Introduksjon

For et par uker siden gjennomgikk vi en studie av Longo et al. om effektiviteten av konservativ eller kirurgisk behandling av revner i rotatorcuff. Reparasjon av den revne rotatorcuff-senen anbefales ofte for å gjenopprette normal seneintegritet og for å oppnå full funksjonalitet til skulderen. Avhengig av ressursen kan imidlertid retearraten for rotatormansjetten være høy, og varierer fra 11 % til 94 %. Det er derfor uklart om rotatorcuff-suturering bidrar til funksjonell restitusjon gitt disse høye retearratene. Denne studien foretok en systematisk gjennomgang og metaanalyse for å definere forekomsten av rotatorcuff-retearrater etter kirurgisk behandling på forskjellige tidspunkter og for å identifisere hovedfaktorene som påvirker den postoperative rotatorcuff-helingen.

Metoder

I denne systematiske oversikten og metaanalysen ble kun nivå 1 og 2 kliniske studier inkludert. De individuelle studiene inkluderte pasienter med revner i rotatormansjetten i full tykkelse som gjennomgikk kirurgisk reparasjon. Postoperative rehabiliteringsprotokoller vedrørende immobiliseringsperioden, passiv og aktiv bevegelsesutslag og styrkeøvelser måtte rapporteres. Rotator cuff retear rates, bekreftet av postoperativ bildediagnostikk, måtte dokumenteres som et utfallsmål. Bare type 4 og 5 av Sugaya-klassifiseringen ble betraktet som rotatormansjettrivninger i full tykkelse.

Ulike undergrupper ble opprettet for å takle problemet med heterogenitet, og rotatorcuff-retearratene ble beregnet som antall pasienter med en ikke-helbredt sene etter operasjonen til det totale antallet pasienter som gjennomgikk rotatorcuff-operasjon. De rapporterte oddsratioene indikerer sannsynligheten for at en rotatorcuff-retear oppstod etter operasjonen til sannsynligheten for at det ikke skjedde.

Resultater

Totalt 59 studier matchet inklusjonskriteriene og av dem ble 31 studier inkludert i den kvantitative syntesen siden de var av høy kvalitet. Den bildediagnostiske oppfølgingen varierte mellom 1 måned og 60 måneder og avslørte at prosentandelen av rotatorcuff-retear-frekvensen var 15 % etter 3 måneder, 21 % etter 3-6 måneder, 16 % etter 6-12 måneder, 21 % ved 12. -24 måneder og 16 % ved oppfølging lenger enn 2 år.

Rotator cuff retear rates og pasientrelaterte risikofaktorer

Rotator cuff retear rates var høyere når pasientene var eldre enn 60 år. Under 60 år viste 14,4 % retears mens dette var 24,3 % hos pasienter eldre enn 60 år. (ELLER=1,8 (1,5-2,3)).

Pasienter som gjennomgikk kirurgi for små til mellomstore revner i rotatormansjetten hadde mindre risiko for revner enn de med store til massive rifter. I gruppen med små til middels tårer ble 12,5 % mot 37 % i gruppen med store til massive tårer sett. Dette førte imidlertid til en relativt liten, men betydelig oddsratio på 0,3 (0,2-0,5).

I de tilfellene med fettinfiltrasjon, ble det ikke sett forskjeller i rotatorcuff-retearhastigheter sammenlignet med de uten fettinfiltrasjon. (ELLER=0,9 (0,4-1,9)). 

Rotator cuff retear rates og postoperativ rehabiliteringsprotokoll 

Frekvensen for tilbaketrekking av rotatormansjetten mellom de som brukte seil i opptil 6 uker sammenlignet med de som var immobilisert i en seil i mer enn 6 uker, viste ingen signifikante forskjeller. OR=1,4 (0,1-1,2)).

På samme måte når man ser på initiering av passive bevegelsesutslagsøvelser, ble det ikke sett forskjeller i retearer mellom de som utførte tidlig passiv (innen 7 dager etter operasjonen) versus de som utførte forsinkede passive ROM-øvelser (>7 dager) (OR=0,8 ( 0,7-1,1)). 

Ved å se på aktiv-assistert ROM avslørte det at pasienter som startet aktiv-assistert ROM før 5 uker hadde høyere risiko for rotatorcuff-retears enn de som forsinket aktiv-assistert ROM. (ELLER=0,5 (0,4-0,7)). 

