Fjernfysioterapi like effektiv som ansikt-til-ansikt-konsultasjoner?

Introduksjon

I Covid-tider ble mange helsepersonell tvunget til å levere fjernkonsultasjoner, inkludert fysioterapi. Derfor har effektiviteten og anvendeligheten av å gjøre det ofte blitt undersøkt siden den gang. Bevis er tilgjengelig, spesielt for slitasjegikt og ryggsmerter, men er mindre rikelig for muskel- og skjelettskader. Derfor bør den nåværende studien undersøke levering av fjernfysioterapi eller ansikt-til-ansikt vanlig fysioterapi og om den første var like god eller potensielt bedre enn sistnevnte.

Metoder

Denne randomiserte kontrollerte studien ble utført på tvers av fem sykehus i Australia. Pasienter var kvalifisert til å delta når de sto på en poliklinisk venteliste og hadde en muskel- og skjelettlidelse eller skade. Målet var å sammenligne vanlig ansikt-til-ansikt fysioterapi med å levere fjernfysioterapi for å finne ut om fjernbehandling kan være like bra eller bedre enn vanlig omsorg.

Personer i vanlig fysioterapigruppe ble sett på poliklinikk. Den behandlende fysioterapeuten kunne velge øvelser til et hjemmetreningsprogram dersom det ble ansett som nødvendig. Innhold, antall og varighet av fysioterapiøktene ble individualisert og bestemt av behandlende fysioterapeut.

Alle deltakerne inkludert i den eksterne fysioterapigruppen ble invitert til en innledende møte ansikt til ansikt. I løpet av denne økten ble deltakerens hovedproblemer og mål bestemt, og dette dannet grunnlaget for å levere fjernfysioterapiprogrammet. Den behandlende fysioterapeuten stod fritt til å velge øvelser til et hjemmetreningsprogram. Dette ble tilpasset materialet deltakerne hadde tilgjengelig hjemme. Øvelsene ble valgt ut fra en stor database (physiotherapyexercises.com) og levert gjennom en søknad eller skrevet ut på papir. Det ble gitt veiledning om antall repetisjoner av hver øvelse som skulle utføres. Det ble planlagt eksterne oppfølgingskonsultasjoner for ytterligere å veilede og instruere deltakerne til å komme videre med øvelsene når det ble ansett som hensiktsmessig. Noen deltakere ble allerede lært opp fra begynnelsen av hvordan de skulle komme seg videre med øvelser.

Fjernfysioterapigruppen fikk telefon 2 og 4 uker ut i programmet. Dette var for å revidere øvelsene og gi instruksjoner om hvordan øvelsene skulle gå videre. Disse samtalene varte vanligvis 5–10 minutter. Automatiserte tekstmeldinger ble sendt hver uke for å oppmuntre deltakerne til å fortsette programmet og for å øke tilslutningen.

På slutten av det 6-ukers programmet ble begge gruppene fortalt at de stod fritt til å forfølge hvilken behandling de måtte ønske for muskel- og skjelettskaden, men det ble ikke oppmuntret eller tilrettelagt.

Det primære resultatet var den pasientspesifikke funksjonsskalaen oppnådd ved slutten av intervensjonsperioden på 6 uker. Det var planlagt en langtidsoppfølging ved 26 uker, men dette var et sekundært resultatmål. Alle målinger ble tatt av en blindet bedømmer ved baseline og over en telefonsamtale ved 6 og 26 uker. Den pasientspesifikke funksjonsskalaen er beskrevet på vår nettside. Deltakerne kunne velge ut inntil fem funksjonelle aktiviteter som var viktige for dem og som de opplevde vanskeligheter med å utføre. Hver aktivitet er vurdert fra 0 (manglende evne til å utføre aktiviteten) til 10 (evne til å utføre aktiviteten på nivå før skaden).

Resultater

Totalt 210 deltakere ble inkludert i studien og 104 deltakere ble tilfeldig allokert til fjernfysioterapiprogrammet. De resterende 106 fikk vanlig fysisk fysioterapi. 65 prosent av deltakerne var kvinner og medianalderen var 53 år. Mer enn 80 % av deltakerne led av skaden i mer enn 12 uker.

