Introduksjon

Karpaltunnelsyndrom er et vanlig perifert nerveinnfangningssyndrom i overekstremiteten og blir ofte (feil) tatt for cervikal radikulopati. Konservative alternativer inkluderer nattskinne og fysioterapi for milde til moderate tilfeller av tilstanden. Praksisretningslinjen av Erickson et al. (2019) vi dekket her, vurderer ikke akupunktur ved behandling av karpaltunnelsyndrom, i motsetning til den nåværende artikkelen. La oss finne ut hva konklusjonene var angående akupunktur kombinert med fysioterapi for karpaltunnelsyndrom versus fysioterapi alene.

Metoder

Denne prospektive, dobbeltblinde, randomiserte kontrollerte studien inkluderte deltakere fra 26 til 62 år som ble diagnostisert med mildt til moderat karpaltunnelsyndrom. Diagnosen ble satt på følgende funn:

1. Smertealvorlighet på minst 4 på en Visual Analog Scale (VAS) på 0-10.
2. Kliniske tegn på karpaltunnelsyndrom, inkludert nummenhet, prikking og smerte i mediannervefordelingen, nattlige parestesi og positive Phalen- og Tinel -tester. Alvorlige tilfeller av karpaltunnelsyndrom (inkludert permanent nummenhet eller smerte, seneatrofi) og tilfeller av sensorisk eller motorisk forstyrrelse i nervene radial og ulnar ble ekskludert.
3. Symptomene måtte vedvare i mer enn fire uker, så tilfeller av akutt karpaltunnelsyndrom ble også ekskludert.

Deltakerne ble tilfeldig fordelt i to grupper: fysioterapi alene og fysioterapi pluss akupunktur, med 20 pasienter i hver gruppe.

Intervensjoner

Fysioterapigruppe:

Deltakerne fikk ti økter med fysioterapi for karpaltunnelsyndrom over 4 uker, gjennomført gjennom tre stadier.

Trinn I (4 økter): Strekkteknikker

• Transversal Ligament Traction
• Palm Fascia Stretching
• Manuelt trykk på lumbriske muskler
• Thenar Radial Abduction Extension
• Motstanderens rullemanøver
• Guy-wire (GW) manøver
• Kombinasjonsmanøvrer
• Operatørassistert teknikk

Trinn II (3 økter): Senglidøvelser

• Fra krokgrep i forlengelse til håndleddsfleksjon med avslappede fingre
• Strekking av håndleddsbøyerne
• Aktive og faste knyttnevebevegelser
• Hook grip øvelse
• Halvneve øvelse
• Full knyttneveøvelse
• Bøye og strekke hver finger individuelt

Trinn III (3 økter):

• Nevrale glideteknikker : Terapeuten utførte skulderdepresjon, skulderabduksjon, ekstern rotasjon og albueforlengelse for å forbedre median nervemobilitet.
• Proksimal og distal glidemobilisering : Fleksjon og ekstensjon av håndleddet og albuen med høy amplitude for å mobilisere nevrale baner.

Fysioterapi pluss akupunkturgruppe:

• I tillegg til fysioterapi fikk deltakerne 30-minutters akupunkturøkter under hver fysioterapiøkt.
• Akupunkturpunkter inkluderte Tai Yin, Hegu, ASHI og Neiguan, ved bruk av sterile nåler manipulert ved å snurre og løfte-støt-metoder, som ble stående på plass i 30 minutter.

Resultatmål

• Smerte : Vurdert ved hjelp av en visuell analog skala (VAS) som strekker seg fra 0 (ingen smerte) til 10 (mest alvorlig smerte).
• Funksjonshemming : Evaluert ved hjelp av Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) og Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH) spørreskjemaet. BCTQ inkluderer en skala for symptomalvorlighet og aktiviteter i dagliglivets skala. Quick-DASH måler funksjonshemminger i øvre lemmer, scoret fra 0 (ingen funksjonshemming) til 100 (helt deaktivert).
• Grepstyrke : Målt med et dynamometer, som registrerer gjennomsnittskraften fra tre repetisjoner.
• Global vurdering av endring (GRC) : Pasientene vurderte endringer i helsestatus på en skala fra -5 (helt dårligere) til +5 (helt bedre).

Resultater

Førti pasienter ble inkludert og like randomisert til gruppene. Alle med unntak av to var kvinner. Gruppene var sammenlignbare ved baseline.

ANOVA resulterte i en betydelig interaksjon mellom gruppe og tid for smerte og funksjonshemming.

Deretter indikerte forfatterne at, tatt i betraktning de like grunnlinjemålinger, ved post-testen var det en signifikant forskjell mellom fysioterapigruppen og fysioterapi pluss akupunkturgruppen.

Begge gruppene hadde en statistisk signifikant forbedring over tid.

• Ved baseline hadde intervensjonsgruppen en VAS-skåre på 4,95 og ved ettermålingen sank denne til 1,75. I kontrollgruppen gikk skåren fra 4,75 til 2,75. Forskjellen mellom grupper er imidlertid bare 1, og dermed ikke klinisk relevant.
• Når det gjelder BCTQ-score, ble det ikke funnet forskjeller.
• Quick-DASH-skårene favoriserte intervensjonsgruppen med en statistisk signifikant forskjell mellom gruppene på 10,22 ved oppfølgingen.

