Introduksjon

I dag gjennomgår vi en artikkel fra en stund siden av Michaleff et al. fra 2014. Denne studien ble satt opp for å finne ut om en omfattende fysioterapi-ledet intervensjon var bedre enn en kort periode med råd hos kroniske whiplash-pasienter. Tidligere forsøk hadde ikke funnet noen gunstig effekt ved akutt nakkesleng, men det var ikke mye solid bevis tilgjengelig for kronisk nakkesleng. Siden kroniske whiplash-assosierte lidelser utgjør en stor andel av helsekostnadene, er denne studien relevant for å bestemme effekten av fysioterapi. Som sådan undersøker den nåværende studien fysioterapi versus råd for kronisk whiplash.

Metoder

En pragmatisk to-gruppe randomisert kontrollert studie ble satt opp. Kvalifiserte deltakere var mellom 18-65 år og hadde pådratt seg en grad 1 eller 2 whiplash i minst 3 måneder. De hadde minst en moderat begrensning i aktivitetene på grunn av smertene (bestemt av Short Form 36-undersøkelsen) eller moderate smertenivåer.

Intervensjonsgruppen fikk et individuelt tilpasset treningsprogram som ble holdt to ganger i uken i 8 uker og en gang i uken i 4 uker. Totalt ble det 20 økter som alle ble veiledet av fysioterapeut og varte i 1 time. I de første fire ukene,

spesifikke øvelser for livmorhalsryggen ble utført. Disse inkluderte kraniocervikale fleksjonsøvelser, nakkeekstensorøvelser, skulderbladstrening, postural omskolering og sensorimotoriske øvelser. I den første uken kunne øvelsene suppleres med manuelle terapiteknikker (unntatt manipulasjoner). I løpet av uke 4 til 6 gikk øvelsene videre til en integrering av de spesifikke nakkeøvelsene til funksjonelle øvelser. Deretter ble gradert aktivitet brukt for å hjelpe deltakerne med å nå sine fastsatte mål. Her ble det brukt styrke- og utholdenhetsøvelser for over- og underekstremiteter og øvd på spesifikke funksjonelle oppgaver. I tillegg, fra den første til den siste uken, ble aerob trening foreskrevet. Videre fikk deltakerne fra denne gruppen et 12-ukers hjemmetreningsprogram.

Kontrollgruppen mottok et pasientopplæringshefte som fungerte som ledelsesveiledning. Du finner heftet ved å følge denne lenken . Dette heftet ble gitt til deltakerne under en 30-minutters konsultasjon hos en fysioterapeut. I denne økten leste deltakerne heftet og fikk stille spørsmål. Øvelsene ble utført med minimal veiledning fra fysioterapeut. Deretter fikk de beskjed om å implementere rådene og gjøre øvelsene hjemme. De fikk mulighet til å ha 2 telefonsamtaler med fysioterapeuten for å avklare spørsmålene deres.

Det primære resultatet av interesse var gjennomsnittlig smerteintensitet i løpet av den foregående uken på en 0-10 numerisk vurderingsskala som ble fanget ved baseline, 14 uker, 6 måneder og 12 måneder.

Resultater

Forsøket inkluderte 86 deltakere i hver gruppe. Oppfølgingen viste god oppbevaring av deltakere i forsøket. Etter 14 uker, 6 måneder og 12 måneder ble henholdsvis 91 %, 84 % og 87 % av deltakerne analysert. Karakteristikkene til de inkluderte deltakerne viser at de fleste deltakerne var middelaldrende kvinner som hadde symptomer i nesten 2 år. Det meste av utvalget var erstatningsberettiget og om lag en tredjedel hadde gjort opp et krav.

Etterlevelsen var god, med median antall deltatte behandlingssesjoner på maksimalt 17 av 20 økter. Analysen viste at intervensjonsgruppen ikke hadde bedre resultater i primær- eller sekundæranalysene. Dette betyr at den omfattende fysioterapiprotokollen ikke var bedre enn rådene.

