Introduksjon

For en stund siden la vi ut denne forskningsgjennomgangen på en RCT som undersøkte effekten av orofacial fysioterapibehandling på tinnitus. Denne studien viste signifikante reduksjoner i tinnitus-plagsomhet etter multidisiplinær orofacial fysioterapibehandling (som man kan se fra interngruppeanalysen), men denne reduksjonen i det primære utfallsmålet nådde ikke den klinisk meningsfulle terskelen. Men det er mer til det, som du kan lese i vår anmeldelse. Denne studien var basert på denne RCT og søkte å finne faktorer som predikerte et positivt utfall ved tinnitus (som ble klassifisert som temporomandibulær-relatert somatisk tinnitus) etter multidisiplinær orofacial behandling.

Metoder

Denne studien inkluderte voksne pasienter med moderat til alvorlig (Tinnitus Functional Index score mellom 25 og 90) kronisk subjektiv tinnitus som ble tilskrevet det temporomandibulære området. Dette ble bekreftet av tilstedeværelsen av en smertefull temporomandibulær lidelse, diagnostisert med diagnostiske kriterier for TMD (DC-TMD). Klagene måtte være stabile i minst 3 måneder.
I RCT fikk deltakerne maksimalt 18 fysioterapiøkter over et 9-ukers kurs. Denne behandlingen var tverrfaglig og målrettet bruksisme, søvn, livsstilsråd, biofeedback, avspenning og strekking av tyggemusklene. Rådgivning for å reversere parafunksjonelle munnvaner ble også gitt. Deltakere med tanngnissing ble tilbudt okklusal skinne. I tilfelle halsryggraden var involvert i plagene, ble dette også tatt opp.

Det primære resultatet av RCT var Tinnitus Questionnaire (TQ) og et sekundært utfall ble registrert gjennom Tinnitus Functional Index (TFI). TQ måler tinnitus irritasjon og TFI måler alvorlighetsgraden av tinnitus. Klinisk relevante forbedringer oppnås når TQ reduseres med 8,72 poeng og TFI med 13 poeng.

Faktorer som forutsier et positivt utfall ved tinnitus etter multidisiplinær orofacial behandling ble valgt fra sykehistorie, temporomandibulær vurdering, audiologisk vurdering. Valget av disse faktorene var basert på den eksisterende kunnskapen om deres mulige påvirkning på forløpet av de temporomandibulære symptomene. Følgende tabell viser sykehistoriefaktorene som ble valgt for deres prognostiske evne.

Nedenfor kan du finne de utvalgte potensielle prognostiske indikatorene for temporomandibulær vurdering.

Resultater

Utvalget var sammensatt av RCT (80 pasienter) og 21 pasienter ble lagt til fra en ekstra kohort for å ha data på totalt 101 deltakere. Det ser ut til at varigheten av tinnitusplagene og skåren på den somatiske subskalaen til TQ var prediktive for å oppnå en klinisk relevant forbedring av TQ. En kortere varighet av klagene og en høyere innledende poengsum på denne underskalaen av TQ var prediktive, og denne modellen kunne riktig forutsi resultatet av TQ hos 68,5 % av individene.

Med tanke på TFI ble alder, kjønn og varigheten av tinnitus identifisert som faktorer som forutsier et positivt utfall ved tinnitus. En yngre alder, en kortere varighet av tinnitusplagene og det å være kvinne kan forutsi en klinisk signifikant reduksjon i TFI hos 68,1 %.

Spørsmål og tanker

Diagnose av smertefull TMD var basert på DC-TMD med eller uten oral parafunksjon (som bruksisme). Det ble uttalt at: "Bortsett fra tinnitus måtte pasientene ha en smertefull TMD, diagnostisert i henhold til diagnostiske kriterier for TMD (DC-TMD) og/eller oral parafunksjon." Slik jeg ser det er at temporomandibulær involvering ble diagnostisert enten gjennom DC-TMD ELLER tilstedeværelsen av parafunksjoner. Her må det erkjennes at tilstedeværelsen av orale parafunksjoner i seg selv ikke betyr at det er en temporomandibulær lidelse, så jeg synes det er litt rart i det minste. Selvfølgelig kan disse parafunksjonene være medvirkende til temporomandibulære plager, men de kan ikke sees på som et diagnostisk unicum for temporomandibulære lidelser.

Å forutsi et positivt utfall i tinnitus var mulig med tanke på 2 og 3 faktorer kun for henholdsvis tinnitus-plagsomhet og alvorlighetsgrad. Dette er spesielt nyttig siden vi ikke trenger å vurdere massevis av faktorer for å ha en ide om hvordan denne pasienten vil reagere. Dette fremmer opptaket av prediksjonsmodellen i klinisk praksis. Validiteten til prediksjonsmodellen bør imidlertid analyseres videre i en distinkt prøve.