Spørsmål og tanker

Hvordan bør vi se på disse funnene med tanke på at akupunktur anses som en alternativ behandlingsmetode? Dimitrova et al. (2017) indikerte at flertallet av RCT-er inkludert i deres metaanalyse bekreftet effektiviteten av akupunktur for karpaltunnelsyndrom. Imidlertid ble denne studien publisert i Journal of Alternative and Complementary Medicine. Hvis vi i stedet ser på Cochrane Review av Choi et al. (2018) konkluderte forfatterne med at: "Akupunktur og laserakupunktur kan ha liten eller ingen effekt på kort sikt på symptomer på CTS sammenlignet med placebo eller falsk akupunktur. Det er usikkert om akupunktur og relaterte intervensjoner er mer eller mindre effektive for å lindre symptomer på CTS enn kortikosteroid nerveblokker, orale kortikosteroider, vitamin B12, ibuprofen, skinner, eller når det legges til NSAIDs pluss vitaminer, som sikkerheten for eventuelle konklusjoner fra bevisene er lav eller svært lav, og de fleste bevisene er kortsiktige. De inkluderte studiene dekket ulike intervensjoner, hadde ulike design, begrenset etnisk mangfold og klinisk heterogenitet. Randomiserte kontrollerte studier av høy kvalitet (RCT) er nødvendige for å nøye vurdere effekten av akupunktur og relaterte intervensjoner på symptomer på CTS.

Denne studien bidro faktisk til kravene for å legge til mer strengt utførte RCTer til den eksisterende litteraturen. Men i fravær av en ekte kontrollgruppe kan det fortsatt ikke trekkes noen sikre konklusjoner fra denne studien alene. Når man tar i betraktning at intervensjonsgruppen fikk 30 minutter ekstra behandlingstid per økt, under tilsyn av en utdannet kliniker, og fikk en avslappende passiv intervensjon på toppen av "standard" fysioterapi, kan du se at placeboeffekter og avslappende effekter kan spille inn.

For nå, med fokus på de utprøvde intervensjonene og anbefalingene, foreslår jeg at vi holder oss til retningslinjen for klinisk praksis av Erickson et al. (2019) som ikke engang vurderer akupunktur for karpaltunnelsyndrom.

Snakk nerdete til meg

Til tross for fraværet av en ekte kontrollgruppe, var RCT godt utformet og gjennomført. Forfatterne klarte ikke å inkludere det nødvendige antallet deltakere siden 46 var nødvendige mens bare 40 var inkludert. Ingen frafall skjedde og hver enkelt fullførte alle studieprosedyrer. Evaluatorer ble blindet for intervensjonsgruppene og fysioterapeuten som leverte intervensjonen ble blindet for vurderingen.

Tatt i betraktning den primære smerteintensiteten, ble det observert en forskjell mellom grupper på 1 poeng. Dette er ikke i noe tilfelle klinisk relevant og vi bør derfor avstå fra å tolke den statistisk signifikante forskjellen.

Forfatterne indikerer at forbedringene i Quick-DASH overskred den minimale klinisk viktige forskjellen (MCID) på 15,91 poeng. Dette er imidlertid ikke sant siden forskjellen mellom gruppene bare var 10,22 poeng. Hvis du ser på forbedringen innen gruppe, oversteg forskjellen mellom pre og post faktisk MCID i intervensjonsgruppen. Men det er ikke det en RCT handler om.

Ingen forskjeller i grepstyrke ble observert. Forfatterne foreslo at dette kan skyldes de milde til moderate gradene av karpaltunnelsyndrom hvor kraften sannsynligvis kan bli mindre påvirket. Likevel, siden studien ikke inkluderte styrketrening, lurer jeg på hvorfor grepsstyrke til og med var et resultatmål.

Et viktig spørsmål ved evaluering av RCT er: Bortsett fra intervensjonen, ble gruppene behandlet likt? Når det gjelder denne studien, kan vi anta at de ikke var det, siden intervensjonsgruppen fikk 30 minutter mer overvåket behandlingstid for hver økt.

Ta hjem meldinger

Denne studien konkluderer med at fysioterapi for karpaltunnelsyndrom kombinert med akupunktur tilbyr en mer effektiv behandlingstilnærming enn fysioterapi alene, spesielt for å redusere smerte og funksjonshemming. Likevel er forskjellene mellom grupper ikke klinisk relevante, siden de ikke overskrider MCID. Derfor kan ingen bevisgrunnlag for å legge til akupunktur rettferdiggjøres.

Referanse

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Effektivitet av fysioterapi pluss akupunktur sammenlignet med fysioterapi alene på smerte, funksjonshemming og gripestyrke hos personer med karpaltunnelsyndrom: En randomisert klinisk studie. J Bodyw Mov Ther. 2023 jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 18. april. PMID: 37330796.