Introduksjon

Akutte traumatiske skulderluksasjoner er vanlig. NICE-retningslinjene indikerer at både yngre og eldre mennesker er berørt. Hos yngre individer forekommer det mest hos menn i alderen 16-20 år og tilskrives idrettsskader. I den eldre befolkningen er kvinner mer rammet i seksti- og syttiårene, og her er forekomsten mer relatert til fall. Rehabiliteringen for fremre skulderluksasjon er oftest ikke-operativ. Det inkluderer å støtte armen i en slynge i opptil to uker og en intensiv rehabiliteringsperiode på opptil seks måneder kan være nødvendig etterpå. Forfatterne indikerer at denne utprøvingen var nødvendig siden det ikke er mange studier som sammenligner rehabiliteringsveier etter bruk av seilet. For å bestemme effektiviteten av fysioterapirehabilitering for en akutt traumatisk fremre skulderluksasjon etter bruk av seil, ble den sammenlignet med en rådsøkt.

Metoder

Denne studien ble utført i ARTISAN-studien, på tvers av 41 NHS-institusjoner i Storbritannia. Deltakerne i studien var kvalifisert når de hadde en førstegangs akutt traumatisk fremre skulderluksasjon, som ble bekreftet på RX. De var kvalifisert i fravær av nevrovaskulære komplikasjoner eller bilaterale dislokasjoner.

Alle deltakerne fikk en slynge og fikk en avtale om rådgivning innen 6 uker etter skulderluksasjon. Her ble skulderen deres undersøkt og de fikk en 1-times økt med råd for å hjelpe dem selv å håndtere tilstanden. Rådgivningsøkten besto av kjernekomponenter om utdanning, progressive øvelser og treningsplanlegging for å forbedre selvledelsesatferd.

Etter denne første rådsøkten ble deltakerne randomisert til å motta enten kun denne rådsøkten eller å motta ytterligere fysioterapiøkter på toppen av rådsøkten.

De som ble randomisert til å motta råd, hadde bare muligheten til å kontakte etterforskerne for å selv henvise til fysioterapi når de ikke opplevde å bli frisk. I denne gruppen var fysioterapiøktene dermed valgfrie.

Deltakerne som ble tilfeldig tildelt råd og fysioterapi kunne gå inn i rehabiliteringsøkter av 30 minutters varighet i opptil 4 måneder. Ingen minimum eller maksimum antall økter ble spesifisert, men utprøvingsprotokollen indikerte at antall og hyppighet av eventuelle ekstra økter ble avtalt i fellesskap mellom klinikeren og deltakeren, i tråd med standard praksis.

Oxford Shoulder Instability Score var det primære utfallsmålet. Dette spørreskjemaet er et pasientrapportert utfallsmål som har 12 spørsmål. Minste poengsum er 0 som betyr dårligste funksjon og maksimal poengsum er 48, som representerer beste funksjon. Spørsmålene relaterer seg til daglige aktiviteter som er relevante hos personer med skulderinstabilitet og ble designet for å vurdere resultatet av behandlingen. Dette utfallet ble målt 6 måneder etter dislokasjonen.

En verdig forskjell mellom grupper for Oxford Shoulder Instability Score ble satt til 4 poeng.

Resultater

Fire hundre og åttito personer ble tilfeldig tildelt for å motta råd og fysioterapirehabilitering for fremre skulderluksasjon eller kun råd. De fleste av deltakerne var menn (66 %) og de hadde en gjennomsnittsalder på 45 år. Baseline-karakteristikkene viste at gruppene var like ved baseline.

Den primære intensjon-å-behandle-analysen viste at det ikke var noen signifikant forskjell i Oxford-skulderinstabilitetsscore mellom de to gruppene ved seks måneders utfallet. Den gjennomsnittlige forskjellen favoriserte fysioterapi med 1,5, men konfidensintervallet på 95 % avslørte at det ikke var signifikant, og den nådde heller ikke den forhåndsspesifiserte terskelen for minimum verdig gjennomsnittlig forskjell, da den varierte fra -0,3 til 3,5.

Frekvensen av komplikasjoner og arten av komplikasjonene var lik på tvers av gruppene. Den komplikasjonen som oppsto oftest var en rift i rotatormansjetten.

Spørsmål og tanker

Atten prosent av deltakerne selv henviste til å få fysioterapirehabilitering for fremre skulderluksasjon. Hva var deres egenskaper: hvem kan trenge fysioterapi med en gang? Egenskapene deres ble ikke nevnt, dessverre.

Rivninger i rotatormansjettene var den vanligste komplikasjonen som ble rapportert i denne studien, og forekom hos omtrent 10 %. Skulderredislokasjoner var relativt uvanlige og forekom hos 1-3 %. Dette er ganske lavt, og dette lave tallet kan tilskrives den relativt korte varigheten av oppfølgingen: 6 måneder.

I henhold til protokollen vil disse komplikasjonene bli definert i tre kategorier:

1. Forhåndsdefinerte komplikasjoner direkte relatert til intervensjonene.
2. Forhåndsdefinerte komplikasjoner direkte forårsaket av den primære dislokasjonshendelsen som ikke ble identifisert av den første vurderende klinikeren, men ble deretter identifisert.
3. Komplikasjoner som ikke er relatert til intervensjonen eller dislokasjonshendelsen og vil senere ikke bli formelt analysert eller rapportert.

