Introduksjon

Kronisk hodepine på grunn av migrene, spenningshodepine og cervikogen hodepine er blant de vanligste årsakene til hodepine i fysioterapipraksis. Mange studier har fokusert på aktive og passive behandlinger, men bevisene for disse behandlingene er fortsatt lave. Hvis det er bevis tilgjengelig, inkluderer det stort sett en multimodal intervensjonsarm, som vi ikke vet hvilken intervensjon som nå bidrar til effektene som er funnet. Derfor var målet med denne RCT å undersøke effekten av en enkeltkomponent treningstilnærming sammenlignet med en kontrollintervensjon på smerteintensitet hos personer med kronisk hodepine.

Metoder

I en periode på 6 måneder ble det utført en randomisert kontrollert studie på to steder i Finland. RCT inkluderte kvinner i yrkesaktiv alder (18-60 år) som rapporterte å ha hodepine i minst 8 dager i løpet av de siste 4 ukene med en smerteintensitet på minst 4/10 på Visual Analogue Scale (VAS). En minimumsscore på 56 poeng på Hodepine Impact Test, som betyr betydelig innvirkning på dagliglivets aktiviteter, var også nødvendig for å inkluderes i RCT.

Intervensjonsgruppen fullførte et 6-måneders progressivt nakke-skulder treningsprogram, bestående av seks moduler. I de tre første modulene ble det utført lavbelastningsøvelser mens de resterende modulene krevde spesifikke styrkeøvelser for nakke og overkropp, supplert med tøyningsøvelser. Den første og andre modulen ble individuelt veiledet og de resterende fire ble holdt i små grupper. Et ekstra hjemmetreningsprogram ble veiledet av et instruksjonshefte og videoer. Her ble deltakerne rådet til å gjennomføre hjemmetreningsprogrammet minst 6 ganger per uke i de første 4 modulene (de første 3 månedene) og 4 ganger per uke de siste 3 månedene.

Kontrollintervensjonen bestod av 45 minutter individuelt veilede økter med 20 minutter med såkalt placebo transkutan elektrisk nervestimulering (TENS). Disse øktene ble holdt en gang i måneden i 6 måneder. Fra den tredje økten utførte deltakerne i kontrollgruppen også de samme 3 tøyningsøvelsene.

Smerteintensitet målt på VAS fra 0-10 var det primære resultatet av interesse.

Resultater

Det primære resultatet, hodepineintensiteten, var lik ved baseline, med et gjennomsnitt på 4,7/10 i intervensjonsgruppen og 4,8/10 i kontrollgruppen. I løpet av den 6-måneders intervensjonen reduserte hodepineintensiteten med -0,6 (standardavvik 1,3) i intervensjonsgruppen som utførte nakke-skulder treningsprogrammet og med -0,4 (SD: 1.3) i kontrollgruppen. Det var ingen forskjell i smerteintensitet mellom gruppene.

Gjennomsnittlig hodepinefrekvens ved baseline var 4,5 (95 % KI 3,9-5,1) og 4,4 (95 % KI 3,6-5,1) i henholdsvis intervensjons- og kontrollgruppen. I den første gruppen gikk dette ned med henholdsvis -2,2  (SD 2,3) dager og i den sistnevnte med -1,2 (SD 2,9) dager. Dette førte til en signifikant forskjell mellom gruppene med en moderat effektstørrelse på 0,53, og favoriserte nakke-skulder treningsintervensjonen.

Gjennomsnittlig ukentlige varighet av hodepineepisoder var 30,8 (95 % KI 24,7-36,9) timer per uke i intervensjonsgruppen og 30,5 (95 % KI 23,9-37,1) timer per uke i kontrollgruppen ved baseline. Dette gikk ned i begge gruppene, med 11,3 (SD 23,5) timer per uke i intervensjonsgruppen som utførte nakke-skulderøvelser og 5,6 (SD 26,0) timer per uke i kontrollarmen. Dette førte til en ikke-signifikant forskjell mellom gruppene.

Spørsmål og tanker

Andre utfall avslørte en økning i nakkebøyers utholdenhetstid på 22 sekunder mer i intervensjonsgruppen. Dette gjenspeiles også i prosentandelen av personer som oppnådde maksimalt 180 sekunder på utholdenhetstesten for nakkebøyer. Ved baseline var dette 72 % av deltakerne i intervensjonsgruppen og 79 % av de i kontrollgruppen. Dette økte til 93 % av kvinnene i intervensjonsgruppen og sank til 71 % i kontrollgruppen. Forbedringen i cervikal rotasjon ble markant forbedret med 8° mer i intervensjonsgruppen.

