Forskningsdiagnose og bildediagnostikk 12. september 2022
Bestemme nivået av cervikal radikulopati
Introduksjon
På skolen har du sikkert lært om smertetegninger for radikulær smerte. Allerede i det første tiåret av det 21. århundre ble det imidlertid klart at radikulær smerte ikke nødvendigvis følger en dermatomal fordeling. Denne studien ønsket å se nærmere på samsvaret mellom visuell inspeksjon av radikulære smertetegninger som bemerket av pasienter og MR. I praksis uttrykker ofte en pasient sine plager, og dette kan suppleres med en smertetegning. Når det er mistanke om radikulær smerte, foreskrives ofte medisinsk bildediagnostikk for å bestemme den berørte nerveroten og omfanget av mulig nerverotinvolvering. Selv om dette i mange tilfeller gjør en del av rutinepraksis, vet vi ikke før vi vet samsvaret mellom disse smertetegningene og den berørte nerveroten bestemt ved bruk av MR. I denne studien har Marco et al. (2023) sammenlignet radikulære smertetegninger og MR-funn.
Metoder
For å undersøke samsvaret mellom radikulære smertetegninger og MR-funn, inkluderte denne studien deltakere med en 2-måneders historie med vedvarende smerte, som ble diagnostisert med cervikal radikulopati på MR. Denne diagnosen ble stilt av en nevrokirurg basert på klinisk informasjon og MR-funn vurdert av en radiolog.
Smertetegningene ble laget på kroppskart, både forfra og bakfra. Disse diagrammene ble deretter vist til 4 klinikere (2 kirurger og 2 fysioterapeuter) som ikke var klar over den involverte nerveroten som definert av MR-skanningen. De fikk kun informasjonen om at alle pasienter som de fikk presentert smertetegningene fra, ble diagnostisert med cervikal radikulopati på bare ett nivå mellom C4 og C7. Basert på smertetegningen til pasienten måtte de identifisere ryggmargsnivået som var involvert. Overensstemmelse mellom MR-verifisert spinalnivå og klinikerens smertetegningsbaserte vurdering ble vurdert med kappa. Videre ble interrater-avtalen undersøkt med kappa-statistikken også. Kappa-verdier ble tolket som:
- ingen avtale når <0,00
- liten enighet 0,00-0,20
- rettferdig avtale 0,21-0,40
- moderat enighet 0,41-0,60,
- vesentlig enighet 0,61-0,80
- nesten perfekt samsvar >0,81
Resultater
Totalt ble 98 pasienter med enkeltnivå radikulopati inkludert. De hadde en gjennomsnittsalder på 48 år. De fleste av deltakerne hadde en C6 eller C7 radikulopati, og kun 4 og 7 tilfeller hadde henholdsvis C4 og C5 røttene påvirket.
Nittifem gyldige svar ble samlet inn fra klinikerne. Sammenligningen av de radikulære smertetegningene og MR-funnene avslørte at den generelle overensstemmelsen var dårlig. I bare 35,7 % av tilfellene (gjennomsnitt) var det MR-verifiserte ryggmargsnivået det samme som det klinikervurderte involverte nivået basert på smertetegningen. Ingen av vurdererne tilskrev C4 som det involverte nivået, mens MR gjorde det hos 4 pasienter. Kun 7 % samsvar ble funnet mellom klinikerbestemt og MR-verifisert nivå når C5 ble vurdert. For C6 var samsvar 34,7 % mellom MR og smertetegningene og for C7 var dette 47,7 %. Når vi bruker disse chiffrene for å se bedre, for C6 ble bare 18 av 54 forsøkspersoner korrekt identifisert og for C7 ble bare 15 av 33 klassifisert riktig. Dette avdekket at det ikke var enighet mellom klinikerne basert på smertetegninger og MR.
Intervurderavtalen ble vurdert som rimelig til moderat da kappa varierte mellom 0,281 og 0,561. Det ser ut til at når klinikere baserer seg på smertetegningene, er de enige på en relativt lik måte.
