Introduksjon

Femoroacetabulær impingement, som er en bevegelsesrelatert lidelse i hoften med en triade av symptomer, kliniske tegn og avbildningsfunn, er en tilstand som ofte rammer aktive individer. Det antas at det kan være en disponerende faktor for fremtidig hofteartrose på grunn av det gjentatte anlegget av det proksimale lårbenet mot hoftekanten, og påfører skjærkrefter på hoftelabrum og/eller brusk. Behandlingstilnærminger kan være konservative eller kirurgiske, og disse har blitt sammenlignet ofte, men det primære resultatet for de fleste av disse RCT-ene var selvrapportert og muligens påvirket av placeboeffekter. For å overvinne dette, hadde denne studien som mål å sammenligne artroskopisk hoftekirurgi med fysioterapi for femoroacetabulær impingement med et objektivt resultatmål: hoftebruskmetabolisme.

Metoder

En assessor og statistiker blindet; multisenter randomisert kontrollert studie ble utført for å sammenligne endringer i hoftebruskmetabolisme mellom en kirurgisk artroskopisk intervensjon og fysioterapi for femoroacetabulær impingement. Det primære utfallet var hoftebruskmetabolisme, målt ved forsinket gadoliniumforsterket MR av brusk (dGEMRIC) mellom baseline og 12 måneders oppfølging.

Kirurgi besto av å behandle formavvik og påfølgende labrale og bruskpatologier på en standardisert måte. Benreseksjon ved acetabularkanten og hode-hals-krysset ble vurdert ved intraoperativ bildeforsterker-radiografi og/eller tilfredsstillende støtfri bevegelsesområde i hoften.

I fysioterapigruppen fikk deltakerne en mangefasettert tilnærming, som begynte med en vurdering av pasientens smerte, funksjon og hoftebevegelse. Videre inkluderte programmet (i) et individualisert og progressivt treningsprogram overvåket av en fysioterapeut, (ii) opplæring om tilstanden og dens behandling, og (iii) råd angående smertelindring som kan omfatte henvisning til deltakerens fastlege, eller hvis nødvendig, henvisning til en ultralydveiledet intraartikulær steroidinjeksjon for å gjøre deltakerne i stand til å delta i treningsprogrammet der smertene ellers ville hindre dem i å gjøre det.

Ved siden av det primære utfallet (endringen i innholdet av glykosaminoglykan (GAG) i hofteleddets brusk), var andre sekundære utfall hofteledds strukturell endring målt ved den semikvantitative helhofte OA MR-score (HOAMS), hofterelatert kvalitet av liv målt ved det internasjonale Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), 12-Item Short Form Health Survey (SF-12), pasientopplevd generell forbedring ved bruk av en Global Improvement Scale (GIS), og pasienttilfredshet målt på en fempunkts Likert-skala.

Resultater

Studien inkluderte totalt 99 pasienter, hvorav 49 ble tildelt artroskopi og 50 ble allokert til fysioterapi. Pasientene var i gjennomsnitt 33 år og hadde femoroacetabulære plager i 20 måneder. Cam var den vanligste typen hoftemorfologi (63 %). Omtrent én av fem forsøkspersoner hadde bilaterale symptomer.

Etter randomisering fikk forsøkspersoner i hofteartroskopigruppen behandling etter 12,5 (SD (8,1) uker, mens fysioterapi ble igangsatt tidligere ved 4,7 (SD 2,3) uker i gjennomsnitt. Tre pasienter fra fysioterapiprogrammet gikk over til operasjonsgruppen. Etter 12 måneder favoriserte den justerte gruppeforskjellen i hoftebruskmetabolisme fysioterapi, men denne effekten var ikke statistisk signifikant.

Når det gjelder de sekundære utfallsmålene, viste den hofterelaterte livskvaliteten forbedringer i begge gruppene, mens den justerte gruppeforskjellen på iHOT-33 viste en større statistisk og klinisk viktig forbedring på 14,2 enheter i artroskopigruppen. Lignende forbedringer i livskvalitet (EQ-5D-5L), HOOS-smerter og symptomer ble sett i artroskopigruppen. HOAMS-skåren viste forverrede brusk- og labrumskårer i artroskopigruppen, men dette kan forklares med teknikker som brukes under operasjonen (acetabulær kondroplastikk, mikrofrakturer, reparasjon av kondral, separering av kondrolabrale adhesjoner og fjerning av arrvev) eller av en forbigående inflammatorisk tilstand som kan negativt påvirke brusk biokjemisk innhold. Det var en forbedring i regioner som var berørt av osteofytter. Dette er helt fornuftig da disse ble fjernet av kirurgen under hofteartroskopi.

