Introduksjon

"Skal denne øvelsen være så smertefull?" er noe du ville ha hørt når du foreskriver det til pasienter med rotator cuff-relaterte skuldersmerter (RCRSP). Noen smerter med trening er greit, men for det meste er vi motvillige til å gjøre det veldig vanskelig å bære. Det motsatte er sant i denne studien hvor hensikten var å undersøke de potensielle fordelene med smertefull trening for kronisk RCRSP. Fordelene med motstandstrening for denne tilstanden har blitt studert omfattende og derfor brukes den i rehabilitering av RCRSP for å øke belastningskapasiteten og toleransen i skulderen. Motstandstrening induserer også endogen hypoalgesi og aktiverer top-down smertehemmende mekanismer. I den systematiske oversikten og metaanalysen av Smith i 2017 indikerte moderate bevis at smertefull trening potensielt kan ha en fordel fremfor smertefrie øvelser på kort sikt. Det antas at jo mer smerten øker i en treningskamp, ​​jo mer smertehemming kan forekomme.

Metoder

Denne studien var en mulighetsstudie med fire hovedmål. Den første var å se på etterlevelse og uønskede effekter. Den andre var å studere tiden det tok å samle inn dataene. Som et tredje mål søkte studien tilbakemeldinger fra deltakerne og fysioterapeuter. Det fjerde målet var å undersøke effekten av smertefull trening for kronisk RCRSP-lindring.

Kvalifiserte deltakere var mellom 18 og 65 år. De hadde skuldersmerter i anterolateral skulderregion i minst 3 måneder. I hvile var deres maksimale smertenivå 2/10 på den verbale NRS. Minst 3 positive tester av følgende var nødvendig:

• Smerter under Neer-testen
• Smerter under Hawkins-Kennedy-testen
• Smerter med Jobe-test
• Smertefull bue mellom 60° og 120°
• Smerte eller svakhet under ekstern rotasjonsmotstandstest

Hver fysioterapitime varte i omtrent 30 minutter, inkludert 15-20 minutter med treningsbehandling (trening gjennom smerte) og 10-15 minutter med manuell terapi (konsentrert om å strekke det bakre myke vevet i skulderen).

Totalt ni veiledede treningsøkter ble holdt over en 12-ukers periode. Hver uke de første fem ukene ble det holdt en overvåket treningsøkt og to ikke-veiledede hjemmetreningsøkter ble gjennomført. De resterende øktene ble fordelt over de påfølgende 7 ukene, hvor 3 ikke-veiledede økter ble planlagt i de uveilede ukene.

Behandlende fysioterapeut kunne velge 4 øvelser å foreskrive for hver enkelt deltaker og disse ble valgt fra en liste over mulige øvelser. De inkluderte følgende:

• Press opp på en stol, armene i ekstensjon og ekstern rotasjon, knærne bøyes i 90°, full bilateral fotstøtte
• Press opp på en stol, bilateral tuppstøtte
• Press opp på en stol, ensidig fotstøtte (f.eks. 1 ben forlenget)
• Press opp på en stol, unilateral tip-toe støtte
• Press opp på et bord, bilateral tipp-tå støtte
• Press opp på et bord, unilateral tip-toe støtte
• Press opp på et bord, ingen fotstøtte
• Press opp på kjøkkenbenken, bilateral tuppstøtte
• Press opp på kjøkkenbenken, ensidig tuppstøtte
• Press opp på kjøkkenbenken, ingen fotstøtte

Skyv ut

• Skyv ut på veggen med begge armer
• Skyv ut på veggen med den berørte armen (ikke vist på bildet)
• Skyv ut på veggen med den berørte armen, med det kontralaterale benet forlenget
• Skyv ut på kjøkkenbenken med begge armer
• Skyv ut på kjøkkenbenken med den berørte armen
• Skyv ut på kjøkkenbenken med den berørte armen, med det kontralaterale benet utstrakt
• Skyv ut på bordet/pulten med begge armer
• Skyv ut på bordet/pulten med den berørte armen
• Skyv ut på bordet/pulten med den berørte armen, med det kontralaterale benet forlenget
• Skyv ut på lavere høyde/trapper
• Skyv ut på gulvet

