Introduksjon

Eksentriske øvelser for patellar tendinopati (PT) har fått sterke anbefalinger, men kan være smerteprovoserende. Forfatterne evaluerte derfor effektiviteten av progressiv senebelastning ved patellar tendinopati (PTLE), som har blitt foreslått i behandlingen av PT tidligere, sammenlignet med eksentrisk treningsterapi (EET) som anbefalt av flere retningslinjer.

Metoder

En prospektivt registrert RCT ble designet for å sammenligne PTLE og EET hos rekreasjons-, konkurranse- og profesjonelle idrettsutøvere med PT i alderen 18-35. PT måtte assosieres med trening og konkurranse. Diagnose av PT var basert på smerteprovokasjon ved palpasjon eller under knebøy på ett ben, og bekreftet av abnormiteter på ultralyd og doppler. Pasientene ble tildelt enten PTLE eller EET.

PTLE gruppeprogram: 

Pasientene ble instruert til å utføre progressive belastningsøvelser basert på smerterespons i fire ulike stadier av rehabilitering.

• Trinn 1: Daglig isometrisk benpress eller benforlengelse ble utført i 5 repetisjoner på 45 sekunder ved 60° knefleksjon (eller ved 90° knefleksjon for veggsitting) ved 70 % av maksimal frivillig kontraksjon. Hvis ingen slik maskin var tilgjengelig, ble det utført en isometrisk unipodal veggsitting.
• Trinn 2: Isometriske øvelser i trinn 1 ble fortsatt hver 1. dag og isotoniske øvelser ble startet hver 2. dag. De isotoniske øvelsene besto også av benpress eller benforlengelse. Det ble utført 4 sett med 15 repetisjoner mellom 10° og 60° knefleksjon og dette ble sakte utviklet til 4 sett med 6 repetisjoner med økende belastning og knevinkler fra nesten full ekstensjon til 90° fleksjon. Walking lunges og step-ups ble utført i tilfelle ingen benpressanordning var tilgjengelig.
• Trinn 3: Plyometriske belastnings- og løpeøvelser ble utført hver 3. dag, med trinn 1 og 2 øvelser utført henholdsvis hver 1. og 2. dag. I dette stadiet ble hoppknebøy, bokshopp og skjæremanøvrer utført i 3 sett med 10 repetisjoner ved bruk av begge ben og gradvis utviklet seg til 6 sett med 10 repetisjoner på 1 ben.
• Trinn 4: sportsspesifikke øvelser hver 2.-3. dag og trinn 1 isometriske øvelser på andre dager.
• Gå tilbake til konkurranse med rådet om å utføre øvelsene i trinn 1 og 2 to ganger i uken som vedlikehold.

Progresjoner gjennom stadiene var basert på smerteprovokasjon under knebøy med ett ben. Hvis smerte under denne testen var innenfor det akseptable området (VAS ≤ 3/10) og øvelsene på stadiet hadde blitt utført i minst én uke, kunne neste stadium startes.

EET gruppeprogram:

• Trinn 1: Pasientene ble bedt om å utføre smerteprovoserende øvelser to ganger daglig i 12 uker. Det ble utført en knebøy med enkeltbensnedgang (25° skråning) med en nedadgående eksentrisk komponent på det symptomatiske benet og en oppadgående konsentrisk komponent på det kontralaterale benet. Øvelsen måtte provosere minst 5/10 på VAS og dette ble oppnådd ved bruk av ekstra belastning der det var nødvendig.
• Trinn 2: I denne fasen ble det utført sportsspesifikke øvelser og supplert med trinn 1 vedlikeholdsøvelser to ganger per uke.

Progresjon til stadium 2 var tillatt hvis det var fullstendig overholdelse av stadium 1 og når smerte under eksentriske øvelser med ekstra vekter var akseptable (VAS ≤ 3/10). Tilbake til sport (RTS) ble tillatt etter 4 uker og når smerter under knebøy på ett ben var akseptable (VAS ≤ 3/10).

PTLE og EET:

Begge gruppene fikk tilleggsøvelser rettet mot PT-risikofaktorer. Tilleggsøvelsene var fleksibilitetsøvelser for hamstrings, quadriceps, gastrocnemius og soleus, styrkeøvelser for hofteabduktorer og -ekstensorer ved bruk av motstandsbånd, leggforsterkende øvelser og kjernestabilitet. Råd og opplæring ble gitt til begge grupper som forklarte PT, forventet ledelse, den positive påvirkningen av trening og viktigheten av gradvis RTS. Sammenhengen mellom belastning og smerte ble også forklart. Pasienter i begge gruppene ble rådet til å endre sine atletiske aktiviteter når de var smerteprovoserende. En betydelig reduksjon av aktiviteten eller fullstendig stopp i minst 4 uker ble anbefalt. Det ble anbefalt å utføre aktiviteter innenfor grensene for akseptabel smerte.

