Dette besto av bevegelighets-/fleksibilitetsøvelser for rygg- og hofte-muskulatur, en varmepakke i 10 minutter, og høyfrekvent TENS i 15 minutter over det mest smertefulle området.

Intervensjonsgruppe: Denne gruppen gjennomførte det trinnvise aktiveringsprogrammet for gluteus maximus i tillegg til samme konvensjonelle behandling. Det trinnvise aktiveringsprogrammet var basert på «Powers’ program» og besto av åtte progressive faser. 

• Fase 1–3 fokuserer på aktivering av setemuskelen (gluteus maximus
• Fase 4–5 for styrketrening
• Fase 6–8 for funksjonell/ballistisk anvendelse. 

Øvelsene ble progressert med gule, grønne og blå motstandsbånd. Deltakerne utførte tre serier med 10 repetisjoner, og progresjonen var avhengig av å gjennomføre påkrevde repetisjoner og hold med god utførelse. Begge gruppene fikk fire uker med tre økter per uke, totalt 12 økter.

Resultatene ble målt før og etter intervensjonen. Primære utfall var smerte målt med VAS-skalaen, og funksjonshemming målt med Oswestry Disability Index. Sekundære utfall var styrke i setemuskelen (gluteus maximus) vurdert med håndholdt dynamometer, og funksjonell prestasjon målt med enkeltsidig triple hop-test og enkeltsidig crossover hop-test.

Resultater

Til sammen 48 deltakere med langvarige mekaniske korsryggsmerter ble analysert etter at fire deltakere falt fra. Utgangskarakteristikkene var sammenlignbare, bortsett fra aktivitetsnivået; det oppstod en forskjell mellom gruppene.

Begge grupper forbedret seg signifikant over tid når det gjaldt smerte, funksjonshemming (disabilitet), styrke i gluteus maximus og hopptest-resultater, slik within-gruppe-forbedringene viser. Derimot var hovedanalysen (mellom-gruppe MANOVA) ikke statistisk signifikant, noe som tyder på at det ikke ble funnet forskjeller mellom gruppene.

Tabell 3 viser sammenligningene mellom gruppene etter behandling for hvert utfall, beregnet separat med individuelle ANOVA-er. Med andre ord undersøker den om studiegruppen (Powers’ program + konvensjonell behandling) presterte annerledes enn kontrollgruppen (kun konvensjonell behandling) ved slutten av intervensjonen. De eneste funnene på tvers av grupper som nådde signifikans i oppfølgingsanalysene, var styrken i høyre og venstre gluteus maximus.

Dette er en viktig forbehold: Den overordnede MANOVA-en var ikke signifikant (p = 0,40). Normalt blir MANOVA-analysen gjennomført først for å se om gruppene skiller seg på tvers av settet av utfall som helhet. Siden testen ga et negativt resultat, blir det mer utfordrende å tolke de individuelle ANOVA-ene. Grunnen er at når du kjører flere, separate tester, øker du risikoen for å finne et signifikant resultat bare ved en tilfeldighet (type I-feil)

I praktiske termer så Powers’ ikke tydelig bedre ut enn konvensjonell behandling for smerte, funksjonshemming eller prestasjon i hoppefunksjon i løpet av fire uker.

Spørsmål og tanker

Så, basert på resultatene — er det verdt innsatsen å følge et trappetrinnsprogram for aktivering av gluteus maximus ved kroniske korsryggsmerter? Det ser ikke ut til å være tilfellet, fordi når vi ser på analysen av primærutfallet for smerte og funksjonshemming. 

Styrken ble også bedre i kontrollgruppen, til tross for at disse pasientene ikke gjorde andre øvelser enn øvelser for bevegelighet. Så, i stedet for å formulere en tydelig større forskjell i et sekundært utfall, kunne forfatterne også ha påpekt at 4 uker med varme og TENS ga like store forbedringer i smerte og funksjonshemming som det trinnvise aktiveringsprogrammet for setemuskelen (gluteus maximus). Som du ser, er formuleringer et viktig fallgruve å være oppmerksom på i vitenskapelige studier. Den større forbedringen i det sekundære utfallet ved styrking av gluteus maximus kan være relevant, hvis det ikke dreier seg om en type I-feil. Men denne studien kan ikke slå fast dette, basert på at man har valgt et annet primært utfall. Den kan kun hjelpe med å peke fremover mot at framtidige studier bør inkludere setestyrke som et primært utfallsmål, før man kan bekrefte noe som helst. 

En annen mulighet, etter min mening, er at siden folk fikk veiledning og sannsynligvis en viss støtte og omsorg fra den behandlende fysioterapeuten, ble de oppmuntret til å øke sin aktivering og deltakelse i bevegelse og trening underveis. Den observerte forskjellen i styrke kan gjenspeile en reell treningseffekt, et tilfeldig funn på grunn av flere sammenligninger, eller uspesifikke effekter knyttet til å få ekstra veiledet trening. Likevel ble det ikke lagt til vekter i treningen, noe som kanskje er greit for personer som starter trening etter å ha vært rammet av kroniske LBP, for å redusere risikoen for at de begynner å frykte øvelsene. Men etter 4 uker er det sannsynlig at progresjoner i treningsvanskelighetsgrad, for eksempel ved å bruke vekter, er aktuelt.