Utvendig rotasjon mot vegg

• Utvendig rotasjon på sideplank, stående mot veggen (avstand 1 fot)
• Samme øvelse som 2, støtte på en fot
• Øk fotavstanden til veggen (2 fot)
• Samme øvelse som 3, støtte på en fot
• Utvendig roterende sideplank på kjøkkenbenk/ bakside av sofa
• Samme øvelse som 5, støtte på en fot
• Utvendig rotasjon sideplank på bord/pult
• Samme øvelse som 7, støtte på en fot
• Utvendig roterende sideplank i horisontal posisjon (gulv, seng...)
• Samme øvelse som 9, støtte på en fot

Overhead velting

• Glid på veggen med begge armer, liten* avstand fra veggen (ikke vist på bildet)
• Glid på veggen med begge armer, liten avstand fra veggen, ett ben forlenget (ikke vist på bildet)
• Glid på veggen med begge armer, større* avstand fra veggen
• Glid på veggen med begge armer, større avstand fra veggen, ett ben forlenget
• Glid på veggen med den berørte armen, lite avstand fra veggen
• Glid på veggen med den berørte armen, lite avstand fra veggen, ett ben forlenget
• Glid på veggen med den berørte armen, større avstand fra veggen
• Gli på veggen med den berørte armen, større avstand fra veggen, ett ben forlenget
• Skyv på kjøkkenbenken med begge armer
• Gli på kjøkkenbenken med den berørte armen
• Glid på bordet/pulten med begge armer
• Gli på bordet/pulten med den berørte armen
• Glid på gulvet fra knestøtte med begge armer
• Gli på gulvet fra knestøtte med den berørte armen

Samme fremdrift kan gjøres ved å bruke en skumrull på veggen (eller et putetrekk hjemme)

*Liten avstand tilsvarte 1 fot, større avstand tilsvarte 2 fot

Tren med gradert strikk

• Ekstern rotasjon ved 0° abduksjon
• Utvendig rotasjon med gradert strikk (10 kg), albue bøyd
• Utvendig rotasjon med gradert strikk (15 kg), albue bøyd
• Utvendig rotasjon med gradert strikk (20 kg), albue bøyd
• Utvendig rotasjon med gradert strikk (25 kg), albue bøyd

Ekstern rotasjon ved 90° abduksjon

• Utvendig rotasjon i overliggende stilling med gradert strikk (10 kg), albue bøyd
• Utvendig rotasjon i overliggende stilling med gradert strikk (15 kg), albue bøyd
• Utvendig rotasjon i overliggende stilling med gradert strikk (20 kg), albue bøyd
• Utvendig rotasjon i overliggende stilling med gradert strikk (25 kg), albue bøyd

Horisontal adduksjon

• Horisontal adduksjon med gradert strikk (10 kg), albue bøyd
• Horisontal adduksjon med gradert strikk (15 kg), albue bøyd
• Horisontal adduksjon med gradert strikk (20 kg), albue bøyd
• Horisontal adduksjon med gradert strikk (25 kg), albue bøyd

Under øvelsene var det nødvendig med et smertenivå mellom 4 og 7 på en verbal NRS. Av de fire øvelsene måtte en utføres i smertefremkallende retning, mens de tre andre øvelsene ble utført i en ikke-smertefull retning, men det ble sørget for at de var smertefulle ved å tilføre motstand.

Smertene under trening ble senket i løpet av de tre siste ukene av programmet. Dette ble gjort for å "la pasienten trene i et mindre smertefullt område etter at nevromuskulære tilpasninger skjedde i forrige fase".

Resultater

Tolv deltakere ble inkludert i studien og de var i gjennomsnitt 50 år. De hadde symptomer i ca. 6,5 måneder, og i de fleste tilfellene var den dominerende armen påvirket.

Med tanke på det første målet, fulgte 88 % av deltakerne minst 7 av 9 veilede treningsøkter, mens dette tallet falt til 50 % av deltakerne som fullførte minst 22 av 27 ikke-veiledede hjemmetreningsøkter.

Fysioterapeutene indikerte at det var vanskelig å gi 4 smertefulle øvelser gjennom hele studieløpet. Noen deltakere kom seg veldig raskt, mens andre ble demotiverte av at smertene ble uutholdelige. Med tanke på etterlevelsen av hjemmeøvelsene, ble rådet om å utføre øvelsene med en hviledag i mellom ofte ignorert eller idrettsdeltakelsen ble økt, noe som påvirket smertenivåene.