Spørsmål og tanker

Jeg stiller meg ofte spørsmål ved hvorfor noen intervensjoner er bedre enn andre. Generelt sett viser mange forsøk effektive intervensjoner da de inkluderer treningstrening, kombinert eller ikke med gode råd, coaching og gradvis gjenintroduksjon av individet til ønskede oppgaver/idretter. Mesteparten av tiden er intervensjonene gode fordi de er spesifikke for ens skade, progressive i tid eller holdt ofte, slik at den enkelte kan komme seg. I forsøk som dette, hvor en slik intervensjon ble sammenlignet med en veldig kort kontrollintervensjon, ville vi mesteparten av tiden forvente at intervensjonen ville overgå kontrollgruppen fordi de rett og slett gjør mer. I denne rettssaken var dette ikke tilfelle.

Hva kan ha forårsaket mangelen på å finne en relevant nytte av en så omfattende intervensjon? Kanskje var ikke utfallsmålet det best egnede. Minst moderate smertenivåer var nødvendig for å delta i denne studien, men en klinisk viktig forskjell ble bestemt til å være minst 2 poeng på NRS-skalaen. Grunnlinjesmertenivåene var 5,5 og 5,9 av 10 for henholdsvis intervensjons- og kontrollgruppen. Vi vet at det er mer sannsynlig å finne viktige reduksjoner i smerte når de første smerteskårene er høye (regresjon til gjennomsnittet).

En annen potensiell medvirkende faktor til mangelen på viktige utfall kan ligge i det faktum at gjennomsnittlig smerteintensitet i løpet av forrige uke er et utfall som kan være gjenstand for tilbakekallingsbias, og pasienter kan over- eller undervurdere smertenivået når de blir spurt om forrige uke. Husker du hva du spiste forrige tirsdag? Videre, ved kronisk smerte er anbefalingen å unngå å fokusere på smerte spesifikt, men å gi mer oppmerksomhet til noens funksjonsevne. Hvis du kan forbedre funksjonsnivået deres, vil de bli mye bedre generelt, til tross for at de har noen nivåer av vedvarende smerte.

Noe du bør spørre deg selv om er om pasienten foran deg kan ha godt av å ikke bli frisk. Spesielt når de har gjort opp et krav. Det er faktisk ikke alle som får kompensasjon, men når noen har sjansen vil de mest sannsynlig prøve. Dette er et potensielt svart flagg. Det faktum at en tredjedel av deltakerne hadde gjort opp et krav og flere personer var berettiget til å motta erstatning enn det som ikke var det, kan være en annen potensiell forklaring. Forfatterne sier: "Den subjektive karakteren til whiplash-assosierte lidelser betyr at i noen samfunn er skaden assosiert med mistanke om maling og uredelige forsikringskrav." Imidlertid ble verken de subjektive eller objektive resultatene bedre, så forfatterne finner malingering usannsynlig. Noe å tenke på...

Snakk nerdete til meg

Utvalgsstørrelsen ble beregnet på riktig måte og krevde at 172 deltakere ble inkludert i forsøket. Resultatene viser ingen klinisk viktige forskjeller i primære og sekundære utfall. Dermed er denne studien i samsvar med konklusjonene fra UK MINT-studien. Forfatterne peker på muligheten for nociseptiv hypereksitabilitet og posttraumatiske stresssymptomer som påvirker (mangelen) av relevante utfall i denne tilstanden.

Ta hjem meldinger

Denne 2014-studien viste ingen gunstige effekter av fysioterapi kontra råd for kronisk whiplash. Dette ble ytterligere støttet av bevis i 2017 fra Griffin et al. De fant ingen klinisk betydningsfulle forskjeller mellom omfattende treningsprogrammer, som inkluderte generell trening, og minimale intervensjonskontroller på mellomlang og lang sikt. Ytterligere forskning på hvordan man effektivt kan håndtere pasienter med kroniske whiplash-assosierte symptomer, anbefales derfor.

Referanse

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Omfattende treningsprogram for fysioterapi eller råd for kronisk whiplash (PROMISE): en pragmatisk randomisert kontrollert studie. Lancet. 12. juli 2014;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 4. april. PMID: 24703832.

Ytterligere referanse

Griffin A, Leaver A, Moloney N. Generell trening forbedrer ikke langvarige smerter og funksjonshemming hos personer med whiplash-assosierte lidelser: En systematisk gjennomgang. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 jul;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 16. juni. PMID: 28622749.