Skadestedene inkluderte de fleste var kne, skulder og rygg, hver utgjorde omtrent 20-30 % av alle steder. Diagnoser som oftest kom frem var

Rygg- eller bensmerter (etter operasjon eller ikke),
Artrose,
Brudd,
Frossen skulder, kapsulitt, impingements eller muskelrifter
ACL- eller meniskskade (med eller uten reparasjon), patellofemoral smerte eller knesmerter, hamstringskader
Nakkesmerter
Ankelsmerter, senebetennelse eller forstuing

Forskjellen mellom grupper for pasientspesifikk funksjonsskala etter 6 uker var 2,7 poeng (95 % KI -3,5 til 8,8). Dette betyr at det ikke ble observert noen statistisk signifikant forskjell mellom begge gruppene, og at det å gi fjernfysioterapi kan være like bra som vanlig ansikt-til-ansikt fysioterapibehandling.

Spørsmål og tanker

Fraværet av en forskjell mellom grupper førte til at forfatterne konkluderte med at det å levere fjernfysioterapi er like bra som å levere tradisjonell ansikt-til-ansikt fysioterapi. Men er det virkelig tilfelle? Jeg vil ikke si det ettersom gjennomsnittsskårene på den pasientspesifikke funksjonsskalaen bare var omtrent 50 % for begge gruppene, både i 6. og 26. uke. Vil du kalle det en suksess når pasienten din bare har forbedret seg til halvparten av målene sine?

Ved 6 uker kan du fortsatt kalle det en relevant forbedring, men det faktum at poengsummen stabiliserte seg heretter er ikke å kalle forbedringer etter min mening. En viktig sidenotat til dette forklares med at ved 6 uker ble fjernfysioterapien og den vanlige omsorgen opphørt.

Deltakerne ble ikke direkte oppmuntret eller tilrettelagt for å utføre fysioterapi, men de stod fritt til å gjøre det, uansett leveringsmetode. Selv om de var frie til å gjøre det de følte nødvendig for skaden, kan det være mulig at noen sluttet med øvelsene, mens andre muligens fortsatte. Noen personer som får fjernfysioterapi kan ha gått over til fysioterapi ansikt til ansikt, andre kan ha gått over til fjernfysioterapi osv. Dette gir mye heterogenitet i utfallet ved 26 uker (selv om primærutfallet ble satt til 6 uker).
Det er også viktig å vurdere at det dessverre ikke ble registrert hva deltakerne gjorde etter å ha fullført forsøket. Hensikten var å se forskjellen mellom å gi fjernfysioterapi og vanlig omsorg i 6 uker, og det ble ikke observert noen forskjell som indikerer at begge alternativene er effektive. Likevel, når man ser på tabell 4, skiller det seg ut at i begge gruppene oppnådde deltakerne bare 50 % av maksimal poengsum for den pasientspesifikke funksjonsskalaen. Det betyr at de ikke var blitt helt friske.
Det er rimelig å tro at de vil fortsette å motta fysioterapi. Men siden dette ikke ble vurdert, kan det ikke postuleres at begge intervensjonene er effektive for å behandle disse muskel- og skjelettlidelsene. Vi kan bare konkludere med at det ikke er noen forskjeller i utfall ved levering av fjernfysioterapi eller vanlig ansikt-til-ansikt fysioterapi.
Selvfølgelig, gitt den brede karakteren av mulige helsetilstander som ble inkludert, kan 6- og 26-ukers endepunktene ha bidratt til dette, siden vi vet at for eksempel en ACL-rift eller en frossen skulder tar mye mer tid å komme seg fra enn en ankelforstuing. De brede inklusjonskriteriene (enhver muskel- og skjelettskade/tilstand) kan ha ført til en svært heterogen populasjon, som igjen kan forvirre de beskjedne forbedringene.

