Introduksjon

Selv om vi vet at akillessener trenger riktig belastning, og at flere rehabiliteringsmodeller er utviklet, opplever mange pasienter svake resultater etter rehabilitering ved akillessenebetennelse og utvikler mer kronisk tendinopati. I praksis foreskrives og økes belastningen i tråd med senens kapasitet, vevets irritabilitet og symptomrespons. Vi vet at øvelser for begge sider som regel er lettere enn ensidige øvelser, og at hopping er mer krevende enn øvelser uten hopping.  

Selv om vi allerede vet mye om lastfaktorer, bygger faktorene vi ser på i praksis i stor grad på ytre treningsdoser, og ser bort fra hvordan interne, pasientspesifikke senegenskaper påvirker dette. De fleste rehabiliteringsbeslutninger baserer seg på den ytre treningsdosen, som øvelsen som er valgt, antall repetisjoner, ytre motstand, tempo og bevegelsesutslag. Det er langt mindre tydelig hvordan den foreskrevne oppgaven faktisk slår ut i den interne mekaniske dosen som senen utsettes for.

Denne artikkelen gir en biomekanisk forklaring på hvorfor trening kan være nyttig for én pasient, mens den samme treningsøvelsen for en annen pasient kan ha liten eller ingen effekt. Vi tar sikte på å bryte ned denne biomekaniske studien til kliniske eksempler og konkrete læringspunkter.

Metoder

Funaro et al. gjennomførte en tverrsnittsstudie med personspesifikk endelig-element-modellering for å estimere indre belastnings- (strain-)nivå i akillessenen under seks vanlige rehabiliteringsøvelser hos personer med tendinopati i midtre del av akillessenen.

Deltakere med en historikk med vekslende (intermitterende) episoder med smerter ved akillessene-betennelse i mer enn 6 sammenhengende uker i løpet av de siste 5 årene ble inkludert dersom de hadde minst én episode med forverring og én episode med bedring av senesmertene i denne perioden. I tillegg måtte de ha en palperbar og øm, avgrenset fortykning av akillessenen i midtre del, noe som ble underbygget av ultralydfunn som støttet akillessene-betennelse. 

Kandidater ble ekskludert fra studien hvis de hadde tidligere akillesenoperasjon eller rupturer, systemsykdommer som påvirker kollagenvev, eller innstikksrelatert akillestendinopati. I tillegg ble de som hadde hælspore, plantar fasciitt eller andre tilstander i fot og ankel ekskludert. 

Alle deltakere som var med i studien, fullførte Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles spørreskjema (VISA-A), for å få innsikt i smerter og funksjon. 

Deltakerne utførte først maksimale plantarfleksjonskontraksjoner på en isokinetisk dynamometer. Deretter ble tredimensjonal frihånds-ultralyd brukt til å vurdere akillessenen i hvile og under kontraksjoner ved 30 % og 60 % av maksimal innsats. På grunnlag av disse målingene estimerte forskerne senelengde, elongasjon, tverrsnittsareal, kraft og stivhet for hver deltaker. 

Under en andre laboratorieøkt gjennomførte deltakerne fem repetisjoner av seks vanlige rehabiliteringsøvelser i tilfeldig rekkefølge: dobbel tåhev, dobbel tåsenk, ensidig tåsenk med knærne strake, gange, ensidig tåsenk med bøyde knær og dobbel hopping. Bevegelsessporing, data fra kraftplattform og overflate-EMG ble kombinert med muskel- og skjelettmodellering for å estimere kreftene som oppstod i soleus og begge gastrocnemius-musklene under hver øvelse.

Disse målingene ble brukt til å lage en personlig datamodell av hver deltakers akillessene. Den viktigste modellen inkluderte individuell senens form, stivhet og muskelkrefter. Dette gjorde det mulig for forskerne å anslå belastning i midtdelen av akillessenen og rangere øvelsene fra lav til høy belastning.

Det ble laget to ekstra modeller for å undersøke hva som forklarte forskjellene mellom deltakerne. Den ene beholdt individuell senestivhet, men brukte gjennomsnittlige muskelkrefter, mens den andre beholdt individuelle muskelkrefter, men brukte gjennomsnittlig senestivhet. Dette gjorde det mulig for forfatterne å sammenligne om predikert senebelastning ble påvirket mest av muskelkraftproduksjon eller av senens egenskaper. Selv om den ytre senens form ble tilpasset, var den interne oppbygningen av subtendonene og vridningen basert på en generell anatomisk modell, heller enn at dette ble målt individuelt.