De pasientrapporterte utfallsmålene til de tilhengende deltakerne viste at 3 av 8 oppnådde en signifikant reduksjon i SPADI, med forskjellen som oversteg MCID på 20 poeng. En av dem hadde en betydelig endring under MCID.

Spørsmål og tanker

En kombinasjon av 3 av 5 skulderprøver måtte være positive. Var det for å bekrefte tilstedeværelsen av RCRSP eller skulle det inkludere en strukturert og standard skulderundersøkelse?

Hvordan informerte de P om hvorfor det var å trene i smerte for RCRSP? Fikk de en forklaring på at det å trene gjennom smerte faktisk kan hjelpe dem med å forbedre seg? Fordi du må motivere noen virkelig gode for å få dem til å gå gjennom smerte, men da kan dette gi en positiv forventning som kan forvirre effektene. Så veldig interessant å se videre forskning på dette emnet.

Tapet for oppfølging var stort, og dette kan stille spørsmål ved gjennomførbarheten av programmet. Var det for intenst? Bør mer tilsyn inkluderes?

Snakk nerdete til meg

Dette var en mulighetsstudie, så det var ingen randomisering, og ingen blinding skjedde. Men hva kan det lære oss og hva er de første resultatene? Begrunnelsen for studien støttes av den systematiske oversikten til Smith et al., 2017 , som fant at smertefulle øvelser gir en liten, men betydelig fordel fremfor smertefrie aktiviteter. Men de indikerte også at det ikke er noen klar fordel med en behandling fremfor en annen på mellomlang og lang sikt. De konkluderte dermed med at vellykkede resultater ikke nødvendigvis krever tilstedeværelse av smerte under terapeutisk trening for kroniske muskel- og skjelettsmerter.

Øvelsene ble valgt pragmatisk, fra en liste med 8 mulige øvelser. Det ble ikke nevnt hvordan øvelsene ble valgt. Likevel er det bedre å unngå en behandling som passer for alle enn å gjøre det, da dette gjenskaper virkelig praksis nærmere.

Tilslutningen til studien ble målt hos kun 8 deltakere mens 12 ble inkludert. Derfor vil etterlevelsen sannsynligvis være mye mindre enn de rapporterte 88 og 50 %. Det ser ut til at det er vanskelig å motivere deltakerne til å fortsette øvelsene til smerte.

Ikke alle deltakere nådde det forhåndsbestemte smerteområdet for NRS mellom 4 og 7/10. Tatt i betraktning gjennomsnittet av smerte i fire øvelser for hver overvåket økt de første 9 ukene, trente fire pasienter (57 %) mellom 4 og 7 på verbal NRS, mens tre (43 %) ikke nådde dette området. Dette er bekymringsfullt for gyldigheten av studieprosedyrene fordi intensjonen med det som ble studert (smertefull trening for kronisk RCRSP) ikke ble oppnådd. Som sådan kan det være at det er undergrupper av deltakere som er i stand til å bære smerten, mens andre kan være motvillige til å fortsette.

Effekten av å trene mot smerte studeres, men den suppleres med manuell terapi. Dette er mer enn et supplement da det tok halvparten av behandlingstiden. Det ville være bedre å referere til "effekten av å trene mot smerte kombinert med manuell terapi". Manuell terapi var fokusert på strekking av det bakre myke vevet i skulderen, men det ble ikke gitt ytterligere detaljer.

Ta hjem meldinger

Dette var et første skritt for å bestemme muligheten for å trene mot smerte for kronisk RCRSP. Studien fant at det var vanskelig å gjennomføre, og pasientene kom seg enten raskt eller ble boende etter å trene på grunn av smerte som ble uutholdelig. Det kan være mulig at den manuelle behandlingen som ble gitt forvirret resultatene. Etterlevelsen var ikke god for de uovervåkede øktene, og etterlevelsen av de veiledede øktene ble kun undersøkt hos 8 av de 12 inkluderte deltakerne. Forsøket hadde kun én gruppe og prosedyrene var ikke randomisert, det ser ut til at dette er den eneste måten å konkludere med mulig effektivitet av å trene inn i smerte for kronisk RCRSP.

Referanse

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Exercise into pain in chronic rotator cuff related shoulder pain: a prospective single-group feasibility study. BMJ åpen. 2023 6. oktober;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.