Spørsmål og tanker
Denne studien bekrefter det vi allerede kunne ha forestilt oss selv: radikulære smertetegninger og MR-funn samsvarer dårlig. Dette er faktisk logisk, gitt at smertetegninger av radikulær smerte, avledet fra for eksempel kirurgiske eller nerveblokkstudier, dårlig reflekterer smertediagrammene vi alle lærte på skolen. Viktig å vurdere var at C8 nerverotinvolvering ikke ble tatt i betraktning, men dette nivået utgjør også en del av de cervikale spinalnervene. Når det ville blitt inkludert, ville det vært svært sannsynlig at de litt høyere C7-skårene ville vært relativt like C6. Etter min mening var C7 bedre vurdert siden C8 ikke var et mulig alternativ. Denne studien snakket om radikulopati, som er et bredere begrep som omfatter radikulær smerte og sensoriske, motoriske forstyrrelser og refleksavvik. Men i denne artikkelen vurderes bare smerte, derfor kan tittelen også ha indikert radikulær smerte, snarere enn radikulopati.
Radikulær smerte sies ofte å være verre i armen enn i nakken, men tabell 1 viser at VAS-skårene for armen og nakkesmerter er praktisk talt like. Dette vil bety at det ikke nødvendigvis trenger å være at armen gjør mer vondt enn nakken for å være sikker på at du har en mulig radikulær nerverotinvolvering hos denne pasienten.
Dette utvalget viste betydelig funksjonshemming, sett fra skårene til Neck Disability Index. Viktigere var at disse pasientene skulle gjennomgå kirurgi, noe som kan bety at de mer komplekse og/eller alvorlige tilfellene har blitt analysert av denne artikkelen. Flere pasienter viste også smertehenvisninger utover de forventede henvisningsmønstrene i armen. Noen indikerer til og med smerter i ben og korsrygg. Dette kan bety 3 ting:
- Pasientene fikk ingen god forklaring på hvilke smerter de måtte beskrive
- De hadde en sentral sensibiliseringskomponent
- I fravær av en provoserende testmanøver ble den typiske radikulære smerten ikke forsterket, og forsøkspersonen hadde vanskeligheter med å skille utstrålende smerte fra nakken fra andre smerter i kroppen.
Denne refleksjonen er min, og jeg vet ikke i hvilken grad dette forklarer resultatene. Men jeg håper dette får deg til å tenke på disse resultatene. Hvis du er interessert i mulighetene der smertetegninger faktisk kan være nyttige, anbefaler jeg deg å lese følgende blogginnlegg: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-beuseful
Snakk nerdete til meg
Noen av begrensningene denne studien kom over var den relativt lille prøvestørrelsen og det faktum at disse resultatene ble hentet fra innsamlede data, men ikke fra et reelt klinisk møte. Sistnevnte er en viktig ting i diagnostisk resonnement, da Bertilson og medarbeidere i 2007 viste at mer enn 60 % av pasientene gjorde tillegg til den første smertetegningen. Dette ville også ha tillatt rapportering av smertens alvorlighetsgrad mer detaljert, noe som kunne ha forbedret den diagnostiske nøyaktigheten mellom smertetegningene og MR.
Et positivt poeng er at disse funnene ikke var basert på p-verdier, snarere ble det diskutert et innblikk i resultatene.
Ta hjem meldinger
Klinikeres vurderinger om det involverte cervikale nerverotnivået basert på radikulære smertetegninger og MR-funn stemmer ikke overens. Smertetegningene som er samlet her har muligens rom for forbedring når pasienter kan gi ytterligere klinisk informasjon slik tilfellet er i et reelt klinisk møte. Basert på disse resultatene kan vi konkludere med at basert på en smertetegning kan man ikke med sikkerhet si hvilket cervikal nerverotnivå som er påvirket.
Lær mer
Les: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-beuseful
Klokke:
Referanse
Ytterligere referanser
HVORDAN ERNÆRING KAN VÆRE EN AVGJØRENDE FAKTOR FOR SENTRAL SENSIBILISERING - VIDEOFORSELNING
Se denne GRATIS videoforelesningen om Nutrition & Central Sensibilization av Europas #1 kroniske smerteforsker Jo Nijs. Hvilken matpasienter bør unngå vil nok overraske deg!