Hovedutfallet i denne studien var gjennomsnittet av maksimal belastningsgrad (strain) i midtre del av akillessenen for hver av de seks øvelsene hos deltakerne med akillestendinopati. Deretter undersøkte forfatterne også maksimal lokal belastningsgrad (peak local strain) og hvor den forekom, samt variasjonen i belastningsgrad mellom deltakerne. Et strain-intervall på 5–7 % ble brukt som den optimale belastningsgraden som kreves for at senen skal tilpasse seg, basert på tidligere forskningsfunn. 

Viktig at alle målinger ble tatt før man startet en rehabiliteringsplan. På denne måten gjenspeiler studien akillessene-egenskapene og responsen på belastning i den smertefulle tendinopati-fasen, før rehabiliteringsplanen ble introdusert.

Resultater

Tjueén deltakere med midtre del akillestendinopati ble rekruttert, hvorav 17 var menn og 4 kvinner. Gjennomsnittsalderen deres var 49 år (+/− 13 år). I snitt var de 178 cm (+/− 8 cm) høye og veide 75 kg (+/− 12 kg). Gjennomsnittlig VISA-A-score var 73 (+/− 19). 

Starter fra den laveste gjennomsnittlige midtre del-beltet Achilles-senebelastningen til den høyeste, ble følgende rangering avdekket:

Alle øvelsene skilte seg statistisk fra hverandre, bortsett fra gange og unilateral hæl-drop med kneet strakt, som ga lignende muskelbelastninger. 

Basert på dette funnet viser gruppens gjennomsnitt at ensidig hælheving med strakt kne og gange gir den belastningen som trengs for å fremme senetilpasning.

Det dukket opp et interessant funn da man sammenlignet akillessene-belastning ved individnivå for hver enkelt pasient med den optimale belastningen som trengs for at senen skal tilpasse seg, basert på det nødvendige belastningsnivået på 5–7%. Noen nådde 5–7%-området under enklere øvelser som både-to-hælhev med begge ben, mens andre først nådde det under mer krevende oppgaver som hælløft med flektert kne eller hopping. Rekkefølgen på øvelsene fra lav til høy belastning var også ulik mellom noen av deltakerne. 

Antall deltakere som nådde det foreslåtte spenningsområdet på 5–7 % under hver øvelse var:

Det så ut til at noen trengte mer krevende øvelser for å oppnå optimal belastning i akillessenen. 

Datamodellene viste svært høye strekkbelastninger i noen få, små områder av senen, særlig under hæl-dropper med bøyd kne og ved hopping. Disse tallene skal ikke tolkes som om hele senen ble strukket så mye. De beskriver små, lokale «hot spots» i modellen, og resultatene er sensitive for antakelser om senens form, grensene mellom sub-sener og hvordan modellen ble bygget. Disse lokale toppene ble som regel funnet i midtre eller øvre del av senen, nær soleus-subtendonet. Den nøyaktige plasseringen varierte mellom pasientene. Klinisk sett tyder dette på at senebelastningen ikke fordeles jevnt. Samtidig er selve toppverdiene ikke klare til å brukes som grunnlag for treningspreskripsjon.

Forskerne undersøkte også hva som forklarte forskjellene i muskelstrekk mellom pasientene. De fant at hvis man tok vare på hver enkelt persons egen muskelstyrke i leggen, ga det resultater som lå mye nærmere den fullt personaliserte modellen enn å bare bruke hver enkelt persons senefasthet. Dette betyr ikke at senefasthet er uviktig. Det betyr at i disse modellene hadde individuell kraftproduksjon større innvirkning på den predikerte muskelstrekkingen.

Spørsmål og tanker

Viktig å vite: Dette var en datamodellstudie. Den testet ikke om det å foreskrive øvelser basert på estimert senestrain bedrer smerter, funksjon, restitusjonstid eller tilbakevending til idrett. Likevel kan informasjonen som kommer ut av denne studien hjelpe oss i rehabiliteringsprosessen vår.