Neck Disability Index og Hodepine Impact Test viste kun mindre endringer.

Smerteintensitet var det primære resultatet av interesse. Dessverre, under kroniske smertetilstander, kan dette ikke fullt ut reflektere kompleksiteten til den kroniske smerten som oppleves. Etter min mening kan et funksjonelt utfall som primært resultatmål ha hatt større verdi. Det er faktisk det yrket vårt gjør. Vi kurerer ikke patologier eller smerte. Med fysioterapi er hensikten å få noen bedre i bevegelse, og dermed stimulere kroppens naturlige helbredelsesevne. Selv om studien ikke var drevet til å oppdage forskjeller i andre utfall, i stedet for å bruke smerte som et resultat, kunne hodepinefrekvensen og varigheten vært av mer verdi. For å merke seg, var det ingen rapport om hvorvidt pasienter brukte smertestillende medisiner eller ikke. Det ble imidlertid brukt som en kovariat i analysen.

Det jeg savnet i denne studien var en responsanalyse for å informere om det ville eksistere undergrupper av mennesker som reagerer bedre på behandling. Spesielt siden den inkluderte kroniske hodepinepopulasjonen i denne studien hadde forskjellig hodepineopprinnelse (migrene, spenningshodepine, cervikogen hodepine, cervikal spondylose)

Snakk nerdete til meg

Noen aspekter ved studiens metodikk kan diskuteres. For eksempel ble pasientene informert om randomiseringen i enten nakke-skulder treningsgruppen eller TENS gruppen. Imidlertid vil pasientblinding være vanskelig som i mange fysioterapistudier, men folk har kanskje allerede en ide om det foretrukne behandlingsalternativet. Den behandlende fysioterapeuten var klar over pasientens tildeling, noe som er logisk. Likevel var det han som målte den isometriske styrken til nakkebøye- og ekstensormusklene. Dette kan utilsiktet skape en viss skjevhet mot intervensjonen som testes. Heldigvis var ikke den isometriske styrken det primære utfallsmålet fordi det potensielt kunne ha påvirket resultatene. Jeg antar at andre utfall ble fanget opp gjennom spørreskjemaene, og der var statistikeren uvitende om gruppetildeling, så i det primære utfallsmålet ville dette ikke være et problem.

Et annet poeng å huske på er forskjellen i behandlinger mellom gruppene. Der hvor skulder-nakke treningsgruppen fulgte totalt 8 veilede økter, fulgte TENS gruppen kun totalt 6 økter.

Viktig å merke seg for anvendeligheten av disse resultatene for din pasientpopulasjon er at deltakerne med alvorlige degenerative forandringer ble ekskludert fra å delta i studien. Samme for personer som deltar i vanlig fysisk aktivitet tre eller flere ganger i uken. Dette vil bety at disse resultatene ikke vil være anvendelige for mer aktive deltakere du muligens ser i klinisk praksis og for de med alvorlig degenerasjon (selv om definisjonen av alvorlig ikke var spesifisert). Uansett, jeg applauderer forfatterne for å ha valgt et mer stillesittende sett med deltakere å inkludere. Ofte når du ser inklusjonskriterier for treningsforsøk, har de en tendens til å inkludere mer aktive deltakere, som muligens kan reagere bedre ettersom de kjenner fordelene med trening.

Ta hjem meldinger

Denne studien med skulder- og nakkeøvelser for en populasjon med kronisk hodepine fant ikke en signifikant reduksjon i hodepineintensitet over 6 måneder sammenlignet med TENS. Hyppigheten av hodepineepisodene avtok imidlertid mer i treningsgruppen i løpet av den 6-måneders studien, med en moderat effektstørrelse.

Referanse

Rinne M, Garam S, Kukkonen-Harjula K, Tokola K, Häkkinen A, Ylinen J, Nikander R. Nakke-skulderregion trening for kronisk hodepine hos kvinner: En randomisert kontrollert prøveversjon. Clin Rehabil. 25. april 2023: 2692155231170687. doi: 10.1177/02692155231170687. Epub foran trykk. PMID: 37097883. 

Tilleggsreferanse

Mallick-Searle T, Sharma K, Toal P, Gutman A. Smerte og funksjon ved kronisk muskel- og skjelettsmerter - behandling av hele personen. J Multidiscip Healthc. 10. februar 2021; 14:335-347. doi: 10.2147/JMDH.S288401. PMID: 33603392; PMCID: PMC7882444.