Research Manual Therapy & Modalities 17. januar 2022
effekten av orofacial behandling på tinnitus som en del av et tverrfaglig program
Introduksjon
Vi har alle opplevd tinnitus på et tidspunkt, sannsynligvis etter å ha hørt høye lyder eller når vi kommer hjem fra en høy hendelse. Tinnitus kan ha mange årsaker, selv om og kan påvirkes av endret somatosensorisk input fra cervikal ryggrad og temporomandibulært område. Tilstedeværelsen av forbindelsesfibre mellom kjeven og halsen med den dorsale cochlea-kjernen forklarer forholdet. Endret somatosensorisk input fra kjeven omfatter dysfunksjon av kjeveleddet og musklene og orale parafunksjonelle vaner som bruksisme. I følge prevalensstudier forekommer tinnitus hos 30-64 % av pasientene med temporomandibulære lidelser. Tidligere studier viste positive effekter av orofacial fysioterapibehandling på tinnitusplager, men var ofte preget av høy risiko for skjevhet. Derfor gjennomførte denne studien en randomisert kontrollert studie og hadde som mål å minimere risikoen for skjevhet.
Metoder
En randomisert kontrollert studie med et forsinket behandlingsdesign ble utført. Pasienter med moderat til alvorlig kronisk subjektiv tinnitus, karakterisert ved en Tinnitus Functional Index-score (TFI) mellom 25 og 90 som var stabil i minst 3 måneder, ble rekruttert fra en tertiær tinnitusklinikk. I tillegg måtte pasienter også ha en temporomandibulær lidelse eller vise orale parafunksjonelle vaner.
Alle pasienter fikk råd og informasjon angående tinnitus før annen behandling. Orofacial fysioterapibehandling besto av massasje av tyggemusklene; strekkøvelser; avspenningsterapi, rådgivning angående reversering av munnvaner, bruksisme, søvnhygiene, livsstilsråd og biofeedback. Hvis pasientene slipte tenner, ble det gitt en okklusal skinne. Mobiliseringer og øvelser av cervikal ryggraden ble lagt til dersom pasienter hadde samtidige problemer med cervical ryggraden.
Pasientene ble tilfeldig fordelt til gruppen tidlig eller forsinket orofacial behandling. Pasienter i den tidlige gruppen startet med fysioterapi fra uke 0-9, mens den forsinkede gruppen startet med en vent-og-se-tilnærming i samme periode og startet orofacial fysioterapibehandling fra uke 9-18. Den tidsrammen var oppfølgingsperioden til den tidlige fysioterapigruppen. Uke 18-27 fungerte som oppfølging for den forsinkede fysioterapigruppen. Maksimalt 18 økter var tillatt i løpet av den 9-ukers tidsrammen.
Det primære utfallsmålet var endringen i Tinnitus Questionnaire (TQ). Dette er et validert spørreskjema med 52 spørsmål som besvares på en 3-punkts skala, som strekker seg fra «sant» (skåre 0), «delvis sant» (score 1), til «ikke sant» (score 2). Den totale poengsummen varierer mellom 0 og 84, med høyere poengsum som indikerer høyere tinnitus-plagsomhet. Den totale poengsummen kan brukes til å klassifisere individer i 4 kategorier av tinnitusrelatert nød: Grad 1 (svak) 0 til 30 poeng, grad 2 (middelmådig) mellom 31 og 46 poeng, grad 3 (alvorlig) mellom 47 og 59 poeng, og grad 4 (ekstremt alvorlig) mellom 60 og 84 poeng.
Resultater
Totalt 80 pasienter ble inkludert og ble like randomisert til behandlingsgruppen for tidlig eller forsinket orofacial fysioterapi. Ved baseline var begge gruppene sammenlignbare i kliniske og demografiske egenskaper. I løpet av de første 9 ukene ble det observert en nedgang på -4,1 poeng i TQ i den tidlige gruppen, mens den forsinkede gruppen hadde en nedgang på -0,2 poeng. Denne forskjellen mellom grupper var ikke statistisk signifikant, og heller ikke klinisk meningsfull. Når den forsinkede gruppen fikk orofacial fysioterapibehandling i uke 9-18, ble det målt en tilsvarende ikke-relevant nedgang på 6 poeng. Etter oppfølgingen ble det observert en nedgang på -2 poeng i den tidlige gruppen og -1,2 poeng i den forsinkede gruppen.
Så det ser ut til at ingen signifikante eller klinisk relevante gruppeforskjeller ble observert mellom de tidlige og forsinkede gruppene på det primære utfallsmålet. Interngruppeanalysen viste signifikante reduksjoner mellom baseline og etter å ha mottatt orofacial behandling og etter oppfølging i begge grupper. Her var forskjellene signifikante, men ikke klinisk relevante fordi reduksjonen forble mindre enn den minimalt klinisk relevante endringen på 8,72 poeng. Totalt oppnådde 34 % av pasientene en klinisk relevant forbedring i TQ etter behandling og 46 % etter oppfølging.
Spørsmål og tanker
Denne studien viste signifikante reduksjoner i tinnitus-plagsomhet etter orofacial fysioterapibehandling (som man kan se fra interngruppeanalysen), men denne reduksjonen i det primære utfallsmålet nådde ikke den klinisk meningsfulle terskelen.