Vi vet allerede mye om treningstilpasning, siden vi styrer eksterne belastninger, repetisjoner, serier, tempo, bevegelsesutslag, frekvens, oppgavens kompleksitet – og vi vet at rehabilitering bør individualiseres. Så hva er det som faktisk er nytt her? Studien gir oss ny forståelse av forskjellen mellom eksterne og interne senebelastninger. Vi foreskriver oppgaver til pasientene våre som gir en ekstern belastning på akillessenen, og senen utsettes for et internt mekanisk stimulus. De henger sammen, men er ikke identiske. Vi kan dele belastningene inn i tre nivåer:

1. Foreskrevet dose: Det fysioterapeuten velger

• Øvelse
• Ekstern motstand
• Sett og repetisjoner
• Tempo
• Frekvens

2. Utført dose: Det pasienten faktisk produserer

• Bewegelsesutslag
• Kraft
• Ganghastighet
• Innsats
• Kompensasjoner
• Tretthet

3. Intern senedose: Det senen utsettes for

• Belastningsgrad
• Belastningsfordeling
• Lastesats
• Varighet
• Kumulativ mekanisk belastning

Klinisk praksis styrer hovedsakelig det første nivået og følger med på deler av det andre. Denne studien forsøkte å anslå det tredje. Dermed undergraver ikke denne studien vanlige rehabiliteringsprinsipper. Den advarer heller mot å tro at en standard progresjon automatisk gir en standard biologisk dose.

Den viktigste utfordringen for oss er hvordan vi kan finne ut hvilken belastning, i hvilken pasient, som gir den optimale belastningen som trengs for senetilpasning. Denne studien var en biomekanisk analyse og ga viktig informasjon om hvilken stimulans som trengs for senetilpasning i akillessener med tendinopati, men den kunne ikke gi en «oppskrift» for den enkelte pasient. Så hvordan kan vi bruke denne kunnskapen i praksis – og hvordan bør den påvirke måten vi jobber på?

Den generiske hierarkiet er fortsatt klinisk nyttig: start med bilateralt arbeid, gå videre til unilateralt arbeid, til knelast i fleksjon, og deretter hopping. Men det bør brukes som et startpunkt, ikke som et fast rehab-rammeverk. Klinisk sett kan vi ikke fastslå den «optimale» belastningen for hver enkelt pasient, men vi kan forsøke å anslå om treningsdosen er for lav, gir effekt, eller er for høy.

La oss bryte det ned med noen kliniske eksempler:

Pasient A: tendinøs irritabelitet med lav kapasitet

Tenk deg en pasient med:

• smerter ved daglige gåturer;
• dårlig kapasitet til bilaterale tåhev i bøy overkropp (kalvheving);
• markert tretthet;
• en kraftig symptomrespons dagen etter.

For denne personen kan en bilateral hævløfting også gi en meningsfull stimulering av senen.

Studien viste at selv om bilaterale øvelser i snitt ga lav belastning, nådde noen av deltakerne det foreslåtte målområdet under øvelsene. Avskriv ikke bilateralt arbeid som «for lett» bare fordi det ser ut til å komme tidlig i et protokollopplegg. Start heller med en øvelse pasienten kan tolerere, for eksempel:

• støttede bilaterale legghev;
• sittende plantarfleksjon;
• redusert bevegelsesutslag;
• langsommere tempo;
• lavere volum.

Framgang når pasienten viser økt kapasitet og bedring – ikke bare fordi en tidsplan sier at ensidig trening skal starte.

Pasient B: sterk pasient som er underbelastet

Tenk deg en idrettspasient som:

• utfører bilaterale og unilaterale tåhev i leggerne enkelt;
• viser lite tretthet;
• rapporterer lav innsats;
• har minimal respons på programmet;
• holder seg under nivået som idretten krever.

For denne pasienten kan standard tåhev kanskje ikke gi nok kraft til at senen blir utfordret på en meningsfull måte. Sjekk om øvelsen faktisk er skikkelig krevende:

• Bruker du nok ekstern belastning?
• Blir full høyde i tåhev opprettholdt?
• Faller prestasjonen gjennom hele settet?
• Er den siste repetisjonen i nærheten av utmattelse?
• Flytter pasienten vekten over på det andre beinet?
• Blir både ankel plantar fleksjon med strak kne og med bøyd kne trent?

Fremgang gjennom:

• økt ekstern motstand;
• ensidig belastning;
• større bevegelsesutslag;
• fleksjonsbøyet kne-belastning;
• raskere lasting;
• hopping;
• sportspesifikke oppgaver som involverer energilagring.

Fullført øvelsen beviser ikke at senen fikk et tilstrekkelig stimuli.

