Introduksjon

Når du er et ungt aktivt individ og får en traumatisk meniskrivning, er sjansen stor for at du vil bli tilbudt artroskopisk kirurgi. Oftest vil en delvis meniskektomi bli utført. Det antas at kirurgi er nødvendig hos unge idrettsutøvere, men det har aldri blitt bekreftet i høykvalitetsstudier at artroskopisk partiell meniskektomi er det foretrukne alternativet. Siden det ikke er mangel på dette forskningsområdet hos middelaldrende og eldre pasienter, er overtalelsen til å ikke gjennomgå meniskektomi tydelig skissert i retningslinjer for denne pasientgruppen. Likevel kan denne anbefalingen ikke bare utvides til andre domener. Dette, sammen med troen på at kirurgi er nødvendig for unge aktive individer, rettferdiggjør hvorfor denne RCT hadde som mål å undersøke artroskopisk partiell meniskektomi versus fysioterapi for traumatiske meniskrifter i denne populasjonen.

Metoder

En multisenter randomisert kontrollert studie ble utført mellom 2014-2018 på 8 sykehus i Nederland. Etter henvisning ble pasienter i alderen 18-45 år med nylige knetraumer (tidligere 6 måneder) rekruttert fra poliklinikker. Kun fulle meniskrifter, hvor MR viser signalforandringer som når leddoverflaten (grad 3) ble inkludert.

Med en stratifisert randomiseringsprosess ble deltakerne tildelt enten artroskopisk partiell meniskektomi eller fysioterapi for traumatiske meniskrifter. Pasienter i artroskopigruppen ble behandlet innen 6 uker etter randomiseringen, men om dette var like tilfelle for fysioterapigruppen ble det ikke spesifisert.

Ikke alle pasienter som gjennomgikk den artroskopiske partielle meniskektomien ble henvist til fysioterapi postoperativt, men de fikk lov til det. Etter artroskopien ble pasientene behandlet i henhold til rutinemessig klinisk praksis og de nederlandske nasjonale retningslinjene. Pasienter randomisert til fysioterapigruppen deltok i et standardisert program som varte i minst 3 måneder der fokuset var på å redusere kneeffusjon, optimalisere bevegelsesutslag og stimulere til aktiviteter og deltakelse i sport. Ved siden av de veiledede øktene ble det også gitt et hjemmetreningsprogram.

Resultatene som ble vurdert var 2-års IKDC-score, som måler pasientens oppfatning av symptomer, knefunksjon og evne til å delta i idrett. Poengsummen varierer fra 0-100, hvor 100 representerer en optimal poengsum.

Resultater

Totalt ble hundre pasienter randomisert til enten artroskopi eller fysioterapi for traumatiske meniskrifter, henholdsvis 49 og 51 i hver gruppe. Data på 91 % var tilgjengelig for å analysere ved oppfølging. Totalt fikk seks pasienter (12 %) av den artroskopiske partielle meniskektomigruppen ingen kirurgisk behandling, og hos fire pasienter (8 %) i den kirurgiske gruppen bestemte kirurgen seg under operasjonen for å utføre meniskreparasjon i stedet for partiell meniskektomi, basert på artroskopifunn. .

I fysioterapigruppen ble det registrert en median på 8,5 fysioterapiøkter per pasient, mens tjue pasienter i operasjonsgruppen (42 %) hadde minst én økt de første 3 månedene, med en median på 5,0 økter.

21 pasienter (41 %) av fysioterapigruppen gjennomgikk en forsinket artroskopisk partiell meniskektomi i oppfølgingsperioden i samråd med ortopeden på grunn av vedvarende plager. Tiden mellom randomisering og forsinket artroskopisk partiell meniskektomi varierte fra 3 til 21 måneder med en median varighet på 5,5 måneder.

Etter 24 måneder viste IKDC ingen signifikant forskjell mellom den artroskopiske partielle meniskektomien og fysioterapigruppen. Begge gruppene forbedret seg med nesten 30 poeng på IKDC, som overskred den minimale viktige forskjellen på 13,9 poeng. Det samme gjaldt når man så på de sekundære resultatene, det var heller ingen forskjell mellom artroskopi- og fysioterapigruppene.

Spørsmål og tanker

I ingen av gruppene ble det oppnådd en maksimal IKDC-score. Dette får oss til å konkludere med at det fortsatt kan være rom for forbedring med mer målrettet rehabilitering. Kanskje hvis fysioterapiøktene hadde blitt holdt oftere. Som du leste tidligere ble det i fysioterapigruppen holdt median 8,5 økter over en periode på 3 måneder. Dette er mindre enn 3 per måned og kan ha vært utilstrekkelig. Selvsagt ble programmet supplert med et hjemmetreningsprogram, men verken etterlevelse eller etterlevelse av programmet ble målt (eller nevnt). Derfor kan treningsdosen ikke evalueres, og dette etterlater oss med noen dvelende spørsmål. Også når det gjelder skreddersøm av programmet til den enkelte. Selv om forfatterne nevnte at fysioterapiprogrammet var standardisert, ble det individualisert til pasienten basert på funksjonsnivå og knestatus. Imidlertid ble det ikke gitt flere detaljer fra forfatterne om hvordan denne skreddersøm ble gjort.