Snakk nerdete til meg

Gode ​​aspekter ved denne studien inkluderer intensjon-å-behandle-analysen (som undersøker alle forsøkspersoner i henhold til deres opprinnelige randomisering for å unngå potensiell skjevhet på grunn av ekskludering av pasienter) og det faktum at analyser ble justert for baseline dGEMRIC-score og relevante baseline-karakteristikker. Forfatterne utførte også analyser per protokoll, noe som er litt vanskeligere ettersom det kunne introdusere skjevhet i resultatene ved å sammenligne bare de pasientene som fullførte behandlingen som opprinnelig ble tildelt. Imidlertid ble disse per-protokollanalysene forhåndsspesifisert og brukt til å sammenligne om det var forskjeller når analyser bare så på pasienter som var fullstendig kompatible. Analysene per protokoll viste konsistente resultater sammenlignet med intensjon-å-behandle analyser. Undergruppeanalyser viste ikke signifikante forskjeller mellom begge behandlingsgruppene, bortsett fra forsøkspersoner med høyere median baseline dGEMRIC-indeksscore (bedre hoftebruskmetabolisme) som viste en signifikant forskjell mellom grupper i endring på -110,7 ms, og favoriserte fysioterapi.

Et stort spørsmålstegn kan settes på manglende oppnåelse av den nødvendige prøvestørrelsen. Med tanke på frafall og kryssing av fag, krevde beregningen av utvalgsstørrelse at 140 deltakere ble inkludert. Likevel lyktes forfatterne bare med å inkludere 99 emner. Dette var, forklarte forfatterne, på grunn av en endring i finansieringen for hofteartroskopi av den australske regjeringen.

Spørsmål og tanker

Forsøket klarte ikke å inkludere den a priori-definerte prøvestørrelsen, og standardavviket for det primære utfallsmålet var større enn det som ble brukt i beregningen av prøvestørrelsen. Dette kunne ha introdusert heterogenitet som sannsynligvis ytterligere understyrte evnen til å oppdage en signifikant forskjell i analysen av det primære resultatet. Dette øker sjansen for at mangelen på statistisk signifikans er en type 2 feil som feilaktig antar at nullhypotesen er riktig. Derfor er det fortsatt usikkerhet om det primære utfallet, da vi ikke med sikkerhet kan si om trenden mot betydning for fysioterapi som forbedrer hoftebruskmetabolismen kan ha vært en sann effekt når ønsket prøvestørrelse ville blitt oppnådd. Videre ble mange sekundære utfall undersøkt, noe som økte risikoen for å finne falske negative og falske positive funn.

Ta hjem meldinger

Ingen forskjeller i hoftebruskmetabolisme ble sett mellom artroskopi og fysioterapi etter 12 måneder hos pasienter med FAI. En trend mot statistisk signifikans kan observeres for fysioterapi for femoroacetabulær impingement. Men for det primære utfallsmålet (hoftebruskmetabolisme), det faktum at krav til prøvestørrelse ikke ble oppfylt, kan mangelen på statistisk signifikans reflektere en type 2 feil, noe som betyr at på grunn av den underkraftige analysen manglet makten til å avvise nullhypotesen . Trening kan dermed ha hatt positive effekter på glykosaminoglykaninnholdet i fysioterapigruppen.

Fysioterapi ble igangsatt tidligere enn operasjon, sannsynligvis fordi den er lettere tilgjengelig og krever kortere ventetid. Derfor anbefaler vi å starte fysioterapi før du sender pasienter til mer invasive behandlinger, gitt at denne studien ikke kunne demonstrere overlegne effekter på det primære utfallsmålet etter hofteartroskopi. Siden fysioterapi kom sammen med bare mindre bivirkninger (muskelømhet), kan vi være trygge på at det tolereres godt av de fleste pasienter. Derimot klaget færre pasienter over bivirkninger etter artroskopi (33 % i artroskopigruppen mot 53 % i fysioterapigruppen). Rapporterte bivirkninger i artroskopien inkluderte nummenhet i lysken, benet eller foten, og problemer som følge av inntak av smertestillende medisiner som, sammenlignet med muskelsår, uansett er mer alvorlig.

Referanse

Hunter et al., multisenter randomisert kontrollert studie som sammenligner artroskopisk hoftekirurgi med fysioterapeutledet omsorg for femoroacetabulær impingement (FAI) syndrom på hoftebruskmetabolisme: den australske FASHioN-studien. BMC Muskel- og skjelettlidelser (2021) 22:697.