Snakk nerdete til meg

Det faktum at denne modellen ble utviklet basert på resultatene fra deltakerne inkludert i en randomisert kontrollert studie begrenser generaliserbarheten til resultatene. Årsaken er derfor at RCT-er bruker svært strenge kriterier og generelt består av et begrenset antall deltakere. Pasienter i din allmennpraksis oppfyller ikke alltid de strenge kriteriene som studiepopulasjonen hadde før de ble inkludert i RCT. Du vil for eksempel få en henvisning fra en fastlege for en med tinnitus. Legen kan vite at du faktisk er interessert i slike patologier og kan henvise pasienten direkte til deg, uten å få ham sjekket audiologisk. Her i denne studien vet du fra den audiologiske undersøkelsen at pasienten ikke hadde problemer med hørselen for eksempel. Pasienten som blir henvist til deg har imidlertid ikke blitt sjekket audiologisk, og du har ingen anelse om hørselssystemets mulige bidrag til tinnitusplagene. Jeg håper dette eksemplet viser deg at RCT-er har svært liten generaliserbarhet til den bredere befolkningen generelt. Det beste du kan gjøre er å sjekke egenskapene til de inkluderte pasientene og sammenligne dem med pasientene du ser på klinikken din. Er baseline-egenskapene deres ganske like? Da kan du ha en ide om muligheten for at pasienten din kan reagere likt på terapiprosedyrer som beskrevet i en prøveperiode. Pasienter fra denne studien ble også screenet ved en audiologisk vurdering, som ligger utenfor en fysioterapeuts kompetanse. Likevel bekreftet denne vurderingen at tinnitusen ikke skyldtes hørselsproblemer. Dette er viktig å vurdere når du får en henvisning til en slik pasient.

Et annet poeng å merke seg var at det var mulig for pasientene å ha lignende nakkeproblemer, og terapi kunne også behandle dem. Pasienter lider ofte av mer enn 1 problem og at dette var mulig ligner allmennpraksis. Likevel kan det faktum at de ble tilbudt behandling av halsryggen ha hatt en innvirkning på resultatet. Det samme gjelder for bruk av okklusal skinne hos de med tenner. Det er derfor sannsynlig at fordelene ved behandlingen ikke kun kan tilskrives kjeveleddsbehandlingen. Likevel anerkjenner jeg bruken av personlig pleie i stedet for å undersøke standardiserte behandlinger, da dette ligner måten vi bryr oss om mennesker mer på. Det ble videre vist at det ikke var noen forskjell i bruk av okklusale skinner mellom menn og kvinner, så det bedre resultatet hos kvinner ble ikke påvirket av skinnebruk. Noe som kan være relevant i dette lyset er at kvinner har større sannsynlighet for å utvikle temporomandibulære lidelser enn menn, og dette kan ha påvirket hvorfor kjønn er en prognostisk faktor for bedring. Men forholdet mellom menn og kvinner var likt i denne studien, vi vet ikke om de hadde flere første plager. Dette kan for eksempel være aktuelt da høyere initiale plager gir mer rom for forbedring og dermed også et større antall pasienter som responderer på behandling, og dermed en bedre prognose for de personene med høyere baseline-skåre.

Pasientene hadde høy skår for tilstedeværelsen av somatiske plager. Dette vil sannsynligvis svare på muskel- og skjelettbehandling. I tilfelle flere angst- og depresjonstrekk hadde vært tilstede, kan det ha vært svært sannsynlig at disse gode resultatene ikke var tydelige – ettersom de trenger mer rådgivning og smerteopplæring og behandling enn personer med mer muskel- og skjelettopprinnelse av plagene gjør.

Ta hjem meldinger

Faktorer som forutsier et positivt utfall i alvorlighetsgraden av tinnitus inkluderer yngre alder, kvinnelighet og kortere varighet av tinnitusplagene. Med tanke på tinnitusirritasjon, er faktorene som forutsier et klinisk signifikant utfall en kortere varighet av plagene og en høyere initial TQ-score. Disse faktorene kunne riktig forutsi resultatet av TQ og TFI hos henholdsvis 68,5 % og 68,1 % av pasientene.

Referanse

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Prognostic Indicators for Positive Treatment Outcome After Multidisciplinary Orofacial Treatment in Pasienter med somatosensorisk tinnitus. Front Neurosci. 16. september 2020; 14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.