Pasienter med låst kne eller samtidig ruptur av bakre eller fremre korsbånd, og røntgenologiske tegn på OA (Kellgren Lawrence grad 2 eller høyere) ble ekskludert fra studien. Dette er faktisk en god ting fordi det tillot forskerne å sette sammen en homogen gruppe for å sammenligne begge behandlingsalternativene. Omvendt, i virkelige omgivelser kan pasienter oppleve mer enn en meniskriv alene, og derfor er generaliseringen av disse resultatene begrenset. I tillegg ble meniskreparasjoner som var egnet for suturreparasjon basert på MR-funn ekskludert, noe som er et godt valg av forfatterne ettersom det er viktig å skåne menisken for å unngå tidlige degenerative forandringer. På den annen side kan pasienter ha mindre bruskskader som fulgte med meniskriven som ikke ble sett på MR.

Mer enn en tredjedel av de inkluderte pasientene var konkurranse- eller eliteidrettsutøvere, med en Tegner-score på minst 8, noe som betyr deltakelse i konkurransedyktige idretter med høy intensitet som for eksempel hockey, squash, alpint, fotball osv. Dette er spesielt viktig. fordi disse pasientene ofte er de første som får artroskopisk behandling, da det antas at dette vil øke sjansene deres for å gå tilbake til sitt tidligere nivå av idrettsdeltakelse. Så det ser ikke ut til å være nødvendig å umiddelbart behandle idrettsutøvere på høyt nivå artroskopisk! Likevel, hos idrettsutøvere på høyt nivå, kan trangen til å gå tilbake til det høyeste nivået så snart som mulig være svært høy. IKDC nådde ikke maksimale verdier i noen av gruppene, men utviklet seg på samme måte over tid. Så kanskje også hos idrettsutøvere på høyt nivå, kan  høydosert fysioterapi for traumatiske meniskrifter gjøre noe?

Snakk nerdete til meg

Mange deltakere byttet fra fysioterapigruppen der de ble tildelt artroskopi. 21 totalt! Derfor er det interessant å sammenligne intensjon-til-behandle-analysen med as-behandlet-analysen. Begge analysene viser ingen forskjeller (som du kan se i de underliggende grafene, presentert ved siden av hverandre), så vi kan konkludere med at kryssingen av deltakere til operasjon ikke påvirket det primære resultatet.

Enten pasienten gjennomgikk artroskopisk meniskektomi eller ble behandlet med fysioterapi for traumatiske meniskrifter, nådde IKDC-skåren etter 2 år samme nivå. Også hos de som verken hadde artroskopi eller fysioterapi (5 deltakere), og til og med hos de som gikk over fra fysioterapi- til artroskopigruppen (forsinket artroskopi, 21 pasienter). Dette er ganske bemerkelsesverdig og antyder at en mye høyere forbedring muligens kunne vært oppnådd. Hvem vet, om fysioterapien hadde vært bedre dosert...

Ta hjem meldinger

Viktig å merke seg at meniskrivene som ble studert her, alle var fulle rifter grad 3 og at pasienter som opplevde symptomer på låst kne ble ekskludert. Foreløpig kan disse resultatene altså bare ekstrapoleres til grad 3 meniskrifter uten symptomer på leddlåsing. Det ble ikke sett noen forskjell mellom artroskopi eller fysioterapi for traumatiske meniskrifter, selv i dette utvalget der en tredjedel av deltakerne hadde en Tegner-score på 8 eller mer, noe som betyr at de deltok i idrett på høyt nivå ved baseline. En sidenotat er at gjennomsnittlig Tegner-score i begge gruppene gikk ned med 1 poeng i begge gruppene ved 24-måneders oppfølging. Bekrefter igjen potensialet til å gjøre det bedre i fremtidige forsøk!

Referanse

van der Graaff SJA, Eijgenraam SM, Meuffels DE, van Es EM, Verhaar JAN, Hofstee DJ, Auw Yang KG, Noorduyn JCA, van Arkel ERA, van den Brand ICJB, Janssen RPA, Liu WY, Bierma-Zeinstra SMA, Reijman M Artroskopisk delvis meniskektomi versus fysioterapi for traumatiske meniskskader hos en ung. studiepopulasjon: en randomisert kontrollert studie. Br J Sports Med. 8. juni 2022:bjsports-2021-105059. doi: 10.1136/bjsports-2021-105059. Epub foran trykk. PMID: 35676079. 

Andre av våre relevante forskningsoversikter

https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/

Menisk- eller bruskskade på tidspunktet for ACL-rivning er assosiert med dårligere prognose ved 2 til 10 år

Ytterligere referanser

Beaufils P, Pujol N. Behandling av traumatisk meniskrift og degenerative menisklesjoner. Lagre menisken. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Des;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 2. september. PMID: 28873348. 

Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, et al. Håndtering av traumatiske menisker: 2019 ESSKA-meniskkonsensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020;28:1177–94.