Selvfølgelig hadde det vært utrolig dersom et 4-ukers tiltak kunne vært effektivt for personer som opplever langvarige plager med korsryggsmerter, men denne hypotesen er litt i overkant optimistisk. Siden de fleste deltakerne i denne studien hadde vært rammet i mer enn ett år, handler dette trolig mer om endringer knyttet til kronisk smerte enn om ren nociseptiv påvirkning. I tillegg ble det ikke målt kinesiologisk frykt (kinesiophobia) eller smertemakaterende tanker (pain catastrophizing), selv om dette er svært relevant i denne gruppen med langvarige smerter. Til slutt virker den tradisjonelle definisjonen av «vanlig behandling» der passive tiltak inngår for langvarige korsryggsmerter i denne studien, som om den er utdatert.

Et klinisk viktig spørsmål er om alle pasienter med kroniske, mekaniske korsryggsmerter trenger styrking av m. gluteus maximus, eller om det kun er en undergruppe med tydelig svakhet i hofteekstensjon, dårlig lumbopelvikal kontroll eller redusert gluteal kapasitet som vil ha nytte av det.

Et annet spørsmål er om hopptester er det beste funksjonelle endepunktet for denne gruppen. De er krevende tester som domineres av underekstremiteter, og de gjenspeiler kanskje ikke hverdagslig funksjonsnedsettelse ved korsryggsmerter direkte. Det hadde også vært nyttig å vite om deltakerne faktisk beveget seg annerledes etter programmet. Studien målte styrke og hopplengde, men dessverre ikke kinematikk, timing av muskelaktivering, bevegelser i korsryggen eller belastnings-/kraftoverføring.

Snakk nerdete til meg

Forfatterne konkluderte med at et trinnvis aktiveringsprogram lagt til konvensjonell behandling er et meningsfullt tiltak, siden styrken i m. gluteus maximus økte mer i intervensjonsgruppen enn i kontrollgruppen. Dette var likevel et sekundært utfall, og enda viktigere: en konklusjon basert på en rekke enveis ANOVAer for hvert av utfallene etter at den ikke-signifikante MANOVAen på tvers av utfallene konkluderte med ingen forskjell i primærutfallet. Det er ikke gjort korreksjon for flere utfall, og mest slående er det at forfatterne bruker bedring innen hver enkelt gruppe for å underbygge treninggruppens effekt. 

Interesting nok understreker forfatterne at studiedeltakerne lå over publiserte terskler for minimal klinisk viktig forskjell (MCID) for både smerte og funksjonshemming. Samtidig er MCID som regel ment å vurdere om en endring er meningsfull hos den enkelte pasienten — ikke om én intervensjon er bedre enn en annen. Siden begge grupper forbedret seg over tid og det ikke ble funnet signifikante forskjeller mellom gruppene for smerte eller funksjonshemming, viser ikke det at man overskrider MCID-terslene at trinnvis aktiveringsprogram er bedre (overlegenhet). I denne sammenhengen bør MCID-funnene derfor forstås best som støtte for at deltakerne faktisk ble bedre i løpet av behandlingen — ikke som dokumentasjon på at aktiveringsprogrammet for gluteus maximus var mer effektivt enn konvensjonell behandling alene.

Det mest overraskende med artikkelen er kanskje at forfatterne konkluderer med at funksjonshemming bedret seg mer i intervensjonsgruppen, til tross for at deres egen mellomgruppeanalyse ikke klarte å nå statistisk signifikans for funksjonshemming (p = 0,054). Funksjonshemming var ett av de primære endepunktene, men den statistiske analysen støttet ikke en forskjell mellom gruppene. Dette gjør at formuleringen i konklusjonen er vanskelig å forene med resultatene som er presentert.

Det mest slående forfatterne fant, var at når man la til et trinnvis treningsprogram for aktivering av setemuskelen (gluteus maximus) i tillegg til den vanlige behandlingen, fikk man større forbedring i både styrke og funksjonsnedsettelse i gluteus maximus – sammenlignet med bare den vanlige behandlingen. Likevel var ikke funksjonsnedsettelse (disability) signifikant i analysene deres, og det er ganske slående å se den konklusjonen faktisk komme tydelig frem gjennom en fagfellevurdert artikkel. 

Ta med hjem meldinger

Å legge til et stegvis aktiveringsprogram for gluteus maximus i «vanlig» fysioterapi ga ikke tydelig bedre effekt på smerte, funksjonshemming eller funksjon sammenlignet med vanlig behandling i løpet av fire uker, til tross for det forfatterne konkluderte med. Studien klarte ikke å vise at det å legge til et stegvis aktiveringsprogram for gluteus maximus ga større forbedringer i smerte eller funksjonshemming enn den konvensjonelle intervensjonen alene. Studien framstilte en forbedring innenfor gruppen fra en post-hoc sekundæranalyse etter en ikke-signifikant hovedeffekt som en meningsfull forbedring. Likevel kan vi ikke støtte denne konklusjonen når vi ser på dataene som ligger foran oss. Intervensjonen ble bare levert i omtrent fire uker til en kronisk smertemålgruppe, og mangelen på biopsykososiale tiltak er trolig utilstrekkelig. 

Referanse

Abdeldaiem AA, Youssef EF, Mahmoud NF, Abdelmegeed M. Effekt av en intervensjon med fokus på gluteus maximus ved bruk av Powers’ program på kronisk mekanisk korsryggsmerte: En randomisert kontrollert studie. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2026 20. jan;18(1):84. doi: 10.1186/s13102-025-01475-x. PMID: 41559808; PMCID: PMC12903588.