Dessverre ble ikke kategoriene av komplikasjonene nevnt i studien, og heller ikke tilleggsdataene. Her kan vi ikke gjøre antagelser om hvorvidt én gruppe hadde for eksempel flere komplikasjoner direkte relatert til intervensjonen, mens andre kan ha hatt komplikasjoner som var forårsaket av den initiale dislokasjonen.

Tabellen nedenfor viser komponentene i fysioterapiprogrammet. Jeg bemerker at mange av øvelsene var mobiliseringsøvelser og assisterte bevegelser.

• Kan intervensjonen ha ført til bedre resultater når det var gitt flere styrkende øvelser og propriosepsjon?
• Videre ble det ikke gitt noen detaljer om når progresjoner er gjort: når en viss styrke ble oppnådd eller mer basert på klinikerens erfaring og mening.

Disse observasjonene får meg til å være forsiktig med resultatene. En robust RCT definerer normalt klart progresjons- og regresjonskriterier, og for å bestemme dette, vil man prøve styrkeutfall/lemsymmetriindekser (ved hjelp av et dynamometer) eller bruke felttesting. Jeg forstår at dette var et pragmatisk forsøk, men dette ville likevel ha hatt i det minste noen progresjonskriterier og styrkemålinger etter min mening. På denne måten kan vi "vurdere" kvaliteten på den mottatte fysioterapien. Det er mulig at fysioterapien som ble administrert i denne studien ikke presset pasientens grenser og som sådan muligens førte til mangelen på en forskjell mellom fysioterapi og én rådgivningsøkt.

Snakk nerdete til meg

Hovedanalysen ble støttet av de sekundære utfallsmålene, også her ble det ikke avdekket forskjell mellom gruppene. Per-protokollanalysen som analyserte deltakerne som gikk over for å motta det valgfrie fysioterapiprogrammet, fant ingen forskjeller mellom gruppene. Sensitivitetsanalysen for mangler avslørte ingen signifikant forskjell. Når en undergruppeanalyse basert på alder eller armdominans ble foretatt, var forskjellene i resultatene i liten grad påvirket. Det ser derfor ut til at funnene er robuste og som sådan kan vi anta at en sesjon med råd fortjener de forbedringene som er sett.

Tapet til oppfølging var relativt høyt, med 27 % som ikke fylte ut Oxford-skåren etter 6 måneder.

Etterlevelsen ble rapportert å være høy.

• I gruppen med kun råd var etterlevelsen 98 % med 81 % av 240 deltakere som kun mottok råd og 18 % (n=42) av deltakerne selv henviste til fysioterapi. Bare 1 % av deltakerne i gruppen som kun gir råd, krysset over for å motta fysioterapi på grunn av klinikerens anbefaling.
• I gruppen randomisert til råd og videre fysioterapi var etterlevelsen 100 %, med alle deltakerne tilbudt fysioterapi. Innenfor denne gruppen hadde 69 % av 242 deltakere et komplett program med fysioterapi, definert som å fullføre alle økter planlagt over de fire månedene, 10 % av deltakerne deltok ikke på noen ekstra avtaler, og 12 % av deltakerne deltok ikke etter én avtale. Etter den fire måneder lange behandlingsperioden fikk 7 % av deltakerne løpende behandling.

Det er ikke helt klart for meg hvordan etterlevelsen kan være 100 % når bare 69 % fullførte øktene. Jeg antok at 100 % av deltakerne fylte ut Oxford-skåren etter 6 måneder og ble derfor kategorisert som "tilhenger", til tross for at de ikke fulgte fysioterapiprogrammet. Dette er imidlertid ikke mulig siden 73 % prosent av deltakerne fullførte Oxford-score etter 6 måneder. Her fortsetter jeg å gjette hva som ga denne 100% overholdelsespoengsummen.

Ta hjem meldinger

Å gi folk mulighet til å ta sine egne behandlingsbeslutninger ga folk som kom seg etter en skulderluksasjon for første gang, mer frihet til å bestemme om de trengte ekstra overvåket behandling eller ikke. Det ser ut til at en god rådgiving (1 time) hvor selvledelsesalternativer diskuteres er tilstrekkelig ved rehabilitering av fremre skulderluksasjon. Likevel, siden studien ikke utdypet progresjonene i fysioterapiprogrammet, antar vi at effektiviteten kan forbedres ytterligere.

Referanse

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M; ARTISAN-samarbeidspartnerne; ARTISAN samarbeidspartnere. Akutt rehabilitering etter traumatisk fremre skulderluksasjon (ARTISAN): pragmatisk, multisenter, randomisert kontrollert studie. BMJ. 2024 17. januar;384:e076925. doi: 10.1136/bmj-2023-076925. PMID: 38233068; PMCID: PMC10792684.

Ytterligere referanse

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. Akutt rehabilitering etter traumatisk fremre skulderdislokasjon (ARTISAN): protokoll for en multisenter randomisert kontrollert studie. BMJ åpen. 19. november 2020;10(11):e040623. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040623. PMID: 33444204; PMCID: PMC7678365.