Undersøkelse av full bevegelsesutvidelse før og etter 8 uker viste at en forsinkelse av initieringen utover 8 uker var assosiert med økt risiko for retears (OR=2 (1,3-3,2)). 

Starten av styrkeøvelser før og etter 12 uker var ikke assosiert med forskjeller i rotator cuff retear rater. (ELLER=1,1 (0,8-1,5)). 

Rotator cuff retear rater og kirurgiske teknikker

Det ble ikke funnet forskjeller i retearer mellom de som gjennomgikk artroskopisk versus åpen/miniåpen kirurgi (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

Det samme gjaldt når enrads reparasjon ble sammenlignet med dobbeltrads reparasjon (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

Enkeltrads reparasjon sammenlignet med suturbro/transossøs reparasjon ble sammenlignet og avdekket at sistnevnte tilsvarte en høyere retearrate (OR=0,6 (0,4-0,8)). Tilsvarende var denne teknikken også assosiert med økt rotatorcuff-retear rate sammenlignet med dobbeltradsreparasjon (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

Injeksjonen av blodplaterikt plasma (PRP) var assosiert med en lavere retearrate enn når PRP ikke ble injisert (OR=0,6 (0,4-0,9)). Senforstørrelse tilsvarer også en lavere retearrate (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Spørsmål og tanker

Denne systematiske oversikten belyser risikofaktorer for tilbaketrekking av rotatorcuff. Pasientrelaterte faktorer, rehabiliteringsrelaterte faktorer og kirurgiske inngrep ble undersøkt, og denne informasjonen kan brukes til å bestemme den enkelte pasientrisiko. Undergruppering av risikofaktorer var basert på rehabiliteringsprotokollen til Multicenter Orthopedic Outcomes Network Shoulder Group (MOON Shoulder Group). 

Utelukkelsen av artikler av moderat og lav kvalitet kan stilles spørsmål, men fører til konklusjoner basert på forskning av høy kvalitet. Ved å ekskludere disse artiklene fra metaanalysene var risikofaktorene for rotatorcuff-retears bestemt her basert på høy kvalitet, og bevisene bør ikke nedgraderes. En annen strategi kunne vært å inkludere disse studiene, men da ville risikoen for unøyaktighet, heterogenitet og publikasjonsskjevhet føre til at bevisene ble nedgradert, og etterlot konklusjoner basert på mangelfulle bevis, og i forlengelsen ville det ikke gi et klart svar på forskningsspørsmål.

Snakk nerdete til meg

Den systematiske gjennomgangen var godt gjennomført, i henhold til PRISMA-retningslinjene og med et grundig søk etter bevis. Til tross for dette ble kun engelske artikler inkludert, noe som kan introdusere språkskjevhet i konklusjonene. 

Inkludering av bare nivå 1 og 2 studier og inkludering av rotatormansjettrivninger i full tykkelse i denne gjennomgangen fremmer homogenitet i funnene. MOON Groups rehabiliteringsprotokoll ble konsultert for å stratifisere analysene, så den konservative rehabiliteringen var basert på eksisterende og realistiske tidsrammer.

Ta hjem meldinger

Alder, størrelse på avrivning av rotatorcuff, start av tidlig aktiv-assistert ROM (innen 5 uker etter operasjonen), forsinkelse av full aktiv ROM (utover 8 uker) var assosiert med økte rotatorcuff-retear-frekvenser. Fettinfiltrasjon, immobiliseringsperiode, tidlig initiering av passiv ROM (innen 1 uke etter operasjonen), initiering av styrkeøvelser før eller etter 12 uker var ikke assosiert med økt forekomst av rotatorcuff-retears

Selv om vi som fysioterapeuter ikke har noen stemme i valg av operasjonsteknikker, bør vi være klar over hvilken reparasjonsteknikk som er brukt når vi starter rehabilitering hos en pasient som har fått reparasjon av rotatorcuff. Denne metaanalysen fant en økt rotatorcuff-retearrate etter suturbro/transossøs reparasjon og en lavere risiko etter bruk av PRP og seneforstørrelse. Det ble ikke sett forskjeller i retearrisiko mellom artroskopi og (mini)åpen kirurgi og mellom enkeltrad versus dobbelrad reparasjon. 

Referanse

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Retear rates after rotator cuff surgery: a systematisk oversikt og meta-analyse. BMC muskel- og skjelettlidelse. 2021 31. august;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/