Resultater

VISA-P:

Ved 24 uker, men ikke ved 12 uker, ble det funnet en signifikant forskjell som favoriserte PTLE. Sensitivitetsanalyser avslørte konsistente resultater, bortsett fra når manglende resultater ble erstattet av det dårligste resultatet av behandlingsgruppen. Begge gruppene hadde like mange pasienter som oppnådde den minimale klinisk viktige forskjellen (MCID).>

RTS, pasienttilfredshet, etterlevelse og smerte:

Ingen signifikant forskjell i RTS-frekvens mellom PTLE og EET ble funnet. Pasienter i både PTLE- og EET-gruppene nådde lignende nivåer av pasienttilfredshet etter 12 og 24 uker. Imidlertid hadde PTLE-gruppen en signifikant høyere prosentandel av pasienter med tilfredshet som nådde "utmerket" (38 % vs. 10 %). RTS og tilfredshet ble ikke påvirket av symptomvarighet. Ingen forskjell mellom grupper ble funnet for pasienttilfredshet etter 12 eller 24 uker. Ved 24 uker var smerten i PTLE-gruppen signifikant lavere (2/10 vs 4/10 i EET-gruppen).

Snakk nerdete til meg

Flere styrker kan noteres. Denne etterforskerblindede RCT ble a priori registrert, noe som er bra siden protokollavvik på denne måten er usannsynlige. En grundig screening for PT ble utført før inkludering av forsøkspersoner i studien. Tildelingen var skjult for hovedetterforsker og idrettslege, så de var objektive i vurderingen. Forfatterne skilte mellom akutt og kronisk PT ved å stratifisere randomiseringen basert på tidlig eller langvarig PT. Justeringer for grunnlinjevariabler ble forhåndsdefinert. Det ble funnet gode resultater for begge programmene til tross for at de var uten tilsyn.

Som med all forskning, viser denne studien noen begrensninger . Først og fremst var smerten betydelig lavere etter PTLE, men denne forskjellen er ikke klinisk relevant, siden en reduksjon på minst 3 poeng på VAS-skalaen foreslås å være en viktig endring. Ultralydevalueringen av patellasenen ble utført, men det var uklart om funn ble sammenlignet bilateralt. Generelt ble det observert lave overholdelsesrater i begge gruppene, noe som tyder på at et program uten tilsyn kanskje ikke passer for alle fag. Det hadde vært interessant å se en delanalyse som sammenligner de mest tilhengere i begge gruppene.

Noen forholdsregler bør tas i betraktning. Tilbakegangen til idrett var lav: ved 24 uker vendte mindre enn halvparten av forsøkspersonene tilbake til idrett på førskadenivå, og en lik prosentandel av pasientene i begge gruppene nådde MCID, noe som tyder på at det fortsatt er rom for forbedring (for eksempel med et overvåket program) . Forfatterne indikerte at ved justering for manglende verdier i beste tilfelle og mest sannsynlige scenario, var PTLE overlegen med hensyn til det primære resultatet. Dette var imidlertid ikke sant da det verste tilfellet (som erstattet den manglende verdien i PTLE-gruppen med den verste verdien observert i denne gruppen) ble analysert. Derfor kan det hende at resultatet som favoriserer PTLE-gruppen for VISA-P-poengsum ikke er helt troverdig. En stor spredning for utfallet ble observert, så ikke alle forsøkspersoner hadde samme nytte av treningsprogrammene, noe som indikerer viktigheten av en individualisert behandlingstilnærming.

Ta hjem meldinger

PTLE kan være et godt alternativ hvis EET er for smerteprovoserende for unge rekreasjons-, konkurranse- og profesjonelle idrettsutøvere med PT. Denne PTLE kan oppnå større forbedringer i smerte, funksjon og evne til å utøve sport (målt med VISA-P) enn EET. PTLE-gruppen oppnådde like forbedringer i RTS-frekvens, pasienttilfredshet og smerte sammenlignet med EET-programmet. Etter PTLE rapporterer flere pasienter en "utmerket tilfredshet"-score. Det kan være rom for forbedringer når PTLE-programmet utføres i et overvåket miljø.

Referanse

Breda, SJ, Oei, EH, Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, GP, & de Vos, RJ. (2021). Effektiviteten av progressiv senebelastende treningsterapi hos pasienter med patellar tendinopati: en randomisert klinisk studie. British Journal of Sports Medicine ,55 (9), 501-509.