Vurder konteksten som den nåværende studien ble utført i for å tolke resultatenes anvendelighet for din praksis. Folk som bor i Australia kan bli konfrontert med lange reisetider til et helseinstitusjon. Noen pasienter bor på landsbygda, mens andre kan ha bedre tilgang til pleie når de bor i byene. Det er meldt om lange ventelister for å få omsorg. Dette kan skyldes flere årsaker, inkludert økt forekomst av helseproblemer og økt bevissthet om fordelene som fysioterapi kan ha, men kan også komme frem av de gratis konsultasjonene som tilbys på statlig finansierte sykehus. På baksiden av disse finansierte fysioterapikonsultasjonene er de lange ventelistene. Vi vet at mange akutte problemer har et gunstig forløp og er selvbegrensende, men i nærvær av negative prognostiske faktorer som fryktunngåelse, angst eller dårlige mestringsstrategier kan noen av disse akutte problemene utvikle seg til kroniske. Nødvendigheten av å levere fjernfysioterapi kan være høy for å forhindre denne lange ventetiden.

Hva kan vi ta fra denne studien, selv om vi ikke direkte kan sammenligne omsorgsleveringsmetoder på tvers av forskjellige land med hvert unike helsevesen? Du kan i det minste styrke pasienten din til å være så uavhengig som mulig. Din 30-minutters konsultasjon bør veilede dem til å delta i mange flere 30-minutters (eller lengre) hjemmetreningsøkter. Når du kan finne en måte som fungerer for pasienten din for å øke deres deltakelse og selveffektivitet, har du nøkkelen til å unngå å gjøre dem avhengige av deg og fortsatt få dem til å utvikle seg mye. Ekstern oppfølgingskonsultasjoner kan være et nyttig tillegg. Muligens trenger du ikke en halvtime, og dermed kan du frigjøre litt plass i kalenderen din til andre som trenger å bli sett i det virkelige liv. Kanskje bloggen vår kan veilede deg gjennom.

Er vi klare til å levere fjernfysioterapi ennå? Den dårlige etterlevelsen som er sett i denne studien hvor kun 6 ukers behandling ble undersøkt, kan tyde på at det muligens er for tidlig. Men her igjen kan dette være svært befolkningsavhengig.

Snakk nerdete til meg

Denne studien valgte en pragmatisk tilnærming til å levere fjernfysioterapi da det ikke var noen standardiserte øvelser eller planlagte avtaler. Dette ble valgt fordi forfatterne hadde som mål å etterligne klinisk praksis så nært som mulig. Jeg har en tendens til å forholde meg mer til denne typen studier for å informere min praksis siden de oversettes lettere. På den annen side er jeg også ivrig etter å lære mer om hvordan og når, så jeg ble litt skuffet over å se at ingen øvelsesbeskrivelser ble gitt eller oppsummert.

En begrensning av denne studien kan være risikoen for å indusere samtykkende skjevhet. Acquiescence bias er en type bias der respondentene har en tendens til å si det de tror sensoren foretrekker å høre siden det er menneskets natur å være imøtekommende. Dette er mulig fordi resultatbedømmeren, selv om han var blind, satt ved siden av deltakeren for å gi hjelp til å fylle ut spørreskjemaene på en datamaskin. På den annen side unngikk de på denne måten å ha skjevhet fra ikke-svar, der undersøkelsesdeltakere nekter eller ikke er i stand til å svare på et enkelt undersøkelseselement eller hele undersøkelsen.

Deltakerne ble ikke blindet, men de ble holdt naive til den virkelige hensikten med studien. De ble ikke fortalt hva "gullstandard"-behandlingen var, men i stedet ble de bare fortalt at 2 forskjellige måter å levere fysioterapi på ble sammenlignet.

Ta med hjem meldinger

Å gi fjernfysioterapi eller delta i vanlig personlig behandling resulterte ikke i forskjeller i pasientspesifikke funksjonelle utfall på tvers av ulike muskel- og skjeletttilstander. Fjernpleie er mulig og mulig for fysioterapibehandling. Siden forbedringene i pasientspesifikk funksjon fortsatt er ganske beskjedne, er det rimelig å undersøke nytten av å levere fjernfysioterapi i et mer spesifikt utvalg i motsetning til den brede definisjonen av muskel- og skjeletttilstander som er inkludert i den nåværende studien.