Mellomgruppeanalysen er mindre relevant da det ble gitt samme behandling i begge gruppene. Å bruke vente-og-se-perioden i den forsinkede gruppen var en måte å minimere risikoen for skjevhet ved å opprette en kontrollgruppe da det ble ansett som upassende å ikke tilby behandling til disse individene i denne tertiære kliniske settingen. En annen fordel med denne tilnærmingen er at den lar oss få en ide om effekten av den naturlige utviklingen av tilstanden. Ettersom de rekrutterte pasientene ble henvist til en tertiærklinikk og hadde stabile tinnitusplager i minst 3 måneder, kunne det vært antatt at det ikke ville blitt sett mange fordeler etter vente-og-se-perioden i den forsinkede gruppen. Det er derfor interessant å se at disse pasientene faktisk ikke oppnådde forbedringer i løpet av 9 ukers ventetid på behandling.
Begge gruppene viste signifikant reduksjon i tinnitus-plagsomhet etter å ha fått orofacial behandling og den effekten fortsatte også etter oppfølgingen. Den totale nedgangen nådde imidlertid ikke den klinisk meningsfulle terskelen på 8,72 poeng, men dette kan delvis forklares av det faktum at ved baseline var den gjennomsnittlige tinnitus-plagen middelmådig (37 i den tidlige gruppen og 34 i den forsinkede gruppen) og av det faktum at spørreskjemaet besto av spørsmål vurdert på en trepunktsskala, noe som kan bety at denne skalaen er mindre følsom for mindre endringer i tinnitusplagen. Det sekundære utfallet Tinnitus Functional Index (TFI), der spørsmål angående tinnitusalvorlighetsgrad er vurdert på en 11-punkts Likert-skala, viste signifikante og klinisk relevante forbedringer i begge grupper. Selv om denne studien ikke var drevet til å oppdage forskjeller i TFI, kan betydningen av den klinisk meningsfulle reduksjonen i TFI og korrelasjonen mellom TFI og TQ indikere en mulig klinisk fordel.
Hvis et primærresultat mislykkes, er det noen spørsmål man kan stille når man prøver å evaluere den kliniske relevansen av studiens funn.
Det er noen indikasjoner på potensiell fordel ettersom reduksjoner på TQ var betydelige og nærmet seg terskelen for den klinisk betydningsfulle forskjellen. TQ som primært resultat virker passende, men kan ha vært ikke sensitiv nok til å oppdage endringer, sammenlignet med TFI. Likevel er begge spørreskjemaene godt korrelert, og en meningsfull reduksjon i sistnevnte ble observert. Med tanke på populasjonen bør det bemerkes at dette var pasienter med stabile tinnitusplager henvist til tertiærbehandling og at 9 uker med administrasjon av orofacial fysioterapibehandling kan ha vært litt for kort.
Så for å svare på noen av disse spørsmålene, ja, det er en indikasjon på potensiell fordel, og sekundære utfall avslører positive funn i en passende populasjon der doseringen av terapien kan ha vært litt for lav
Noe mindre klar er effekten av orofacial fysioterapi alene, da denne studien også foreskrev okklusale skinner for de som slipte tenner og administrerte cervikal ryggradsbehandling for de med samtidige ryggradsplager. Derfor, siden orofacial terapi ikke ble undersøkt veldig strengt, kan vi ikke utelukke at de observerte effektene virkelig kan tilskrives orofacial fysioterapibehandling alene.
Snakk nerdete til meg
De gode sidene ved denne studien inkluderte at den ble registrert og brukt en prøvestørrelsesberegning før studieprosedyrene ble igangsatt. Den minimale klinisk relevante forskjellen på 8,72 poeng ble vurdert i prøvestørrelsesberegningen. Manglende data ble analysert med en intensjon-å-behandle-tilnærming. At randomisering ble holdt skjult og at behandlende terapeut var uvitende om gruppene pasienter tilhørte var etter kunstens regler.
Ta hjem meldinger
Orofacial fysioterapibehandling har potensielle fordeler ved å redusere tinnitusplager hos pasienter henvist til tertiærbehandling. Effektene er muligens påvirket av behandling av cervikal ryggrad og okklusale skinner. Selv om det ikke ble oppnådd noen klinisk meningsfull reduksjon, kan prøveresultatene være viktige med tanke på den kroniske befolkningen, som kan være mer terapiresistent. Det primære resultatet som ble valgt kan heller ikke ha vært det mest sensitive for å registrere mindre endringer. Ytterligere forskning bør undersøke om klinisk meningsfulle reduksjoner kan oppnås hos disse kroniske pasientene når behandlingen gis i litt lengre tid enn 9 uker eller når et mer sensitivt spørreskjema brukes.
Referanser
LÆR Å BEHANDLE DEN VANLIGSTE ÅRSAKEN TIL VERTIGO I DENNE GRATIS MINIVIDEO-SERIEN
Ledende vestibulær rehabiliteringsekspert Firat Kesgin tar deg med på et 3-dagers videokurs om hvordan du gjenkjenner, vurderer og behandler bakre kanal Benign-Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