Pasient C: uventet kraftig respons på en «rimelig» øvelse

Tenk deg en pasient som tåler unilateral tåhev med strake knær, men som får en forverring etter:

• heel drops med bøyd kne;
• hopping;
• en liten økning i hastighet eller volum.

Studien anslo at ensidige hælløft med bøyd kne generelt ga større belastning enn ensidige hælløft med strake knær, mens hopp ga den høyeste belastningen. Men den viste også store individuelle forskjeller. Så du må ikke tolke økningen automatisk som frykt, dårlig etterlevelse eller manglende effekt av behandlingen. Øvelsen kan representere et større indre mekanisk steg for denne pasienten enn man skulle tro.

Endre:

• posisjon for kneet;
• ekstern belastning;
• område;
• bevegelseshastighet;
• antall repetisjoner;
• antall serier;
• ukentlig frekvens.

For eksempel kan du bytte ut en krevende unilateral hæl-drop med kneet bøyd med en lettere sittende legghev, og bygge kapasitet før du går tilbake til den opprinnelige øvelsen. En liten justering av en øvelse kan gi en stor endring i belastningen på senen.

Snakk nerdete til meg

En svært viktig presisering er at denne studien ikke vurderte hvordan deltakerne utviklet seg over tid. De ble i stedet vurdert på ett bestemt tidspunkt – før de i det hele tatt startet rehabilitering for akillestendinopati. Vi kan derfor ikke anta at bruk av denne informasjonen vil gi bedre rehabiliteringsresultater. 

En viktig begrensning ved denne studien er at den brukte et foreslått optimalt strain-intervall, basert på friske individer samt dyre- og in-vitro-studier. Men en patologisk sene kan kreve et annet belastningsintervall. Dosen kan også variere ut fra senens irritabilitet og kapasitet, hvor lenge plagene har vart, belastningshistorikken og rehabiliteringsfasen. 

Another important aspect of the current study that warrants careful consideration is that the study assessed the strain once, during some repetitions, but it did not assess the exercises throughout a specified amount of time. So, for example, walking fell within the proposed target range, but the study didn’t assess the speed of walking, the step count (cadence), the duration, the inclination, et cetera. So the adaptation of the Achilles tendon is not only dependent on the strain magnitude, but is also time- and rate-dependent. 

Studien fokuserte på strekkbelastninger og -strekk, men det er alltid også en andel trykkbelastning på senen. Videre ble friksjonskontakten mellom undertendonsene sett bort fra, noe som forenklet analysene, men dette kan være en begrensning. 

Ta med hjem meldinger

Denne artikkelen gir ikke et nytt rehabiliteringsopplegg for akillessenen. Den gir en mer presis måte å tenke på treningsdose. Den gjennomsnittlige treningshierarkiet var i stor grad forutsigbart: bilateralt leggarbeid ga lavest estimert senebelastning, ensidig belastning ga mer, ensidig belastning med bøyd kne ga enda mer, og hopping ga høyest belastning. Det viktigste funnet var at individuelle pasienter ikke alltid fulgte det gjennomsnittlige mønsteret.

Sama övning kan motsvara en relativt låg, måttlig eller hög belastning i senan inuti vävnaden, beroende på patientens:

• produksjon av muskelkraft;
• senegeometri;
• tverrsnittsareal;
• materialegenskaper.

Den praktiske endringen er derfor ikke å forlate eksisterende rehabiliteringsprinsipper, men å bli mindre sikre på at et treningsnavn/etikett sier noe om belastningen. En bilateral øvelse kan være for lett for noen, men akkurat passe for andre. Som fysioterapeuter bør vi ha som mål å foreskrive pasienttilpassede øvelser for rehabilitering ved akillestendinopati – ikke bare generelle, protokollstyrte øvelser. Ved å justere de eksterne belastningene, som vi allerede gjør, og ved å være bevisst på pasientspesifikke interne belastninger, bør vi kunne individualisere treningsresepten vår for personen vi står overfor – i stedet for bare å følge en generisk progresjon.

Den store begrensningen er at studien antar at omtrent 5–7 % strekk er terapeutisk optimalt, selv om dette ikke er dokumentert hos personer med akillestendinopati. Studien viser hvilke øvelser som ble predikert til å nå det området. Den viser imidlertid ikke at det å nå dette området forbedrer utfall.

Referanse

Funaro, A., Shim, V., Mylle, I., & Vanwanseele, B. (2025). Fagspesifikk biomekanikk påvirker senebelastninger hos pasienter med akillessenebetennelse. Scientific Reports, 15(1).